Sayin Sigortalımız,
Öncelikle, Şirketimizi tercih ettiğiniz için teşekkür ederiz. Sağlık sigortası poliçeniz ile ilgili ayrıntılı bilgiler aşağıda bilgilerinize sunulmaktadır. Aşağıdaki bilgiler sizi oldukça aydınlatacaktır. Ancak bilgi almak istediğiniz her konuda sağlık sigortası kartınızın arkasındaki telefon numarasını arayarak bize ulaşabilirsiniz. Herhangi bir sağlık sorunu ile karşılaştığınızda öncelikli olarak Şirketimizi arayarak poliçenizin teminatlarından nasıl yararlanacağınız hakkında bilgi almanızı tavsiye ederiz.

Anlaşmalı sağlık kuruluşlarımız hakkında www.anadolusigorta.com.tr adresinden veya Şirketimizi arayarak bilgi alabileceğinizi hatırlatır, sağlıklı günler dileriz.

I. TEMİNATLARA AİT ÖZEL

SAĞLIK SİGORTASI POLİÇELERİNİN KAPSAMI
Anadolu Anonim Türk Sigorta Şirketi (Anadolu Sigorta) Sağlık Sigortası Genel Şartları ve Anadolu Sigorta Sağlık Sigortası Özel Şartları çerçevesinde sigortalının, sigorta başlangıç tarihinden sonra ortaya çıkan hastalıklarına ait muayene, tetkik ve tedavi giderlerini, poliçesinde belirtilen teminatların kapsamı ve limitleri dahilinde tazmin eder. Bu poliçe kapsamında ödeme
yapılabilmesi için, sigortalının muayene, tetkik ve tedavilerinin, poliçenin geçerli olduğu tarihler arasında gerçekleştirilmiş olması gerekmektedir. Sigorta teminatı, kapsama alınan kişilerin doğuştan gelen rahatsızlıkları ve sigorta başlangıç tarihinden önce tedavi görmüş oldukları ve/veya varlığından haberdar oldukları rahatsızlıklardan ileri gelebilecek muayene, tetkik ve tedavi giderlerini kapsamamaktadır.

Sigortalıya sağlanan sigorta teminatı, poliçede ve sigorta genel ve özel şartlarında teminata dahil olduğu belirtilmiş olan hususlarla sınırlıdır. Teminata dahil olduğu açıkça öngörülmüş bulunan hallerin dışındaki hiçbir hal, teminat dışında kalan haller arasında ayrıca sayılmış olmasa dahi, kesinlikle sigorta koruması altında değildir.

BİLİNMESİ GEREKEN ÖNEMLİ KONULAR
Anlaşmalı sağlık kuruluşlarında kadrolu olmayan doktorların yaptıkları işlemler
Tüm ürünlerde teminatların hepsi için geçerli olmak üzere, yurt içindeki anlaşmalı sağlık kuruluşlarında sigortalıları, o tedaviyi yapabilecek kadrolu doktor bulunmasına rağmen, kadrolu olmayan doktorlar tedavi ederse, bu doktorlara ve ekibine (asistan, anestezi uzmanı) ödenecek ücret, Anadolu Sigorta'nın sağlık kuruluşu ile imzaladığı sözleşme kapsamında, anlaşmalı kuruluşa kadrolu doktor ve ekibi için ödeyeceği ücret kadar olacaktır. Kadrolu olmayan doktorun talep ettiği ücret kadrolu doktora ödenecek ücretten fazla ise aşan kısım sigortalı tarafından doktoruna ödenecektir. Bu nedenle anlaşmalı kuruluşlarda kadrolu doktorlara tedavi olmayan sigortalıların ameliyat olmadan önce mutlaka Şirketimiz yetkilileri ile konuşarak, kadrolu doktor için, Şirketimizin ödeyeceği tutarı öğrenmeleri ve doktorlarının talep ettikleri ücret ile kadrolu doktor ücretini karşılaştırmaları gerekmektedir.

Ameliyatın yapıldığı anlaşmalı sağlık kuruluşunda o ameliyatı yapacak kadrolu doktor bulunmadığı takdirde, dışarıdan getirilen doktor ve ekibi için sigorta şirketi, o sağlık kuruluşuyla yaptığı anlaşmada belirtilen doktor ücretini ödeyecektir.

Anlaşmalı olmayan sağlık kuruluşlarında doktorların yaptıkları işlemler
Anlaşmalı olmayan sağlık kuruluşlarında ya da muayenehanelerde, doktor ve ekibinin (asistan, anestezi uzmanı) yaptığı tedaviye yönelik işlemler (küçük müdahale, ameliyat, radyoterapi, kemoterapi, diyaliz vb.) ile tanıya yönelik girişimsel tetkikler (kolonoskopi, gastroskopi, sistoskopi, biyopsi, USG eşliğinde biyopsi, anjiografi, MR eşliğinde anjiografi vb.) için ödenecek doktor ücreti Türk Tabipler Birliği Asgari Ücret Tarifesinde belirtilen tutar kadar olacaktır. Bu nedenle, şirketimizin anlaşmalı olmadığı sağlık kuruluşlarında yaptıracakları tedavilerden önce sigortalıların şirketimizi arayarak doktorlara ödenecek tutarlar hakkında bilgi almaları çok önemlidir. Çünkü, yukarıda sayılan ve anlaşmalı olmayan sağlık kuruluşlarında yaptırılan işlemler için doktorun talep ettiği tutar, Türk Tabipler Birliği Asgari Ücret tarifesinde belirtilen tutardan daha fazla olursa, aradaki fark sigortalı tarafından ödenecektir.

Yurtdışında yapılan tedaviler
Sadece poliçelerinde yurt dışı tedavi teminatları olan sigortalılar için geçerlidir.

Yurtdışında yapılan tedaviler için ödenecek tutarlar poliçelerdeki yurtdışı teminat tablolarında ayrıca belirtilmektedir. Özellikle belirtmek gerekir ki; yurtdışındaki ayakta ve yatarak tedavi giderleri poliçelerde belirtilen limitlere kadar ödenmektedir. Bu nedenle yurtdışında planlı olarak tedavi olacak sigortalılar, yurtdışına gitmeden önce olacakları tedavi hakkında Şirketimize bilgi vermeli ve bu tedavi için ödenecek tutar hakkında Şirket yetkililerimizden bilgi almalıdırlar.

Şirketimizin yurtdışında direkt ödeme anlaşması imzaladığı sağlık kuruluşları bulunmamaktadır. Ancak Şirketimiz, yurtdışında çok sayıda ülkede anlaşmalı sağlık kuruluşları bulunan bir asistans firma ile sigortalılarımızın bu anlaşmalardan yararlanabilmeleri amacıyla bir sözleşme imzalamıştır. Bu sözleşmeye göre sigortalıların, yurt dışında yatarak tedavi görecekleri sağlık kuruluşunun adını Anadolu Sigorta'ya önceden bildirmeleri ve tedavi görülecek sağlık kuruluşunun Şirketimizin anlaşmalı olduğu asistans firma ile anlaşması bulunması durumunda, söz konusu tedaviye ilişkin giderler sigortalının poliçe teminat limitleri dahilinde Şirketimiz tarafından doğrudan yurt dışındaki ilgili sağlık kuruluşuna ödenecektir.

Ancak, sigortalıların yatarak tedavi görecekleri sağlık kuruluşlarının asistans firma ile anlaşması bulunmuyorsa sigortalılar sağlık giderlerini sağlık kuruluşuna kendileri ödeyecek daha sonra fatura ve ilgili raporları Şirketimize iletecekler; ödeme, poliçe genel ve özel şartları çerçevesinde sigortalıların banka hesaplarına yapılacaktır.

Sigortalılar yurt dışındaki ayakta tedavi giderlerini önce kendileri ödeyecekler, sonra ödenmek üzere fatura ve ilgili evrakları Şirketimize göndereceklerdir.

Ameliyatların sınıflandırılması
Poliçede belirtilen teminat tablolarındaki ameliyatların sınıflandırılmasında Türk Tabipler Birliği Asgari Ücret Tarifesi esas alınmaktadır. Bu tarifede olmayıp Teminat Tablolarında belirtilen Ekstra Büyük Ameliyat sınıfına, tek başına birimi 2500 ve daha üstü olan ameliyatlar girmektedir.

Anlaşmalı kurum indiriminden faydalanılması
Sadece yatarak tedavi giderlerini kapsayan poliçe sahibi sigortalılarımız, anlaşmalı sağlık kuruluşlarımızda karşıladıkları ayakta tedavi giderlerini kendileri öderken Şirketimizin anlaştığı indirimli fiyatlar üzerinden ödeme yaparak avantaj elde ederler.

Ekonomik ürünlerin özellikleri
Ekonomik ürünlerden birini satın alan sigortalılar, daha az prim ödeyerek, sadece Şirketimizin daha uygun fiyatlar üzerinden anlaşma yaptığı sağlık kuruluşlarında tedavi olmayı ve yurtdışındaki sağlık giderlerinin karşılanmayacağını kabul etmişlerdir. Ekonomik ürünlere sahip olan sigortalıların aşağıda belirtilen acil durumlar dışında ekonomik ürünlerin geçmediği ve sigortacının anlaşmalı olmadığı sağlık kuruluşlarındaki (T.C. Sağlık Bakanlığı'na bağlı hastaneler ile Devlet Üniversite Hastaneleri hariç) sağlık giderleri karşılanmaz. Bu durumun iki teminat için istisnası bulunmaktadır. Birincisi, ekonomik ürünlere sahip sigortalıların acil olmayan durumlarda gittikleri anlaşmalı olmayan sağlık kuruluşlarındaki doktor muayene giderleri Türk Tabipler Birliği Asgari Ücret Tarifesi'nde belirtilen doktor muayene bedeline kadar karşılanacaktır. Ikincisi ekonomik ürün sahibi sigortalıların anlaşmalı olmayan eczanelerdeki ayakta ilaç giderleri karşılanacaktır.

Eko Planda anlaşmalı olmayan sağlık kuruluşlarında sadece aşağıda belirtilen acil durumlarda yapılan işlemlere ait giderler poliçede belirtilen teminat limiti dahilinde ödenecektir.

Suda boğulma, trafik kazası, yüksekten düşme, uzuv kopması, elektrik çarpması, donma, soğuk çarpması, ısı çarpması, ciddi yanıklar, göz yaralanmaları, zehirlenmeler, anafilaktik tablolar, kemik kırıkları, miyokard enfarktüsü, hipertansif ensefalopati, akut serebrovasküler atak, ani felçler, şeker ve üre komaları, akut masif kanamalar, akut böbrek yetmezliği, menenjit, ensefalit, beyin apsesi, solunum yollarında yabancı cisim.

Ekonomik ürünler kapsamında olan sigortalılar için aşağıdaki sağlık kuruluşları ve bu sağlık kuruluşlarına sahip olan firmaların ileriki tarihlerde sahip olacakları yeni sağlık kuruluşları Şirketimizin anlaşmalı sağlık kuruluşu olarak değerlendirilmez.

Acıbadem Sağlık Grubu
Acibadem Hastanesi Acıbadem, Acıbadem Hastanesi Kozyatağı, Acıbadem Carousel Hastanesi, Acıbadem Hastanesi Bursa, Acıbadem Hastanesi Kocaeli, Acıbadem Göz Sağlığı Merkezi, Acıbadem Bağdat Cad. Polikliniği, Acıbadem Etiler Polikliniği, Acıbadem Soyak Polikliniği, Acıbadem Beylikdüzü Polikliniği

Alman Hastanesi Grubu
Alman Hastanesi, Bahçeşehir Sağlık Merkezi

Amerikan Hastanesi Grubu
Amerikan Hastanesi, Amerikan Zekeriyaköy Polikliniği, Med-Amerikan Polikliniği

Florence Nightingale Grubu
Florence Nightingale Hastanesi, Metropolitan Florence Nightingale Hastanesi, Avrupa Florence Nightingale Hastanesi, Florance Nightingale Kadıköy Hastanesi

International Hospital Grubu
International Hospital, International Hospital Etiler Polikliniği

Memorial Grubu
Memorial Hastanesi
Memorial Suadiye Polikliniği

Diğer
Intermed Tıp Merkezi

TEMİNATLARIN AÇIKLAMALARI
Aşagida Şirketimizin sağlık sigortası ürünlerindeki teminatlara ilişkin açıklamalar yer almaktadır. Sigortalılar, aşağıda açıklamaları yapılan teminatlardan, poliçelerinde bu teminatlar varsa yararlanabileceklerdir. Sigortalılar poliçelerinde bulunmayan teminatlardan yararlanamazlar.

