MADDE 1- SİGORTA SÖZLEŞMESİ

Sigorta ettiren ve sigortalının birey/aile başvuru formu, önsöz, tanımlar, hastalık sigortası Genel Şartları, Özel Şartlar, limitleri, istisnaları ve özel istisnaları, teminat kapsamı, poliçe, plan/program tablosu, kullanım kılavuzu ve bu belirtilenlerin eklerinden oluşan (burada Sigorta Sözleşmesi olarak adlandırılacaktır), sigortacı ve sigorta ettiren arasındaki anlaşmalardır.

Sigorta sözleşmesinin geçerli olduğu süre içerisinde yapılacak bütün değişiklik ve ilaveler, yazılı olarak talep edilmesi ve karşılıklı olarak mutabık kalınması halinde geçerlidir. Sigortacı tarafından yazılı olarak kabul edilmeyen değişiklik veya ilaveler geçerli değildir. Sigortacı her türlü red kararını yazılı olarak sigorta ettiren/sigortalıya bildirir ve sigortacı sigorta sözleşmesinin bitmesinden sonra yineleme sırasında özel şartlarda, teminatlarda ve primlerde değişiklik yapabilir.

MADDE 2- BAŞVURULAR

Sigorta ettiren / sigortalı adaylarının ilk ve sonradan yapacakları bütün başvuruların, sigortacı tarafından temin edilen özel birey / aile başvuru formları ile yapılması, sigortalanacak kişilerle ilgili beyan kısımlarının eksiksiz ve doğru olarak doldurulması gerekir. Sigorta sözleşmesi için yapılacak her türlü başvurunun yazılı olması şarttır.

Sigorta ettirenin ve sigortalı adayının daimi ikamet ettiği yerin Türkiye sınırları içerisinde olması zorunludur.

Sigortacı'nın ilk ya da daha sonraki başvuruları herhangi bir neden göstermeksizin reddetme, standart şartlarla kabul etme ya da ek prim ve/veya belirli rahatsızlıklar için Bekleme Süresi ve/veya özel istisna koyarak özel şartlar altında kabul etme hakkı saklıdır.

Sigorta ettiren yineleme için başvurusunu, yineleme tanımında belirlenen şartlarda yapmalıdır. Yeniden sözleşme yapma başvurusunun yineleme tanımında belirlenen şartlarda yapılmaması halinde yeniden risk değerlendirmesi yapılmaksızın teminat verilmesi garantisi ve standart bekleme süreleri için önceki sigortalılık süresi dikkate alınmaz kayıt tarihi için yeni başvuru tarihi esas alınır.

Daha önce aynı plan/programdan grup sigorta sözleşmesi kapsamında olup emeklilik, şirketten ayrılma veya sigorta sözleşmesinin yinelenmemesi nedeniyle grup sigorta sözleşmesi kapsamından çıkan ve grup sigorta sözleşmesi kapsamında kesintisiz olarak en az 12 ay süre ile sigortalı olan personelin, sözleşme kapsamından çıktığı tarihten itibaren en geç 30 gün içerisinde, en son sigorta sözleşmesindeki aynı veya daha düşük teminatlı plan/programdan başvurması ve sigortacının da bu başvuruyu kabul etmesi halinde standart bekleme süreleri kaldırılır ancak yeniden risk değerlendirmesi yapılmaksızın teminat verilmesi garantisi için yeni kayıt tarihi esas alınır.

Sigorta ettiren yineleme sırasında sigorta sözleşmesindeki teminat kapsamını genişletmek amacıyla sigortacıya başvurabilir. Sigortacı bu değişiklik talebi ile ilgili olarak yeni başvuru formu isteme, başvuruyu reddetme, standart şartlarla kabul etme ya da ek prim ve/veya belirli rahatsızlıklar için bekleme süresi ve/veya özel istisna koyarak özel şartlar altında kabul etme hakkına sahiptir. Sigortacı'nın teminat kapsamını genişletme talebini kabul etmesi halinde eklenen bu teminatlarda yeniden risk değerlendirmesi yapılmaksızın teminat verilmesi garantisi ve standart bekleme süreleri için yeni kayıt tarihi esas alınır.