Yurt Dışı Teminat Tutarları
Teminatlar	Ödeme Oranı %	Teminat Limitleri
Yatarak Tedavi Teminatları
Küçük Ameliyat	100	2.640 YTL	Ameliyat Başı
Orta Ameliyat	100	6.600 YTL	Ameliyat Başı
Büyük Ameliyat	100	13.200 YTL	Ameliyat Başı
Özel Ameliyat	100	26.400 YTL	Ameliyat Başı
Özellikli Ameliyat	100	66.000 YTL	Ameliyat Başı
Ekstra Büyük Ameliyat	100	132.000 YTL	Ameliyat Başı
Oda-Yemek-Refakatçi	100	795 YTL	Günlük Limit
Yoğun Bakım	100	1.605 YTL	Günlük Limit
Yoğun Bakım	100	144.450 YTL	Olay Başına
Doktor Takibi	100	270 YTL	Günlük Limit
İlaç	100	2.750 YTL	Yıllık Limit
Tanı Birimleri	100	4.100 YTL	Yıllık Limit
Kemoterapi	100	66.000 YTL	Yıllık Limit
Radyoterapi	100	55.000 YTL	Yıllık Limit
Dializ	100	27.500 YTL	Yıllık Limit
Ayakta Tedavi Teminatları
Doktor Muayene İlaç Ayakta Tanı Ayakta	80	5.500 YTL	Yıllık Limit
Fizik tedavi	80	173 YTL 1.038 YTL	Seans Başı Yıllık Limit

A. Ayakta tedavi teminatları

Ayakta doktor muayenesi, ilaç, tanı, fizik tedavi ve TTB Asgari Ücret Tarifesi'nde tek başına birimi 150 birimden aşağı olan küçük ameliyatlara (Kırıklara alçı uygulanması, derideki yaraların dikişi, gözden yabancı cisim çıkarılması vb.) ilişkin giderler Ayakta Tedavi Teminatı kapsamında değerlendirilir. Tedavi süresi 24 saati aşmayan ve/veya müşahede (Gözlem) onayı verilen vakalarda tüm giderler Ayakta Tedavi Teminatı dahilinde ödenir.

1. Doktor muayene giderleri:
Bu teminat sadece poliçelerinde doktor muayene teminatı olan sigortalılar için geçerlidir.

T.C. Sağlık Bakanlığı'nca çalışma ruhsatı verilmiş hastane ve kliniklerde görevli ve/veya özel muayenehane açmaya ehliyetli doktorlarca yapılacak muayenelerin giderleri ve yurtdışındaki doktorların yaptığı muayenelerin giderleri poliçede belirtilen limit ve oran dahilinde ödenir. Ancak, lens ve optik merkezlerinde yapılan göz muayeneleri giderleri ve diş doktoru muayene faturaları teminat kapsamı dışındadır. Teşhise yardımcı olmak amacıyla muayene esnasında doktorun bizzat yapmış olduğu teşhis yöntemlerine ilişkin giderler doktor muayene teminatı içerisinde değerlendirilir.

Ilk muayenedeki tanı ile ilişkili olarak aynı doktorun 10. güne kadar yaptığı muayenelere ilişkin giderler teminat kapsamı dışındadır.

0-6 yaş arası çocukların rutin doktor muayeneleri ile bayanların yılda 1 kez rutin jinekolojik doktor muayeneleri ve smear testleri ilgili teminatlardan ödenir.

2. İlaç giderleri (Ayakta):
Bu teminat sadece poliçelerinde ayakta ilaç teminatı olan sigortalılar için geçerlidir.

Yurt içinde bir doktor tarafından muayene sonrası düzenlenen reçetede yazılı olan ve sadece T.C. Sağlık Bakanlığı'ndan ruhsatlı ilaç ruhsatı almış, farmasotik (Ilaç niteliğindeki) ürünlere ait ilaç giderleri ile yurt dışında doktor tarafından yazılan reçetelere ait ilaç giderleri sözleşme hükümleri çerçevesinde poliçede belirtilen limit ve oran dahilinde bu teminattan karşılanır. Her bir reçete için en fazla 1 aylık doza tekabül eden ilaç giderleri karşılanır. Ilaç giderlerinin ödenebilmesi için, doktora ödenen muayene ücretini gösteren serbest meslek makbuzu ya da fatura, ilaç giderlerine ait kasa fişi, ilaç isimleri okunacak şekilde kesilmiş ilaç kupürleri ve ilaç barkodları ile doktor reçetesinin ibraz edilmesi; ayrıca ilaçlara ait fatura veya kasa fişi tarihinin poliçe geçerlilik tarihi içinde olması gerekir.

Doktor muayene sonrası düzenlenen reçetelerde, doktorun veya sağlık kuruluşunun bulundurmasının yasal olarak zorunlu olduğu 'Hasta Kayıt Defteri'ndeki protokol numarası ve sigortalıya konulan teşhis yazılmalı, ayrıca doktorun diploma numarası ve uzmanlık dalını gösteren kaşesi ve imzası mutlaka olmalıdır. Bu formata uymayan reçeteler kabul edilmeyecektir. Reçetenin yazıldığı tarihten itibaren en geç on gün içinde ilaçlar alınmalıdır. On günlük sürenin aşılması durumunda reçete geçersiz sayılacaktır ve işlem yapılmayacaktır.

Eklem içerisine zerk edilen ilaçlar bu teminattan karşılanır.

0-6 yaş arası çocukların koruyucu aşıları ve tüm sigortalıların kuduz, tetanos ve grip aşıları bu teminat kapsamında karşılanır. Tedavi için hayati önem taşıyan, Türkiye'de muadili olmayan ve Türk Eczacılar Birliği tarafından yurt dışından ithal edilen ilaç giderleri sigortacının onay vermesi koşuluyla karşılanır.

Sürekli kullanımı doktor tarafından uygun görülen ilaçlara ilişkin giderler, ancak sigortalının bu durumu doktor raporu ile belgelemesi (raporun en fazla 6 ay süre ile geçerli olacak şekilde düzenlenmiş olması gerekmektedir), Anadolu Sigorta'nın onayı ve ilaçların kullanımının poliçe süresi içerisinde olması kaydıyla ödenir.

Her türlü ilaç formunda hazırlanmış bitki ve bitki elemanları ile bitkisel ekstre ve distilat gibi fraksiyonları içeren ilaçlar ve diş doktorunun reçete ettiği ilaçlar poliçe kapsamı dışındadır.

3. Tanı birimleri giderleri (Ayakta):
Bu teminat sadece poliçelerinde ayakta tanı teminatı olan sigortalılar için geçerlidir.

Bir hastalık nedeniyle doktorun hastalığı teşhis edebilmesi için gerekli gördüğü her türlü tanı birimleri (Laboratuar, radyoloji, kardiyoloji, nükleer tıp vb.) giderleri poliçede belirtilen limit ve oran dahilinde ödenir.

Tanıya yönelik girişimsel tetkikler (Kolonoskopi, gastroskopi, sistoskopi, biyopsi, USG eşliğinde biyopsi, anjiografi, MR eşliğinde anjiografi vb.) bu teminattan karşılanır. Radyolojik tetkiklere (USG vb.) ilişkin giderler, ancak söz konusu tetkiklerin ilgili uzman tarafından yapılması halinde ödenir. Radyoloji uzmanlığına sahip olmayan bir doktorun muayene sırasında bizzat yaptığı radyolojik tetkiklere (USG vb.) ilişkin giderler ödenmez.

Hepatit markerlerine ait giderler, sadece karaciğer enzim değerlerinin normal değerlerin üzerinde olması durumunda ödenir.

Anlaşmalı olmayan sağlık kuruluşlarında yapılan tanıya yönelik girişimsel tetkiklerin doktor ücretleri için ödenecek tutar, Türk Tabipler Birliği Asgari Ücret tarifesinde belirtilen tutar kadar olacaktır.

Radyolojik işlemler sırasında kullanılan ilaç ve malzeme giderleri Tanı (ayakta) teminatından ödenecektir.

Sigortalıların, tetkik yaptırmak için gittikleri sağlık kuruluşlarına mutlaka kendilerini muayene eden doktor tarafından doldurulacak sevk kağıdı ve tazminat talep formu ile birlikte başvurmaları zorunludur. Tazminat talep formu ve/veya doktor raporu olmayan tetkiklere ait tedavi giderleri ödenmeyecektir.

4. Küçük müdahale (küçük ameliyat) giderleri:
Yurt içinde ayakta veya yatarak gerçekleşmiş olmasına bakılmaksızın, hastane veya doktor muayenehanesinde genel veya lokal anestezi altında veya anestezi olmadan tedaviye yönelik olarak yapılan ve birimi Türk Tabipler Birliği Asgari Ücret Tarifesi'nde 150 birime kadar olan girişimlere (Kırıklara alçı uygulaması, derideki yaraların dikişi, gözden yabancı cisim çıkarılması, mide yıkanması vb.) ilişkin her türlü gider, ilgili teminatlar kapsamında değerlendirilecek olan doktor muayene ve teşhis giderleri hariç olmak üzere, poliçede belirtilen limit ve oran dahilinde ödenir. Küçük Müdahale Teminatı kapsamında yapılacak işlemlerde girişim sırasında kullanılacak malzeme, ilaç, pre- op kan tahlili ve müdahaleyi yapan doktor ücretleri bu teminattan karşılanır.

Doktor muayene, ayakta tanı ve ayakta ilaç teminatı olmayan poliçelerde küçük müdahale ile ilgili olsa dahi; işlem öncesi ve sonrası yapılabilecek her türlü muayene, laboratuar ve radyoloji gibi tetkikler ile reçete edilen ilaçlara ait giderler poliçe kapsamında değildir. (Bu cümlenin istisnası olarak sadece kırık, çıkık ve burkulmalarda cerrahi müdahale öncesi yapılan doktor muayene ve röntgen giderleri bu teminattan karşılanır.)

Yurt dışında yapılan küçük müdahalelerde yurt dışında geçerli olan teminat limiti kadar ödeme yapılacaktır.

PUVA tedavisine (Ultraviole ışınıyla deri hastalıklarının tedavisi) ilişkin giderler Küçük Müdahale teminatından ödenir.

Aynı seansta yapılan birden fazla müdahaleler, birimleri toplamı 150 ve daha yukarıda olsa bile, eğer içlerinde tek başına birimi 150 ve daha yukarıda olan bir müdahale yok ise, küçük müdahale teminatı kapsamında değerlendirilir.

Yurt içindeki anlaşmalı sağlık kuruluşlarında, sigortalıları, müdahaleyi kadrolu olmayan doktorlar yaparsa, bu doktorlara ödenecek ücret, Anadolu Sigorta'nın sağlık kuruluşu ile imzaladığı sözleşme kapsamında, anlaşmalı kuruluşa kadrolu doktor için ödeyeceği ücret kadar olacaktır.

Yurt içinde anlaşmalı olmayan sağlık kuruluşlarında veya doktor muayenehanelerinde yapılan küçük müdahalelerde
operatör doktora ödenecek ücret, TTB Asgari Ücret Tarifesi'nde belirtilen tutar ile sınırlıdır.

5. Fizik tedavi giderleri:
Bu teminat sadece poliçelerinde fizik tedavi teminatı olan sigortalılar için geçerlidir.

Fizik tedavi yapmaya ehliyetli doktorlarca yapılan fizik tedavi giderleri ve her türlü ağrı tedavisine ilişkin tüm giderler, tedavinin ayakta ya da yatarak yapılmasına bakılmaksızın poliçede belirtilen fizik tedavi teminatının limitleri ve seans limitleri ve oranları dahilinde ödenir. Fizik tedavi yapılması sırasında faturalandırılan oda-yemek-refakatçi, doktor takibi, vb. giderler ilgili teminatlardan ödenmez, fizik tedavi teminatı dahilinde ödenir.

Fizik tedavi giderlerinin ödenebilmesi için, tedaviyi gerektiren görüntüleme sonuçları (MR, tomografi, ultrason vb) ve ayrıntılı doktor raporunun (fizik tedavinin kaç seans gerekli olduğu, bir seansta yapılması gerekli tedavinin ayrıntılı dökümü) Anadolu Sigorta'ya ulaştırılması gerekmektedir.

6. Check up:
Sadece bu teminata sahip olan sigortalılara poliçelerinin ekinde verilen listedeki sağlık kuruluşlarında yaptırılması şartıyla, aşağıdaki tetkiklere ait giderler yılda 1 kez ve %100 oranında karşılanır.

Dahiliye Muayene, EKG, Akciğer PA, Üre, Total Kolestrol, LDL Kolestrol, Kan Sayımı (18 Parametre), Glukoz (Açlık Kan Şekeri), Tam Idrar.

Bu teminat 14 (dahil) ve üstündeki yaşlarda olan sigortalılar için geçerlidir.

B. Yatarak tedavi teminatları:

Ameliyatli ve/veya ameliyatsız yatarak tedaviler, sigortalının yatmasını gerektirmeyen ve TTB Asgari Ücret Tarifesi'nde tek başına birimi 150 veya daha yukarıda olan cerrahi ve ortopedik müdahalelere ilişkin giderler yatarak tedavi kapsamında değerlendirilir. Ancak,

• Yatış süresi 24 saati aşmayan ameliyatsız tedavilere ilişkin giderler Ayakta Tedavi Teminatları dahilinde karşılanır.
  
• Tetkik amaçlı yatışlar, Yatarak Tedavi Teminatı kapsamı dışındadır.

Ameliyat öncesi anestezi uzmanının yapılmasını istediği tetkikler Yatarak Tedavi Teminatının limiti dahilinde ödenir.

Anlaşmalı sağlık kuruluşlarına verilen yatış onayları süresiz değildir. Verilen yatış onayı, yedi gün içerisinde gerçekleşmesi ve poliçenin yürürlükte olması kaydıyla geçerlidir. Belirtilen sürelerden sonra hastanede yatarak tedavi görülmesi gerekiyorsa sigortalının ve sağlık kuruluşunun tekrar provizyon verilmesi için başvurmaları gerekmektedir.

1. Ameliyat giderleri:
Sigortalinin tedavisinin cerrahi müdahale gerektirdiğinin doktor raporu ile belgelenmesi ve cerrahi müdahalenin sağlık kuruluşlarında yapılması kaydıyla, ameliyathane kullanım bedelini, ameliyat sırasında kullanılan malzeme ve ilaç giderlerini, operatör doktor ve ekibinin (Asistan ve anestezi uzmanı) ücretini kapsayan ameliyat giderleri, teminat tablosunda belirtilen limitler ve poliçe özel ve genel şartları dahilinde ödenir.

Ameliyat ön onayının alınması: Sigortalilar, acil tıbbi durumlar haricinde, ameliyat olmadan bir kaç gün önce, ameliyatı yapacak olan doktorun dolduracağı ve anlaşmalı sağlık kuruluşlarında mevcut bulunan Hastanede Yatarak Tedavi Bilgi Formu'nun sigortacıya fakslanmasını sağlayarak, ameliyat olacaklarını Şirketimize bildirmelidirler. Sigortalılarımızın planlanan yatarak tedaviden önceki günlerde giderlerin ödenip ödenmeyeceği hakkında Şirketimiz yetkilileri ile görüşüp teyit almaları, yatış işlemleri sırasında hastanede bekleyerek zor durumda kalmamaları açısından önemlidir.

Operatör doktor ve ekibine ödenecek ücret: Sigortalilarin dikkat etmeleri gereken diğer önemli bir konu da; ameliyatı gerçekleştirecek olan doktorun operatör ücreti olarak alacağı tutarın ameliyat olmadan önce öğrenilmesi ve bu tutarın poliçe kapsamında ödenip ödenmeyeceğinin sigorta şirketine sorulmasıdır. Özellikle, anlaşmalı sağlık kuruluşlarında hastanenin kadrolu doktoruna değil de dışarıdan getirilen bir doktora ameliyat olan sigortalılar için bu konu önemlidir.

Çünkü,

Anlaşmalı sağlık kuruluşunda yapılan bir ameliyat için operatör doktor ve ekibi (Asistan, anestezi uzmanı) dışarıdan getirildiği takdirde, operatör doktor ve ekibine ödenecek ücret, en fazla, ameliyatın yapıldığı sağlık kuruluşunun sigortacıyla yaptığı sözleşmede belirtilen kadrolu doktor ücreti kadar olacaktır. Dışarıdan gelen doktorun talep ettiği ücret, sigorta şirketinin kadrolu doktor ve ekibi için sağlık kuruluşuna ödeyeceği tutardan fazla olursa aradaki farkı sigortalı ödemek zorunda kalacaktır.

Ameliyatın yapıldığı anlaşmalı sağlık kuruluşunda o ameliyatı yapacak kadrolu doktor bulunmadığı takdirde, dışarıdan getirilen doktor ve ekibi için sigorta şirketi, o sağlık kuruluşuyla yaptığı anlaşmada belirtilen doktor ücretini ödeyecektir.

Anlaşmalı olmayan sağlık kuruluşlarında ya da muayenehanelerde yapılan ameliyatlarda operatör doktorlara ve ekibine (asistan, anestezi uzmanı) ödenecek ücret Türk Tabipler Birliği Asgari Ücret Tarifesinde belirtilen tutar kadar olacaktır.

Aynı seansta birden fazla ameliyatın yapılması ve bu ameliyatlardan bazılarının sigorta kapsamına girmemesi halinde, kapsama girmeyen ameliyat veya ameliyatlarla ilgili giderler karşılanmaz; sigorta kapsamına giren ameliyat veya ameliyatlarla ilgili giderler ise, söz konusu ameliyatın TTB Asgari Ücret Tarifesi'nde belirtilen biriminin, aynı seansta yapılan ameliyatların toplam birimi içindeki ağırlığı oranında ödenir.

Hastane koşullarında yapılan kateterli koroner anjiografi girişimine, dış gebelik operasyonuna ve ESWL operasyonuna (Böbrek taşı kırılması) ait giderler ameliyat teminatından ödenir.

2. Hastane oda-yemek-refakatçi giderleri:
Sigortalinin yatarak tedavi görmesi halinde, sağlık kuruluşlarında yatarak tedavisini gerektiren her vakada, her tam gün için oda-yemek-refakatçi giderleri poliçede belirtilen limit ve poliçe özel ve genel şartları dahilinde ödenir. Lüks oda veya suit oda gibi odalarda yatış halinde, yatak, yemek ve refakatçi giderleri için, tedavi olunan hastanenin tek kişilik özel oda giderleri kadar ödeme yapılır. Aradaki fark sigortalı tarafından ödenir.

3. Yoğun bakım giderleri:
Sigortalinin sağlık kuruluşlarında yoğun bakım ünitesinde yatışına neden olan her vakada, en fazla 90 günlük yoğun bakım giderleri, poliçede belirtilen limit ve poliçe özel ve genel şartları dahilinde ödenir.

4. Doktor takibi giderleri:
Sigortalinin sağlık kuruluşundaki yatarak tedavisi sırasında doktor tarafından yapılan takiplere ilişkin giderler, poliçede belirtilen limit ve poliçe özel ve genel şartları dahilinde ödenir. Doktor takibi giderlerinin sağlık kuruluşunun faturasında ayrı bir kalem olarak belirtilmiş olması gerekmektedir.

Anlaşmalı sağlık kuruluşlarındaki tedavilerde hasta takibi ve konsültasyon için dışarıdan doktor getirildiği takdirde, doktora ödenecek ücret, sağlık kuruluşu ile sigorta şirketinin yapmış olduğu anlaşmada belirtilen ve kadrolu doktora ödenecek olan ücret kadar olacaktır. Dışarıdan getirilen doktor daha fazla ücret talep ederse, aradaki fark sigortalı tarafından ödenecektir.

Sigortalının anlaşmalı olmayan sağlık kuruluşlarındaki doktor takibi giderleri Türk Tabipler Birliği Asgari Ücret Tarifesi'nde belirtilen tutar kadar karşılanır. Faturadaki tutar TTB Asgari Ücret Tarifesinde belirtilen doktor takibi tutarından fazla ise bu tutar sigortalı tarafından ödenecektir.

5. İlaç giderleri (Yatarak):
Sigortalinin sağlık kuruluşlarında yatarak tedavisi sırasında kullanılan ilaçların giderleri, poliçede belirtilen limit ve poliçe özel ve genel şartları dahilinde ödenir.

6. Tanı birimleri giderleri (Yatarak):
Yatarak tedavi sırasında gerçekleşen tanı birimleri giderleri, poliçede belirtilen limit ve poliçe özel ve genel şartları dahilinde ödenir.

Anlaşmalı olmayan sağlık kuruluşlarında yapılan tanıya yönelik girişimsel tetkiklerin doktor ücretleri için ödenecek tutar, Türk Tabipler Birliği Asgari Ücret tarifesinde belirtilen tutar kadar olacaktır.

C. Diğer teminatlar:

1. Doğum giderleri:
Bu teminat sadece poliçelerinde doğum teminatı olan sigortalılar için geçerlidir.

Teminatın yürürlüğe girmesi: Dogum teminatı, sigortalının poliçe kapsamına dahil olmasından 1 yıl sonra yürürlüğe girer. Ilk poliçe yılında gerçekleşen doğum giderleri, gebelik mutad kontrolleri, gebelik ve doğumun neden olduğu komplikasyonlara ilişkin giderler teminat kapsamı dışındadır. Doğum teminatı ile ilgili giderler sigortalının 2. poliçe yılında ödenmeye başlar.

Teminatın kapsamı: Normal doğum, sezaryen giderleri, gebelik mutad kontrollerine ait giderler ve gebelik ve doğumun neden olduğu rahatsızlıklara ilişkin giderler (Zorunlu kürtaj, düşük, düşük tehdidi, gebelik kusmaları, doğum sonrası komplikasyonları vb.) Doğum Giderleri teminat limiti dahilinde %100 oranında ödenir. Ek olarak oda-yemek-refakatçi, tanı birimleri, ilaç, doktor ve diğer teminatlar yürürlüğe girmez. Doğum sırasında gerçekleşen giderler, 1 yıllık poliçe döneminde sadece 1 kere ödenir.

Gebe kalınması halinde sorunlu bir gebelik yaşanıp yaşanmayacağının veya önceki gebelik döneminde yapılan bir düşüğün nedeninin araştırılmasına yönelik giderler poliçe kapsamında değildir.

Zorunlu kürtaj, ancak gebelik süresince anne ve bebeğin sağlığını tehlikeye sokan durumlarda ve bu durumun doktor raporu ve USG ile belgelenmesi koşuluyla bu teminat kapsamında değerlendirilir.

Ebeveynleriyle veya ebeveynlerinden biriyle birlikte çocuk statüsünde sigortalı olan bayanlar Doğum Giderleri teminatından yararlanamazlar.

Yeni Doğan Bebek İle İlgili Giderler: Dogumun hemen sonrasında, bebek hastaneden çıkmadan, sağlıklı yeni doğan bebekle ilgili olarak sadece ilk doktor muayene, ilk aşı ve ilaç giderleri, kontrol amaçlı tetkiklerden sadece açlık kan şekeri, tiroid tarama testi, fenilketonüri, kan grubu tayini, kalça usg ve işitme testi teminat tablosunda belirtilen doğum giderleri teminat limiti dahilinde ödenir. Yeni doğan bebekle ilgili, hastaneden çıkana kadar yukarıda belirtilen tetkik ve giderler dışında kalanlar, doğum teminatı ya da bebeğin poliçesi (bebek sigortalanırsa) kapsamında değildir. Bebeğin doğuştan gelen rahatsızlıkları ve bunların komplikasyonları (Konjenital hastalık, düşük tartılılık, prematürite, prenetal asfiksi, metabolik hastalık, kan uyuşmazlığı, doğum travması vb.) ile ilgili giderler ve kuvöz masrafları poliçe kapsamı dışındadır. Ilk muayene dışında doktor takibi ödenmez. Bebek sigorta kapsamına alınmak istenirse, 1 ay içinde bebek adına ebeveyni tarafından doldurulmuş bir Kabul Formu ve bebeğin sağlık durumunu gösteren bir doktor raporu ile birlikte sigortacıya başvurulmalıdır. Bebek, sigortacının onaylaması koşuluyla doğum tarihinden 14 gün sonra sigorta kapsamına alınır. Doğum tarihinden sonraki 14 gün içinde bebeğe ait sağlık giderleri poliçe kapsamında değildir.

Diger sigorta şirketlerinden birinde sigortalılıkları sona erdikten sonra Anadolu Sigorta tarafından sağlık sigortası kapsamına alınan sigortalılara da ilk yıl doğum teminatına ait giderler ödenmez.

2. Gebelik mutad kontrolleri:
Bu teminat sadece poliçelerinde doğum teminatı ve gebelik mutad teminatı olan sigortalılar için geçerlidir.

Doğum teminatlı bir poliçeye sahip olarak 1 yılını tamamlayan sigortalılara gebelik süresince gebelik ile ilgili (Gebelik mutad kontrolleri) her türlü doktor muayene, tetkik ve tedavi giderleri, Doğum Giderleri Teminatı limitinden düşülmek şartıyla poliçede belirtilen limit ve oran dahilinde ödenir.

Diğer sigorta şirketlerinden birinde sigortalılıkları sona erdikten sonra Anadolu Sigorta tarafından sağlık sigortası kapsamına alınan sigortalılara da ilk yıl doğum mutad kontrolleri ile ilgili giderler ödenmez.

3. Kemoterapi ve radyoterapi giderleri:
Kemoterapi ve radyoterapi ile ilgili giderler (doktor, oda-yemek-refakatçi, ilaç, venöz port açılması) ve kemoterapi - radyoterapi öncesinde bu iki işlemin yapılabilmesi için gerekli olan kan tetkikleri ile kemoterapi ve radyoterapi sonrasında oluşabilecek komplikasyonların değerlendirilmesi için yapılan kan tetkikleri ve komplikasyonlarının tedavisi dahil olmak üzere, poliçe özel ve genel şartları dahilinde bu teminattan ödenir.

Kanser tedavileri dışında Hepatit C tedavisinde kullanılan "interferon alpha" etken maddeli ilaçlar (Roferon-A ya da Intron-A) ve "peginterferon alpha" etken maddeli ilaçlar (Pegasys ya da Pegintron) kemoterapi teminatından ödenir.

Kemoterapi ve radyoterapi sonrasında hastalığının seyrini değerlendirmek için yapılan muayene ve tetkikler ilgili teminatlarından ödenir.

Anlaşmalı bir sağlık kuruluşunda, o sağlık kuruluşunun kadrolu doktoru olmayan, dışarıdan gelen bir doktora yaptırılan kemoterapi / radyoterapi için, kadrolu olmayan operatör doktora ödenecek ücret, en fazla, işlemin yapıldığı sağlık kuruluşunun sigortacı ile yaptığı sözleşmede belirtilen kadrolu doktor ücreti kadar olacaktır. Dışarıdan gelen doktor, bu ücretten daha fazla ücret talep ederse aradaki farkı sigortalı ödeyecektir.

Kemoterapi ve radyoterapinin yapıldığı anlaşmalı sağlık kuruluşunda söz konusu işlemi yapan kadrolu doktor bulunmadığı için dışarıdan doktor getirildiği takdirde ya da yurt içinde anlaşmalı kuruluşlar dışında yapılan kemoterapi / radyoterapilerde, doktora ödenecek ücret, TTB Asgari Ücret Tarifesi'nde belirlenen tutar kadar olacaktır.

Anlaşmalı olmayan sağlık kuruluşlarındaki kemoterapi ve radyoterapi işlemleri için ödenecek doktor ücreti Türk Tabipler Birliği Asgari Ücret Tarifesinde belirtilen tutar kadar olacaktır.

4. Rehabilitasyon giderleri:
Sigortalinin, nörolojik hastalıklar, ağır travma, el-kol-bacak ampütasyonu vb. sonrası yitirdiği yaşam aktivitelerini (Koltuk değnekli veya değneksiz yürüme, yeme içme, elbise giyip çıkarma, tuvalete oturma, merdiven inip çıkma) yeniden kazanabilmesi için kendisine verilen fonksiyonel eğitim (Rehabilitasyon) ile ilgili tüm giderleri, tedavinin yatarak yapılması ve bu durumun sigortacı tarafından kabul edilmesi koşuluyla, poliçede belirtilen limit ve poliçe özel ve genel şartları dahilinde ödenir. Ayrıca oda-yemek-refakatçi, doktor takibi vb. diğer teminatlar yürürlüğe girmez.

5. Evde bakım giderleri:
Sigortalinin sağlık kuruluşundaki yatarak tedavisi sonrasında, söz konusu tedavinin devamı için kendi evinde sadece tıbbi personel tarafından yapılan tıbbi bakım ve tedavilerine ilişkin giderler, poliçede belirtilen limit, poliçe özel ve genel şartları dahilinde bu teminattan ödenir. Sigortalının bu teminattan faydalanabilmesi için sigortalının veya sigortalıyı tedavi eden doktorun, sigortalı hastaneden taburcu olurken tedavisinin bir sağlık personeli eşliğinde evde sürdürülmesi gerektiğini bir raporla sigortacıya bildirmesi, bu durumun ve öngörülen tedavi süresinin evde bakım gerçekleşmeden önce sigortacı tarafından onaylanması zorunludur.

6. Diyaliz giderleri:
Diyaliz ile ilgili giderler -doktor, oda-yemek-refakatçi, ilaç, tanı birimleri, şant açılması vb. tüm giderler- poliçe özel ve genel şartları dahilinde ödenir.

Sigortalıya, anlaşmalı bir sağlık kuruluşunda, o sağlık kuruluşunun kadrolu doktoru olmayan, dışarıdan gelen bir doktor tarafından diyaliz yapılırsa, kadrolu olmayan doktora ödenecek ücret, en fazla, işlemin yapıldığı sağlık kuruluşunun sigortacı ile yaptığı sözleşmede belirtilen kadrolu doktor ücreti kadar olacaktır. Dışarıdan gelen doktor, bu ücretten daha fazla ücret talep ederse aradaki farkı sigortalı ödeyecektir.

Diyalizin yapıldığı anlaşmalı sağlık kuruluşunda söz konusu işlemi yapan kadrolu doktor bulunmadığı için dışarıdan doktor getirildiği takdirde ya da yurt içinde anlaşmalı kuruluşlar dışında yapılan diyalizlerde, doktora ödenecek ücret, TTB Asgari Ücret Tarifesi'nde belirlenen tutar kadar olacaktır.

7. Suni uzuv giderleri:
Poliçe süresi içinde meydana gelen bir kaza veya hastalık sonucunda fonksiyon kaybına uğramış bir organın tedavisi suni uzuv gerektirirse, suni uzuv giderleri (El, kol, bacak ve estetik amaç taşımayan protezler) poliçede belirtilen limit, poliçe özel ve genel şartları dahilinde ödenir. Suni uzuv teminatı sadece kullanılan aparat (Malzeme) içindir. Sigorta başlangıç tarihinden önce varolan maluliyetler için kullanılacak suni uzuvlar, varolan suni uzuvların yenilenmesi ve diş protezlerine ilişkin giderler poliçe kapsamı dışındadır.

Poliçe kapsamında kabul edilmiş meme kanseri için yapılan mastektomi sonrası yapılan rekonstrüksyon ameliyatlarına ilişkin tüm giderler bu teminat limitleri dahilinde karşılanacaktır. Ayrıca ameliyat, oda-yemek-refakatçi, doktor takibi, yatarak ilaç, yatarak tanı vb. diğer teminatlar yürürlüğe girmez. Poliçe kapsamında kabul edilmiş meme kanseri nedeniyle sigortalıların kullanacağı meme protezlerine ait giderler de bu teminat kapsamında karşılanacaktır.

8. Trafik kazası sonucu diş tedavisi giderleri:
Bu teminat sadece poliçelerinde trafik kazası sonucu diş tedavisi teminatı olan sigortalılar için geçerlidir.

Sigortalının trafik kazası sonucu diş tedavisi ile ilgili giderleri, T.C. Sağlık Bakanlığı'nca çalışma ruhsatı verilmiş hastane, klinik ve/veya özel muayenehane açmaya ehliyetli diş doktorlarınca yapılması halinde poliçede belirtilen limit ve poliçe özel ve genel şartları dahilinde ödenir. Trafik kazası sonucu hasar gören dişlerin her türlü tedavi giderleri (Diş ve diş eti cerrahisi dahil) diğer teminatların kapsamı dışındadır. Trafik kazası sonucu meydana gelen diş rahatsızlıklarına ait tedavi giderlerinin ödenebilmesi için, sigortalının kazayı takip eden 90 gün içinde tedavisini yaptırmış olması; trafik kaza raporu ve dişlerin hasar gördüğüne dair adli raporun fatura ile birlikte sigorta şirketine ibraz edilmesi gerekmektedir. Trafik kazası sonucu dişlerin uğradığı hasarların giderilmesi dışındaki diş tedavilerine ait giderler ödenmez.

Trafik kazasına bağlı diş tedavisine ait giderlerin ödenebilmesi için doktor ücretine ait fatura ya da serbest meslek makbuzu ile hangi dişin tedavi edildiğini gösteren ağzın grafik şemasının gönderilmesi gerekmektedir. Sigorta şirketi isterse ayrıca ağzın röntgenini ve tedaviyi yapan doktorun ayrıntılı raporunu isteyebilir.

9. İşgücü kaybı:
Bu teminat sadece poliçelerinde işgücü kaybı teminatı olan sigortalılar için geçerlidir.

Sigortalının yatarak tedavi görmesi halinde, sağlık kuruluşlarında geçirdiği her gece için poliçede belirtilen limit dahilinde ödeme yapılır. Poliçe süresi içerisinde sigortalının sağlık kuruluşlarında yatarak yapılan her tedavisinde, en fazla 31 günlük, poliçe süresince ise en fazla 60 günlük tazminat tutarı ödenir.

10. Yardımcı tıbbi malzeme teminatı:
Sigorta başlangıç tarihinden sonra meydana gelen bir kaza veya hastalık sonucu sigortalıya uygulanan tedavinin bir parçası olarak, vücuda dışarıdan destek olacak şekilde ve sadece tıbbi amaçlarla kullanılan, taşınabilir, kişiye özel atel (orthez, brace, aktif ankle, bon spur ped), walker, elastik bandaj, korse, varis çorabı, boyunluk, dizlik, bileklik, oturma simidi, koltuk değneğinden ibaret tıbbi malzemeler bu teminat kapsamında poliçede belirtilen yıllık limit ve ödeme yüzdesi dahilinde karşılanır. Yukarıda sayılanların dışındaki yardımcı tıbbi malzemeler kapsam dışındadır."

11. Kontrol amaçlı mammografi ve meme ultrasonografisi:
40 ve üstü yaşlardaki bayan sigortalıların kontrol amaçlı çektirdikleri mammografi ve meme ultrasonografisine ait giderler, sigortacının belirlediği ve anlaşmalı sağlık kuruluşları listesinde ayrı bir tabloda belirttiği sağlık kuruluşlarında yaptırmaları şartıyla, yılda 1 kez ve %100 oranında karşılanacaktır. Diğer anlaşmalı sağlık kuruluşlarında ya da anlaşmalı olmayan sağlık kuruluşlarında yaptırılan kontrol amaçlı mammografi ve meme ultrasonografisine ait giderler poliçe kapsamında değildir.

12. PSA (Prostat Spesifik Antijen):
40 ve üstü yaşlardaki erkek sigortalıların kontrol amaçlı yaptırdıkları PSA tetkikine ait giderler, sigortacının belirlediği ve anlaşmalı sağlık kuruluşları listesinde ayrı bir tabloda belirttiği sağlık kuruluşlarında yaptırmaları şartıyla, yılda 1 kez ve %100 oranında karşılanacaktır. Diğer anlaşmalı sağlık kuruluşlarında ya da anlaşmalı olmayan sağlık kuruluşlarında yaptırılan PSA tetkikine ait giderler poliçe kapsamında değildir.

13. Ameliyat sonrası fizik tedavi giderleri:
Ameliyat veya yoğun bakım gerektiren bir tedavi sonrası, hastaneden taburcu olunan tarihi takip eden iki ay içerisinde gerçekleşen ve söz konusu tedaviyi tamamlayıcı nitelikteki fizik tedavi giderleri, ayakta veya yatarak gerçekleşmiş olmalarına bakılmaksızın teminatın limitleri, poliçenin özel ve genel şartları dahilinde ödenir.

14. Kara ambulans teminatı:
Sigortalilarimiz, aşağıda belirtilen "Acil Durumlarda", Sigorta Şirketi adına bu hizmeti veren firmanın doktorlarının 7 gün 24 saat hizmet verdiği Istanbul'daki alarm merkezini sigorta kartlarının arkasında yazılı olan telefon numarasından arayarak, ücretsiz olarak, danışmanlık hizmeti alabilecekler ve bir doktor eşliğinde kara ambulansı hizmetinden yararlanabileceklerdir. Sigorta Şirketinin anlaşmalı olduğu firma, Istanbul dışında örgütlendiği il ve ilçelerde de bu hizmeti verecektir. Istanbul dışındaki sigortalılar aradığında Alarm Merkezi, yerleşim merkezine en yakın ambulansı doktor eşliğinde sigortalının adresine yönlendirecektir. Gelen ekip sigortalıyı evde tedavi edebileceği gibi, gerekirse uygun bir sağlık kuruluşuna götürecektir. Sigortalılar, aşağıda belirtilen "Acil Durumlarda" Sigorta Şirketinin anlaşmalı olduğu firmanın verdiği bu hizmet için herhangi bir ücret ödemeyeceklerdir. Sigortalıların, acil vakalarda Anadolu Sigorta'nın anlaşmalı olduğu firmanın temin ettiği ambulans dışında bir ambulans kullanmaları halinde, ambulans giderleri her vakada poliçe özel ve genel şartları ve poliçede belirtilen limit dahilinde ödenir.

Poliçe kapsamında "Acil Vaka" olarak değerlendirilecek durumlar aşağıda liste halinde belirtilmiştir:

Suda boğulma, trafik kazası, yüksekten düşme, uzuv kopması, elektrik çarpması, donma, soğuk çarpması, ısı çarpması, ciddi yanıklar, göz yaralanmaları, zehirlenmeler, anafilaktik tablolar, kemik kırıkları, miyokard enfarktüsü, hipertansif ensefalopati, akut serebrovasküler atak, ani felçler, şeker ve üre komaları, akut masif kanamalar, akut böbrek yetmezliği, menenjit, ensefalit, beyin apsesi, solunum yollarında yabancı cisim.

15. Yurt içi hava ambulansı teminatı:
Bu teminat sadece poliçelerinde yurt içi hava ambulansı teminatı olan sigortalılar için geçerlidir.

Yurt içindeki vakalarda, sigortalının bulunduğu yerde tedavisinin imkanı yoksa ve sağlık durumu, bulunduğu yere en yakın olan donanımlı bir sağlık merkezine kara ambulansıyla taşınmasına uygun değilse, sigortalının nakline ait giderler, Anadolu Sigorta'nın onay vermesi kaydıyla, sadece Sigorta Şirketinin anlaşmalı olduğu firma tarafından hava ambulansı ve/veya hava taşımacılığı ile sağlanır. Üçüncü şahıslardan alınacak bu hizmet sırasında meydana gelebilecek herhangi bir olumsuzluktan Anadolu Sigorta sorumlu tutulmayacaktır. Anadolu Sigorta ambulans giderleri ile ilgili olarak, poliçede belirtilen limitler dahilinde ödeme yapacaktır.

16. Yurt dışı hava ambulansı teminatı:
Bu teminat sadece poliçelerinde yurt dışı hava ambulansı teminatı olan sigortalılar için geçerlidir.
Yurt dışındaki vakalarda, sigortalının bulunduğu yerde tedavisinin imkanı yoksa ve sağlık durumu, bulunduğu yere en yakın olan donanımlı bir sağlık merkezine kara ambulansıyla taşınmasına uygun değilse, sigortalının nakli, Anadolu Sigorta'nın onay vermesi kaydıyla, poliçede belirtilen ilgili teminat limitleri dahilinde ödenir. Üçüncü şahıslardan alınacak bu hizmet sırasında meydana gelebilecek herhangi bir olumsuzluktan Anadolu Sigorta sorumlu tutulmayacaktır.

II. UYGULAMALARA AİT ÖZEL ŞARTLAR

1. Poliçelendirme:
a. Sağlık sigortası teminatı, 14 günlük bebek ile 64 yaş arasındaki kişilere verilir. Yeni doğan çocuklar, doğum sonrası sağlık kuruluşundan çıkmış olmaları ve sigortacının kabul etmesi kaydıyla, bağımlı statüsünde sigorta kapsamına alınabilirler. 14 gün-30 yaş arasındaki kişiler, ancak anne veya babası ile birlikte sigortalı olmaları halinde, bağımlı statüsünde sigorta kapsamına alınabilirler. 18 yaşından küçük kişiler tek başlarına sağlık sigortası kapsamında sigortalanmazlar. 14 gün-18 yaş arasındaki kişiler, ancak ebeveynlerinden her ikisinin de hayatta olmaması, üvey ebeveynlerinin olmaması ve evlat edinilmiş olmamaları koşuluyla üçüncü bir şahıs veya tüzel kişi tarafından sigorta ettirilebilirler. Bir kişi Anadolu Sigorta'nın birden fazla sağlık sigortası poliçesi kapsamında yer alamaz.

b. Çocuklu ailelerde çocuk veya çocuklar kapsama alınmadan, anne ve babanın birlikte sigorta yaptırma isteği kabul edilecektir. Ayrıca, anne ve baba ile birlikte çocuklar dahil ediliyorsa, çocukların tümünün sigortaya dahil edilmesi gerekmektedir.

c. Sigorta şirketi sigorta kapsamına almadan önce bazı sigortalı adaylarından, belirleyeceği tetkikleri yaptırmalarını isteyebilecektir. Ayrıca sigorta şirketi 50 yaş ve üzerindeki her sigortalı adayından da bazı tetkikler yaptırmalarını isteyecektir. Tetkiklerin yaptırılacağı sağlık kuruluşunu sigorta şirketi belirleyecek ve tetkiklerin giderleri sigorta şirketi tarafından sağlık kuruluşuna ödenecektir. Sigortalı adayının, sigorta kapsamına alınıp alınmayacağı veya hangi şartlarla alınacağı ön tetkik sonuçlarının incelenmesinden sonra sigorta şirketi tarafından belirlenecektir.

Yapılan tetkiklerin sonucunda sigortalı adayının bazı tetkiklerinin sonuçlarının normal değerlerin üstünde çıkması durumunda sigorta şirketi sigortalı adayının rahatsızlığının ciddiyetini anlamak için ekstra tetkikler yaptırılmasını isteyebilir. Sigortalı adayı tetkikleri yaptırırsa tetkiklerin giderlerini kendisi öder. Ancak yapılan tetkiklerin sonucunu inceleyen sigorta şirketi, poliçeye bu rahatsızlık ile ilgili kapsam dışı bir durum eklememe kararı alırsa, yapılan ekstra tetkiklere ait giderler, poliçe teminat limitleri dahilinde sigortalıya ödenir. Tetkik sonuçları incelendiğinde sigortalının rahatsızlığının kapsam dışı bırakılmasına karar verilirse, sigortalı tetkik giderlerini kendisi ödemiş olur, sigortalıya ödeme yapılmaz.

d. Poliçe başlangıç tarihinden sonra bağımlılarının sayısı artarsa, sigorta kapsamına dahil edilecek bağımlılar için yeni kabul formu doldurulması ve eğer bağımlı yeni doğan çocuksa yeni doğan çocuğun sağlık durumunu ayrıntılı olarak yansıtan doktor raporu ve eğer bağımlı eş ise evlilik cüzdanı gibi resmi belgelerin sigortacıya ulaştırılması gerekmektedir. Sonradan bağımlı özelliği kazanan aile bireyleri, bağımlılık özelliğini kazandıkları tarihten itibaren en geç 30 gün içinde sağlık sigortası kapsamına alınmalıdırlar.

Sigorta başlangıç tarihinden sonra poliçe kapsamına alınan bağımlılardan poliçe bitiş tarihine,

• o 12-9 ay kala alınanlar yıllık primin tamamına,
  
• 9-6 ay kala alınanlar yıllık primin %80'ini,
  
• 6-3 ay kala alınanlar yıllık primin %60'ını,
  
• 3 aydan daha az bir süre kala alınanlar yıllık primin %40'ını öderler.

2. Poliçenin yürürlüğe girmesi:
Saglik sigortası teminatı, sigortalı tarafından doldurulan kabul formunun sigortacı tarafından kabul edilip, poliçenin tanzim edilmesi ve primin tamamının veya belirlenen ilk taksitinin ödenmesi koşulu ile başlar.

3. Sigorta sözleşme süresi:
Saglik sigortası sözleşme süresi 1 yıldır. Poliçede belirtilen başlangıç tarihinde yapılan sağlık giderleri, teminat limiti ve poliçe özel ve genel şartları dahilinde ödenir, ancak poliçede belirtilen bitiş tarihinde yapılan sağlık giderleri poliçe kapsamında değildir. Poliçenin son gününe ait giderler sigortalının poliçesini yenilemesi halinde yeni dönem poliçesinin teminatlarından ödenir.

4. Paket değişikliği:
Sigortalinin poliçe yenileme dönemlerinde teminat yapıları ve limitleri farklı bir ürüne geçişi, sigortacının bu durumu onaylaması koşuluna bağlıdır.

5. Hayat boyu yenileme garantisi şartları:
Anadolu Sigorta, bireysel sağlık sigortası kapsamında sigortalı olan kişilere aşağıda belirtilen koşullar çerçevesinde "Hayat Boyu Yenileme Garantisi" vermeyi kabul eder.

Hayat boyu yenileme garantisine hak kazanma
Anadolu Sigorta, sağlık sigortası kapsamında, sigortalılıklarını Anadolu Sigorta'da 4 yıl kesintisiz olarak devam ettiren ve son 4 yıl, her bir yıl için poliçelerinde ödenen tazminatların primlere oranları %100'ün altında olan bireysel sigortalılara hayat boyu yenileme garantisi verecektir.

4. yılın sonunda yapılan ilk değerlendirmede yenileme garantisi almaya hak kazanamayan sigortalılar, her yıl poliçe yenileme dönemlerinde son 4 yıllarındaki tazminat/prim oranlarına bakılmak suretiyle, tekrar yenileme garantisi değerlendirmesine alınacaklardır. Her yıl yapılan değerlendirmeler sonucunda 64 yaşına kadar yenileme garantisine hak kazanamayan sigortalıların ve 62, 63, 64 yaşında Anadolu Sigorta'da ilk kez sağlık sigortası kapsamına alınan sigortalıların poliçeleri, 65 yaşından itibaren normal prime ilave olarak % 30 yaş ek primi alınarak 75 (hariç) yaşına kadar yenilenecektir. 65 yaşına gelene kadar herhangi bir yaşta yenileme garantisine hak kazanmış olan sigortalılara ise, 65 ve sonrasındaki yaşlarda düzenlenen poliçelerinde %30 yaş ek primi uygulanmayacaktır. Sigortalının yaşı, sigorta poliçesinin başlangıç yılından sigortalının doğum yılı çıkartılarak bulunur.

Anadolu Sigorta'da, sigorta kapsamına alınan ve yıl hesabına göre 18 (dahil) yaşına kadar olan çocuklar sigorta başlangıç tarihi itibariyle hayat boyu yenileme garantisine hak kazanacaklardır. Yenileme garantisine hak kazanmış çocuklar 18 (dahil) yaşına kadar ebeveynleriyle birlikte sigortalanmak zorundadırlar.

Yenileme garantisi bireye özel olarak verilir. Aile bireyleriyle birlikte sağlık sigortası kapsamında olan kişilerden birisine hayat boyu yenileme garantisi verilmesi, poliçedeki diğer aile bireylerine de yenileme garantisi verildiği anlamına gelmez.

Aile bireyleri ile birlikte sağlık sigortası kapsamında sigortalanmış sigortalıların hayat boyu yenileme garantisine hak kazanıp bu hakkını sürdürebilmeleri için, kendileriyle birlikte sigortalı olan diğer aile bireylerinin de - hayat boyu yenileme garantisine hak kazansınlar veya kazanmasınlar - aynı bireysel poliçe kapsamında sigortalılıklarını sürdürmeleri zorunludur. Ailede yenileme garantisi hakkı kazanamamış kişiler varsa, sadece yenileme garantisi hakkı kazanan kişilerin poliçelerinin yenileme garantisi hakkıyla devam etme istekleri kabul edilmeyecektir.

Diğer sigorta şirketlerinde sigortalı iken o şirketteki poliçelerini yenilemeyerek, 1 aydan fazla süre ara vermeden yeni dönemde Anadolu Sigorta'ya bireysel sağlık sigortası yaptırmak isteyen kişilerin sağlık beyanları ve önceki sigorta şirketinden gönderilen geçmiş sigortalılık bilgileri incelenerek, uygun görülen sigortalılar önceki sigorta şirketlerindeki yenileme garantisi hakları devralınarak sigortalanabileceklerdir. Diğer sigorta şirketlerinde sigortalı iken o şirketteki poliçelerini yenilemeyerek, 1 aydan fazla süre ara vermeden yeni dönemde Anadolu Sigorta'ya bireysel sağlık sigortası yaptırmak isteyen kişilerden yenileme garantisi hakkı devralınmayan ya da önceki şirketinde yenileme garantisi verilmeyen kişilerin yenileme garantisine hak kazanıp kazanmadıkları ile ilgili değerlendirme, Anadolu Sigorta'daki 2. yıllarının sonunda yapılacaktır. Bu sigortalılardan 2. senelerinin sonunda her bir yıl için poliçelerinde ödenen tazminatların primlere oranları %100'ün altında olanlara hayat boyu yenileme garantisi verilecektir. 2. senelerinin sonunda yenileme garantisi alamayan bu sigortalıların bir sonraki yıl yenileme garantisi değerlendirmeleri yapılırken son 3 senelerindeki her bir yıl için tazminat/prim oranlarına bakılarak değerlendirme yapılacaktır. 3. senesinin sonunda yenileme garantisi alamayan sigortalıların bir sonraki yıl yenileme garantisi değerlendirmesi yapılırken son 4 senesindeki her bir yıl için tazminat/prim oranlarına bakılacaktır. 4. senesinin sonunda yenileme garantisine hak kazanamayan sigortalıların yenileme garantisi değerlendirmeleri her yılın sonunda son 4 senelerine bakılarak yapılacaktır.

Diğer sigorta şirketlerinde sigortalı iken o şirketteki poliçelerini yenilemeyerek, 1 aydan fazla süre ara vermeden yeni dönemde Anadolu Sigorta'ya bireysel sağlık sigortası yaptırmak isteyen kişiler, Anadolu Sigorta'daki sigorta başlangıç tarihinden önce ortaya çıkmış olan hastalıkları kapsam dışı bırakılarak ve/veya bu hastalıklar için ek prim alınarak sigortalanabileceklerdir. Bu durum diğer sigorta şirketindeki yenileme garantisi hakkı devir alınan ya da alınmayan herkes için geçerlidir.

Anadolu Sigorta'da grup sağlık sigortası kapsamında sigortalı iken grup poliçesi kapsamından çıkan ve çıkış tarihinden sonra en fazla 1 ay içinde Anadolu Sigorta'ya bireysel sağlık sigortası yaptıran sigortalıların, ileriki tarihlerde yapılacak bireysel yenileme garantisi değerlendirmesi sırasında, Anadolu Sigorta'daki grup sigortalılık süreleri ve grup sigortası kapsamındaki tazminat - prim oranları göz önünde bulundurulacaktır.

Hayat boyu yenileme garantisine hak kazanmanın avantajları

Sigortalilarin, Anadolu Sigorta'da yenileme garantisi hakkı kazandıkları tarihten sonra ortaya çıkan hastalıkları, yenileme dönemlerinde kapsam dışı bırakılmayacak ve söz konusu hastalıklar için hastalık ek primi alınmayacaktır. Bunun yanında bir önceki poliçeleri için ödenen tazminat tutarının alınan net prim tutarına bölünmesiyle bulunacak oran dikkate alınarak, bir sonraki sene geçerli olacak poliçelerinin prim tutarlarına Hasarsızlık Indirimi ve Ek Prim Tablosu'nda belirtilen ek prim oranları ya da hasarsızlık indirimleri uygulanacaktır.

Yenileme garantisine hak kazandıktan sonra ortaya çıkan önemli hastalıkları nedeniyle yüksek tutarlarda tazminat ödenen sigortalılar, poliçelerinin yenileme döneminde beklenmedik yüksek prim tutarlarıyla karşılaşmayacaklardır. Ek prim ve hasarsızlık indirimi oranları kişilere özeldir. Duruma göre ailedeki bir fert için ek prim uygulanırken, diğer aile bireyleri hasarsızlık indiriminden yararlanabileceklerdir.

Yenileme garantisi verilmesi aşamasında tıbbi risk değerlendirme süreci

Anadolu Sigorta tıbbi risk değerlendirmesi sırasında, sigortalının sağlık durumuyla ilgili bilgi almayı gerekli gördüğü hallerde sigortalılardan bazı tetkikler yaptırmalarını isteyebilecektir. Bu tetkiklere ait ücretler sigortalının poliçe teminatından karşılanacaktır. Teminatın yeterli olmadığı durumlarda söz konusu ücret sigortalı tarafından karşılanacaktır.

Hayat boyu yenileme garantisi hakkı şartlarının değişmesi

Sigortalının gerçeğe aykırı, eksik veya yanlış beyanda bulunduğunun veya sigorta teminatlarının kötü niyetle kullanıldığının tespit edilmesi durumunda, Anadolu Sigorta söz konusu hastalığa muafiyet veya ek prim uygulayarak hayat boyu yenileme garantisi koşullarını değiştirebilir, hastalığa ilişkin yaptığı ödemelerle ilgili olarak sigortalıya rücu edebilir, hayat boyu yenileme garantisini kaldırabilir veya poliçeyi iptal edebilir.

Yenileme garantisine hak kazanmış olan sigortalıların askere gitmeleri durumu

Yenileme garantisine hak kazanmış olan ve askere gitme nedeniyle poliçelerini iptal eden sigortalıların, askerlik görevlerini bitirdikten sonraki 1 ay içinde başvurmaları ve askerlik durumlarını belgelemeleri koşuluyla sağlık beyan formu doldurarak yenileme garantisi hakları devam eder. Ancak bu sigortalıların Anadolu Sigorta'da sigortalı olmadıkları süre içinde ortaya çıkan rahatsızlıklar yeni poliçelerinde kapsam dışı bırakılacaktır.

6. Hasarsızlık indirimi ve ek prim uygulamaları:
Ödenen Tazminat - Alınan Net Prim Oranına (T/P) bakılarak uygulanacak olan hasarsızlık indirim oranları ve ek prim oranları aşağıdaki tabloda gösterilmektedir:


YATIŞLI VE YATIŞSIZ TEDAVİ TEMİNATLI ÜRÜNLERE AİT HASARSIZLIK İNDİRİMİ VE EK PRİM ORANLARI TABLOSU (*)

T / P Oranı	HASARSIZLIK İNDİRİM VE EK PRİM ORANLARI
0	%30 indirim
1 - 20	%25
21 - 40	%20
41 - 50	%10
51 - 60	%5
61 - 100	%0
101 - 120	%5 ek prim
121 - 140	%10 ek prim
141 - 160	%15 ek prim
161 - 180	%20 ek prim
181 - 199	%25 ek prim
> 200	%30 ek prim
> 200	%50 ek prim (son iki sigortalılık döneminde de her bir yılın değerlendirilmesinde t/p oranı %200'ü geçen sigortalılar için)

SADECE YATIŞLI TEDAVİ TEMİNATLI ÜRÜNLERE AİT HASARSIZLIK İNDİRİMİ VE EK PRİM ORANLARI TABLOSU (*)

T / P Oranı	HASARSIZLIK İNDİRİM VE EK PRİM ORANLARI
0	%10 indirim
1 - 20	0%
21 - 40	0%
41 - 60	0%
61 - 100	0%
101 - 120	%5 ek prim
121 - 140	%10 ek prim
141 - 160	%15 ek prim
161 - 180	%20 ek prim
181 - 199	%25 ek prim
> 200	%30 ek prim
> 200	%50 ek prim (son iki sigortalılık döneminde de her bir yılın değerlendirilmesinde t/p oranı %200'ü geçen sigortalılar için)

* Tazminat/prim oranı hesaplanırken 0,5 ve üstündeki değerler bir üst sayıya tamamlanmakta, örneğin;0,5 ve üzeri 1; 20,5 ve üzeri 21; 40,5 ve üzeri 41; 60,5 ve üzeri 61 olarak kabul edilmektedir.

Yatarak tedavilerini Sosyal Güvenlik Kurumu üzerinden yaptıran ve bu nedenle Sigorta Şirketine tasarruf ettirdiği tutar bir sene sonra yenilenecek poliçesine uygulanacak tazminat ek priminden yüksek olan sigortalıların yenilenecek poliçelerine tazminat ek primi uygulanmayacaktır.

7. Beyan edilmeyen hastalıklar nedeniyle poliçenin iptali veya hastalıkların kapsam dışında bırakılması :

a. Bu poliçe, sigortalının kabul formunda verdiği tüm bilgilerin tam ve doğru olduğu kabul edilerek düzenlenmiştir. Sigorta ettirenin/sigortalının beyanı gerçeğe aykırı veya eksikse, sigortacı sözleşmeyi yapmama veya iptal etme hakkına sahiptir.
b. Poliçe kapsamında bulunan sigortalılardan herhangi birinin, poliçe genel şartlarına ve uygulama esaslarına ters düşen kasıtlı olarak yarar sağlama amacı güden bir girişimde poliçe kapsamında bulunan tüm sigortalıların poliçesi derhal iptal edilecek ve alınan prim iade edilmeyecek ya da sigortalının varlığından haberdar olduğu halde sağlık beyanında belirtmediği, sigortacı tarafından sonradan tespit edilen hastalıkları poliçe kapsamı dışında bırakılarak poliçesi devam edecektir.

8. Poliçenin otomatik olarak feshi:
Saglik sigortası teminatı kapsamındaki bir bağımlının sigortası aşağıdaki durumlardan biri gerçekleştiği takdirde otomatik
olarak feshedilecektir :
a. Eğer bağımlısı olduğu sigortalının poliçesi fesh olursa,
b. Sözleşme sona ererse,
c. Sigortalı prim ödemelerini vadelerinde yapmazsa,
d. Eğer bağımlı bağımlılık niteliğini yitirirse. (Sigortalının boşandığı eşinin poliçesi boşanma günü itibarı ile iptal edilir. Evlenen çocukların poliçeleri evlenme tarihleri itibarı ile iptal edilir. Çocukların poliçeleri 30 yaşına girdikleri gün iptal edilir.)

9. Sigortacının rücu hakkı:
Sigortaci, sigortalının veya doktorun yanlış ve/veya eksik bilgilendirmesi yüzünden poliçenin özel ve genel şartlarına aykırı düşen ödemeler yapmak durumunda kalması halinde, teminat kapsamı dışında yapılan bu ödemeleri sigortalıya rücu ederek tahsil eder. Ayrıca bu uygulama, sigortacının poliçenin özel ve genel şartlarına aykırı düşen harcamalarla ilgili olarak "Ayakta Tedavi Direkt Ödeme Anlaşması" gereği sigortalı adına "Anlaşmalı Sağlık Kuruluşlarına" yapmak zorunda kaldığı ödemeler için de geçerlidir.

Sigorta Şirketi'nin herhangi bir nedenle poliçe teminatı kapsamında olmayan bir ödeme yapmış olması, sigortalı tarafından kazanılmış bir hak olarak değerlendirilemez.

10. Yatarak tedavi öncesi ön onay alınması:
Sigortali, acilen sağlık kuruluşlarına yatırılması gereken haller dışında, işlemlerin kolaylaştırılmasını sağlamak amacıyla yatarak tedavi görmesi gerektiğini sağlık kuruluşuna giriş yapmadan birkaç gün önce sigortacıya bildirmelidir. Ayrıca, tazminat taleplerinin fatura tarihinden itibaren 10 gün içinde sigortacıya ulaştırılması işlemleri hızlandıracaktır.

11. Sigortalının doktora muayene ettirilmesi ve inceleme yapılması:
Sigortaci, bir tazminat talebinin işlem görmesi sırasında sigortalıyı, gerekli gördüğü takdirde, sigortalıyı belirleyeceği doktora muayene ettirme hakkına sahiptir. Sigortacı, sağlık kuruluşlarında sigortalının yatarak tedavisi söz konusu olduğunda, gerek görmesi halinde, yatış onayı vermeden önce inceleme yaptırabilir. Ayrıca, sigorta süresi öncesi ve sonrasında sigortalıyı tedavi eden tüm doktorlar, sağlık kuruluşları ve üçüncü şahıslardan sigortalının sağlık özgeçmişi hakkında bilgi ve kayıt kopyalarını isteme hakkına da sahiptir.

12. Uygulanan hatalı tedaviler:
Sigortalinin sağlık kuruluşlarında veya doktorlarca uygulanan tedavisinde hata sonucundaki her türlü sorumluluk tedaviyi yapan sağlık kuruluşlarına veya doktorlara aittir.

13. Tazminat işlemleri:
Sigortalının tedavi giderlerinin ödenmesi için aşağıda belirtilen belgelerin sigortacıya ulaştırılması gerekmektedir :

a. Tazminat Talep Formu (Tazminat Talep Formu'nun ilgili bölümlerinin sigortalı, doktor veya tedavi görülen sağlık kuruluşu tarafından doldurulmuş ve imzalanmış olması gerekmektedir.),
b Tüm giderlerin fatura asılları ve fatura dökümleri,
c. Yatarak tedavilerde operasyon raporu ve/veya hasta çıkış epikrizi,
d. Rahatsızlığın teşhisine ilişkin tetkiklerin sonuçları,
e. Tedavi gerektiren durum kaza sonucu meydana gelmesi halinde trafik kaza raporu, alkol raporu, adli rapor,
f. Reçetenin aslı, ilaç kupürleri ve eczaneden alınan kasa fişi veya fatura,
g. Sinüzit ameliyatlarından önce sigortalıya ait paranazal sinüs tomografisinin aslı,
h. Fizik tedavilerinde, tedaviyi gerektiren görüntüleme sonuçları (MR, tomografi, ultrason vb) ve ayrıntılı doktor raporu (fizik tedavinin kaç seans gerekli olduğu, bir seansta yapılması gerekli tedavinin ayrıntılı dökümü),
i. Yurtdışında yapılan tedavilere ait rapor ve tetkiklerin Türkçe tercümeleri.

14. Yurtdışı tedaviler:
Sigortalinin T.C. hudutları dışındaki sağlık kuruluşlarında yapılan tedavilerinin giderleri, tedavinin yapıldığı ülkenin parasının fatura tarihindeki T.C. Merkez Bankası döviz alış kuru esas alınarak, poliçe özel ve genel şartları ve Yurtdışı Teminat Tablosu'nda belirtilen limitler dahilinde YTL olarak ödenir.

Yurtdışında yapılan tedavi giderlerine ait faturalar ve bu tedavilere ait rapor ve tetkik sonuçlarının, bu belgeler Ingilizce dışında bir dilde ise, Türkçe tercümeleriyle beraber gönderilmesi gerekmektedir. Çeviri ücreti sigortalı tarafından karşılanacaktır. Sigortalı ödemesini kredi kartıyla yapmış ise, kredi kartından ödendiğini gösteren kredi kartı slibini ya da ekstresini de Sigorta Şirketine göndermek zorundadır.

15. Sigortalının vefatı:
Sigortalinin hastalığı veya yaralanması sonucu tedavi görürken vefat etmesi durumunda; tedavisi için yapılmış olan giderler, poliçenin kapsamı ve teminatları dahilinde olmak kaydıyla, tazminat talebi için gereken belgeleri tamamlayan kanuni varislerine ödenir. Sigortacı, tazminatın ödendiği tarih itibariyle bütün yükümlülüklerini yerine getirmiş olur. Poliçe feshedilir ve gün esasına göre prim iadesi yapılır. Aile poliçelerinde, bağımlılar sigorta bitim tarihine kadar sigorta teminatından faydalanırlar. Sigorta bitim tarihinde bağımlılar için yeni bir aile poliçesi düzenlenir.

16. Poliçe şartlarında değişiklik yapılması:
Sigortaci, Poliçe Özel Şartlarını ve Poliçenin Kapsamını değiştirmekte serbesttir. Ancak bu değişiklikler sigortalının sözleşmesinin yenilenme tarihinde yürürlüğe girer.

17. Prim ödemeleri, prim ödemelerinin yapılmaması ve sigortalının talebi nedeniyle iptal:
Sigorta priminin tamamının, taksitle ödenmesi kararlaştırılmışsa peşinatın (ilk taksit) akit yapılır yapılmaz ve en geç poliçenin tesliminin karşılığında ödenmesi gerekir.

Aksi kararlaştırılmadıkça, prim veya peşinat ödenmediği takdirde poliçe teslim edilmiş olsa dahi sigortacının sorumluluğu başlamaz.

Sigortalılar primlerini
Kredi kart talimatı vererek,
Türkiye Iş Bankası Şubeleri aracılığıyla
Türkiye Iş Bankası interaktif işlemleri fatura ödeme talimatı ile
Doğrudan Sigorta Şirketine ödeyebilirler.

Yukarıda sayılanlar dışındaki yerlere veya yukarıda sayılanlar dışında yöntemlerle yapılan ödemeler prim borcunu ortadan kaldırmaz.

Sigorta ettiren, sigorta primini veya primin taksitle ödenmesi kararlaştırılmış ise peşinatı ya da kesin vade tarihleri poliçe üzerinde belirtilen taksitlerden herhangi birini vade bitimine kadar ödemediği taktirde temerrüde düşer. Sigorta ettirenin prim ödeme borcunda temerrüde düşmesi halinde Borçlar Kanunu hükümleri uygulanır ve Borçlar Kanunu'nun 107. maddesinin 3. bendi uyarınca herhangi bir mehile ve fesih ihbarına gerek kalmaksızın sözleşme derhal feshedilmiş olur.

Prim borcunu ödemekte temerrüt sebebiyle sigorta sözleşmesinin feshedilmesi halinde, sigortacının sorumluluğunun devam ettiği süreye tekabül eden prim gün esası üzerinden hesap edilerek fazlası sigorta ettirene iade edilir.

Sigortalının yazılı olarak poliçesinin iptalini istemesi halinde;
a. Sigortalının ödediği prim tutarı, gün esasına göre Sigortacının hak ettiği prim tutarından fazla ise Sigortacı aradaki farkı sigortalıya iade eder.
b. Sigortalının ödediği prim tutarı gün esasına göre Sigortacının hak ettiği prim tutarından az ise sigortalı aradaki farkı sigortacıya öder.
c. Sigortalıdan rücu edildiği halde ödenmeyen rücu bedelleri söz konusu ise, poliçe iptal edildiğinde prim iadesi
tutarından rücu bedeli tutularak varsa kalan tutar sigortalıya iade edilir.

18. Sigorta başlangıç tarihinden sonra ortaya çıkan ve 1 yıl süreyle ameliyat giderleri kapsam dışında bırakılan rahatsızlıklar aşağıda belirtilmiştir. Malign (kötü huylu) tümörler için 1 yıllık bekleme süresi uygulanmaz.

1. Siğil, lipom, kist sebase(yağ bezesi),
2. Varis, anorektal hastalıklar (hemoroid, anal fissür, fistül, anal abse, vb.), sinüs pilonidalis (kist dermoid sakral), kist hidatik, her türlü fıtık (karın içi organ fıtığı, vb.), safra kesesi, tiroid bezi, ve meme hastalıkları,
3. Burun, bademcik, geniz eti, sinüzit, işitme kusuru kulak tüpü takılması, timpanoplasti, vb),
4. Katarakt ameliyatı, glokom,
5. Rahim, yumurtalık, sistorektosel, bartholin kisti,
6. Diz (menisküs lezyonu, bağ yırtığı, vb.), trigger finger, her türlü tuzak nöropati, ganglion, kistik higroma,
7. Üriner sistem taşı kırılması (ESWL) ve cerrahisi, hidrosel, prostat,
8. Omurga ve disk hastalıkları ile ilgili ameliyatlar, faset denervasyon, sinir blokajı,
9. Her türlü organ nakli (transplantasyon)

19. Poliçe kapsamında ödenmeyen ameliyatlar
Septal deviasyon ve konka hipertrofisi, hallux valgus ve 2 yaşından küçük çocukların kasık fıtığı ameliyatlarına ait giderler, bekleme süresi olmaksızın tamamen poliçenin kapsamı dışındadır.

20. Poliçenin kapsamı dışındaki haller:
Gerçekleşme nedeni ne olursa olsun, aşağıda belirtilen haller ile ilgili her türlü gider (Doktor muayene, tetkik vb.) poliçe kapsamı dışındadır:

1. Sağlık Sigortası Genel Şartları'nda düzenlenmiş teminat dışı haller,

2. Sigortalıların, poliçelerinde de belirtilen ve kapsam dışı bırakılan hastalıklarına ve bu hastalıkların komplikasyonlarına ait giderler,

3. Sigorta başlangıç tarihinden önce, sigortalının varlığından haberdar olduğu ve/veya tetkik yaptırdığı ve tedavi
gördüğü rahatsızlıklardan ileri gelen sağlık giderleri, sigortalılık öncesinde uygulanan ameliyatların tüm komplikasyonları,

4. Alkol ve madde bağımlılığı tedavileri ile ilgili giderler, alkol ve uyuşturucu madde kullanımı sonucu meydana gelen rahatsızlıklara ve kazalara ilişkin giderler, ehliyeti olmayan sigortalıların araç kullanırken kaza yapmaları sonucunda oluşan her türlü sağlık giderleri, kavgaya karışma, bilerek ve isteyerek kendine zarar verme sonucu oluşan tedaviler ile ilgili giderler vb.,

5. Resmen ilan edilmiş olan salgın hastalıklar,

6. Sigortalının kazaen yaralanmasının gerektirdiği müdahaleler dışındaki her türlü estetik amaçlı yapılan müdahaleler, varis sklerozan tedavisi(skleroterapi); kozmetik amaçlı tedaviler, alopesi (saç dökülmesi), saç ekimi, hirsutizm (kıllanma), jinekomasti tetkik ve tedavileri vb., meme küçültme ve büyütme; ortoptik tedavi, deri nemlendirici ve temizleyici preparatlar, tatlandırıcılar; şişmanlık tetkik ve tedavisi, diyet amaçlı kullanılan tüm ilaç vb. maddeler, asteni, şifa kürleri, çamur banyoları, karantina, akupunktur, masaj, mezoterapi, hidroterapi, manyetoterapi, ses ve konuşma terapileri vb.; huzurevi, sanatoryum, kaplıcalar, jimnastik ve güzellik salonları, ayak bakım merkezleri ve poliçede belirtilen "Sağlık Kuruluşu" tanımına uymayan kuruluşlardan alınan faturalar; alternatif tıp tedavi masrafları, bilimselliği kanıtlanmamış tedaviler, deneysel tedaviler ve Amerikan Food And Drug Administration (FDA) kurumundan onay almamış ya da halen deneysel aşamada olduğu kabul edilen tetkik ve tedaviler, gen terapi, anti-aging (geriye yaşlanma) programı, dengeli beslenme ve kişiye uygun diyet-egzersiz programları uygulayan sağlık merkezi ve/veya doktorların her türlü muayene, tetkik ve tedavi giderleri, anti-aging uygulamaları için yapılan her tür tetkik, takip, girişim ve ilaç bedelleri, PERTH ( Pulsating Energy Resonance Therapy- Pulsatil Enerji Rezonans Tedavisi), metabolik sendrom tanısıyla ilgili her türlü muayene, tetkik ve tedavi giderleri,

7. Poliçede belirtilen "Doktor" tanımına uymayan kişiler (Fizyoterapist, diyetisyen, özel hemşire vb.) tarafından yapılan tedavi ve bakımlarla ilgili tüm masraflar,

8. Kısırlık tetkik ve tedavisi (Ovülasyon takibi, HSG, adhezyolizis, tuboplasti vb.), medikal ve cerrahi her tür yapay döllenme, üreme organlarıyla ilgili yapısal bozukluklar, cinsel işlev bozuklukları, cinsiyet değiştirme, her türlü sünnet (Phimozis nedeniyle olsa bile), isteğe bağlı kürtaj, kısırlaştırma, doğum kontrol yöntemlerine ait giderler,

9. Kısırlıkla ilgisi olsun ya da olmasın, her türlü varikosel tetkik ve tedavilerine ait giderler,

10. Yalancı gebelik (psikolojik gebelik) ile ilgili giderler,

11. Sigortalı olmadan önceki maluliyetler ve bunların gerektirdiği tedaviler, ameliyat ve organ nakilleri ile doğuştan gelen anomali ve hastalıklar, genetik testler ve genetik hastalıklar, motor ve mental gelişim bozukluğu ve büyüme ve gelişme bozukluklarına ait giderler,

12. Sigorta Şirketinin verdiği check up teminatı dışındaki genel sağlık kontrolü ve check-up mahiyetindeki doktor muayene giderleri, periyodik kontroller ve doktorun herhangi bir rahatsızlığın araştırılması için istediği, ancak bu rahatsızlıkla ilgili olmayan tetkik giderleri,

13. Psikiyatrik hastalık tedavisiyle ilgisi olsun veya olmasın, psikotrop ilaçlar, psikiyatrik hastalıklar, psikiyatri kliniklerinde ve/veya psikiyatri doktorları ve psikologlar tarafından yapılan tetkik ve tedaviler,

14. Çocuk mamaları, çocuk bezleri, biberon ve emzikler; her türlü sabun, şampuan ve solüsyon, alkol ve kolonyalar; hidrofil pamuk, termometre, buz kesesi, sıcak su torbası vb. sıhhi malzemeler; uyku apne cihazı, işitme cihazı, tekerlekli iskemle, ortopedik tabanlık, diş protezleri vb. yardımcı tıbbi malzeme ve cihazlar ile telefon, TV masrafları, tedavi için gerekli olmayan malzemeler ve sair idari masraflar,

15. 0-6 yaş arasındaki çocukların rutin aşıları ve tüm sigortalıların kuduz, tetanos ve grip aşısı dışında kalan aşıları ve bu aşılarla ilgili test giderleri,

16. Her türlü alerji testi ve alerji aşılarına ilişkin giderler,

17. Hepatit markerleri (0-6 yaş arasındaki çocuklar hariç),

18. Teminat dışı bir durum nedeniyle ameliyat ve doğum teminatı ile ilgili ödeme yapılmaması halinde, ödenmeyen durum, için yapılan her türlü doktor, ilaç, tanı, oda-yemek-refakatçi harcamaları ve her türlü harcama,

19. AIDS ve HIV virüsüne bağlı hastalıklar ile zührevi hastalıklar,

20. Organ ve doku nakillerinde vericinin (Donör) masrafları, organ ve doku ücretleri ve organ ve dokunun ulaşım masrafları,

21. Tehlikeli tarzdaki sportif faaliyetlere (Binicilik, sürücülük, dağcılık, tırmanma, kano, rafting, dalgıçlık, paraşütle atlama, gökyüzü kayağı, bungee jumping, sivil havacılık, deltaplan, planör, balon vb.) katılım sırasında meydana gelecek hastalık ve sakatlıklar,

22. Profesyonel veya amatör lisanslı sporcu olarak her türlü müsabakaya ve/veya antrenmana katılım sırasında meydana gelecek hastalık ve sakatlıklar,

23. Reçetesiz, faturasız ve kupürsüz alınan ilaç bedelleri ile faturasız diğer masraflar,

24. Sigortalının tazminat talebinde bulunurken veya tedavi görürken yaptığı ulaşım, konaklama masrafları vb.,

25. Hangi nedenle olursa olsun diş hekimleri ve çene cerrahlarınca yapılan muayene, tetkik, diş, diş eti tedavisi ile çene tedavilerine ilişkin tüm giderler (Poliçesinde trafik kazası sonucu diş tedavisi giderleri teminatı olan sigortalıların giderleri, bu teminattan ödenir),

26. Gözlük, cam, çerçeve, lens giderleri; gözde kırılma kusurunun (Myopi, vb.) giderilmesine yönelik müdahaleler ve şaşılık ile ilgili giderler,

27. Poliçede yer almayan teminatlara ilişkin her türlü tetkik ve tedavi giderleri,

28. Akne (Sivilce), komedon, genital siğil ve kondilom, nevüs (Ben), epilepsi (Sara), horlama ve uyku apne sendromu, premenopoz, menopoz ve komplikasyonlarına (Kemik erimesi vb.) ait giderler,

29. Geriatrik rahatsızlıklar, yaşlılıktan ileri gelen bunama ile ilgili rahatsızlıklar ve alzheimer hastalığı,

30. Her türlü septal deviasyon ve konka cerrahisi, hallux valgus cerrahisi ve 2 yaşından küçük çocukların kasık fıtığı cerrahisine ait giderler,

31. Koroner Arter Kalsiyum Skorlama Testi, Koroner VCT Anjiyo ve Türk Tabipler Birliği Asgari Ücret Tarifesi'nde EBT(Elektron Beam Tomografi) konu başlığı altında geçen tüm tetkikler, sanal anjiyo ve sanal kolonoskopi ve buna benzer tarama amaçlı yapılan tetkiklere ait giderler,

32. Sigortalılarla, birinci ve ikinci derecede kan bağı olan kişilerin yapmış oldukları muayene, tetkik ve tedavi giderleri,

33. Kordon kanı ve kök hücre alınması, nakli ve işlenmesi ile ilgili tüm giderler,

34. Hastalık tanı ve tedavisinde kullanılmayan, tıbbi malzeme ve yardımcı tıbbi malzeme statüsünde değerlendirilemeyecek her türlü alet, cihaz ve yine her ne ad ve isim altında olursa olsun bu cihazlara ait alet kullanım bedeli, alet-cihaz kira bedeli (robotik cerrahi kullanım-kira ücreti gibi) ile ilgili tüm giderler,

35. Evlilik öncesi, işe başlama öncesi ve spor öncesi vb. nedenlerle alınan sağlık kurulu raporu için yapılan giderler,

36. Normal oda dışındaki odalarda kalınması durumunda, suit ve lüks oda farkı,

37. Vefat halinde cenaze ile ilgili giderler (morg, cenaze nakli vb.),

38. Her türlü omurga eğriliği (kifoz, skolyoz,vb,),

39. Ailevi risk faktörleri nedeniyle yapılan taramalarla ilgili giderler ödenmez.

III. KAVRAMLARIN TANIMLARI

Sigortacı: Anadolu Sigorta.

Sigortalı: Bu poliçenin maddeleri uyarınca sigortalı olmak üzere kabul formu doldurmuş ve başvurusu Anadolu Sigorta tarafından kabul edilmiş ve poliçesi düzenlenmiş kişidir.

Bağımlı: Bu sözleşmenin maddeleri uyarınca sigortalı kişinin sigorta kapsamına alınan eşi, 30 yaşına kadar olan çocukları, üvey çocukları ve kanuni yoldan evlat edindiği çocuklarıdır.

Eş: Sigortalının kanuni olarak evli olduğu kişidir.

Sağlık kuruluşu: T.C. Sağlık Bakanlığı'nca çalışma ruhsatı verilmiş;
- 24 saat hasta bakımı sağlayan,
- Teşhis, tedavi ve cerrahi müdahaleye ehliyetli,
- Bir veya birden çok hekimin her zaman müdahaleye hazır olduğu,
- Doğum amacı ile açılmış özel doğum haneleri içeren tıbbi bakım ve tedavinin yapıldığı Hastane ve/veya Kliniklerdir.
"Sağlık Kuruluşu" deyimi; otel, huzurevi, bakımevi, nekahethane, yetimhane ve darülacezeleri, esas olarak uyuşturucu bağımlıları ile alkoliklerin tecrit ve tedavisi için kullanılan yerleri, sanatoryumları, kaplıcaları, sağlık hidrolarını, zayıflama merkezlerini kapsayacak şekilde yorumlanamaz.

Anlaşmalı sağlık kuruluşu: Anadolu Sigorta'nın sağlık sigortalılarına verilecek tıbbi hizmetler için direkt ödeme anlaşması yaptığı sağlık kuruluşlarıdır. Sigortacının, "Anlaşmalı Sağlık Kuruluşları Listesi'nde poliçe döneminde değişiklik yapma hakkı saklıdır.

Doktor: Hastaliginin teşhis ve tedavisi için kendisine başvuran Tıp Fakültesini bitirmiş, her türlü teşhis ve tedavi için lisansı olan ehliyetli kişidir.

Tedavi: Saglik Bakanlığı'nca çalışma ruhsatı verilmiş sağlık kuruluşlarında (Hastane, klinik ve poliklinik), özel doktor muayenehanelerinde görevli, çalışmaya ehliyetli doktorlarca, hastalıkları tedavi etmek amacıyla yapılan işlemlerdir. Anadolu Sigorta tarafından sigortalanan bir doktorun kendi kendini tedavi etmesi ile ilgili giderler ödenmez.

Sağlık kuruluşunda yatarak tedavi: Sigortalinin yukarıdaki tanıma uygun bir "Sağlık Kuruluşu"nda yatılı hasta olarak oda ve yemek masrafı tahakkuk ettirerek tedavi görmesidir.

Ayakta tedavi: Oda ve yemek teminatı verilmeksizin sağlık kuruluşlarında, özel doktor muayenehanelerinde ve polikliniklerde verilen tıbbi tedavilerdir.

Tedavi için gereken masraflar: Bir hastalık, doğum, yaralanma tedavisi, servisi veya araç gereç kullanımı için yapılan masraflardır.

Teminat: Saglik Sigortası Genel Şartları ve Anadolu Sigorta Sağlık Sigortası Özel Şartları gereği, sigortalıya verdiği
taahhütlerdir.

Sigorta başlangıç tarihinden önceki rahatsızlıklar: Sigortalinin doğuştan gelen hastalıkları ile sağlık sigortası kapsamına ilk alındığı tarihten önce varlığından haberdar olduğu ve/veya tetkik yaptırdığı ve tedavi gördüğü hastalıklardır.

Ödeme limiti: Sigortali tarafından yapılan harcamaların Anadolu Sigorta tarafından ödenecek ve poliçede belirlenen üst sınırıdır.

Sigorta bitiş tarihi: Sigorta teminatının poliçede belirtilen sona erme tarihidir. Sigortalının bu tarihteki sağlık giderleri poliçe teminatının kapsamı dışındadır.

Yenileme: Anadolu Sigorta'nın onayının bulunması kaydıyla, poliçe bitim tarihinde, yeni döneme ait poliçenin priminin ödenmesi ile sigortanın devamının sağlanmasıdır.

Türk Tabipler Birliği (TTB) Asgari Ücret Tarifesi: Hastalara verilen tıbbi hizmetlerdeki (Doktor ücreti, tetkik ücreti) asgari ücretin her 6 aylık dönem için geçerli olan katsayılarla belirlendiği ve ameliyatların sınıflandırıldığı kitapçığı ifade eder.