Sigortalı, Yineleme sırasında sahip olduğu teminat kapsamını daraltmak amacıyla bir başvuruda bulunduğu taktirde ya da sigorta sözleşmesinin kapsamındaki teminatlar, sigortacı tarafından artık verilemediği için sigorta sözleşmesinin bitiş tarihinde sigortalı daha dar kapsamlı bir plana geçmesi halinde, sigortalı'dan sigortalanabileceği konusunda herhangi bir ek belge istenmeksizin, sigorta sözleşmesi´nin geçerli kayıt tarihi korunarak tüm hakları yeni plana aktarılır.

Sigortacı, bu sigorta sözleşmesi metnini, bütün sigortalılara eşit şartlarda uygulanması kaydıyla her yeni sözleşmenin başlangıç taihinde teminat kapsamını ve primlerini, sigorta ettirenin seçtiği ve sigortacının bu sigorta sözleşmesi ile teminat altına aldığı plan/program ile ilgili standart sigorta sözleşmesi metnini ve teminat kapsamını güncelleştirme hakkını saklı tutar.

Sigorta ettiren askerlik hizmeti nedeniyle ayrılan ve askerlik hizmetini tamamlayan kişilerin yeniden sigorta sözleşmesi kapsamına dahil edilmesi için başvurabilir. Sigortalanacak kişi askerlik hizmeti öncesinde yeniden risk değerlendirmesi yapılmaksızın teminat verilmesi hakkını kazanmış ise, askerlik süresinin bitiş tarihinden itibaren en geç 30 gün süre içerisinde başvurulması, askerlik süresinin belgelenmesi ve yeni seçilen teminat planının askerlik öncesi alınan teminat planıyla eşit ya da daha düşük teminatlı plan olması halinde yeniden risk değerlendirmesi yapılmadan varsa askerlik öncesi risk değerlendirmesine göre uygulanmış olan aynı özel koşullarla, askerliğin bitiş tarihinden itibaren teminat kapsamına alınır. Aksi hallerde sigortacı yeniden risk değerlendirmesi yapar.

Bunun gibi ilk ve daha sonra yinelenen sigorta sözleşmelerinde yürürlüğe konan bütün özel şartlar, aksi belirtilmediği takdirde, her yeni sigorta sözleşmesinin başlangıç tarihinde yeniden geçerli olacaktır.

MADDE 3- SİGORTA ETTİRENİN SORUMLULUĞU

Sigorta sözleşmesinin iptal edilmesi veya sigortalının sigorta sözleşmesi kapsamından çıkması halinde, sigorta sözleşmesi kapsamı dışında kalan bu kişiler adına düzenlenmiş SOAP formlarından kullanılmamış olanların ve sigortalı tanıtım kartının sigortacıya iade edilmesi sorumluluğu sigorta ettirene aittir.

MADDE 4- TEMİNAT KAPSAMI

1. KAPSAM

Sigortalı için teminat kapsamı, sigorta ettirenin seçtiği ve sigortacının kabul ettiği plan/program ya da teminatların limitleri, kapsamları genel ve özel istisnalarıdır. Bu teminatlar sağlanırken aşağıdaki hususların uygulanması gerekmektedir:

Sigorta sözleşmesinin şartları, limitleri ve standart istisnaları,

Bütün teminat ve hizmetler düzeylerinde uygulanabilen özel şartlar ve (varsa) özel istisnalar,

Katılım payları ve/veya asgari muafiyetler.
Sigortalının kabul edilebilir tazminatlarının, bu sigorta sözleşmesi yürürlükteyken gerçekleşmiş olması gerekir. Bu Sigorta sözleşmesi yürürlükteyken başlayan ve kesintisiz olarak sigorta sözleşmesinin bitiş tarihinden sonraki bir tarihe kadar süren hastane tedavilerinin masrafları, sigorta süresinin sona ermesi ve yeni bir sözleşme yapılmaması durumunda, sigorta sözleşmesinin bitiş tarihinden itibaren 15. güne kadar teminat altındadır. Sigorta sözleşmesinin iptali veya sigortalının sigorta sözleşmesi teminatlarından çıkartılması ya da teminat planının değiştirilerek hastane tedavisi teminatının geçerli olmadığı bir teminat planının seçilmesi halinde iptal, çıkartılma veya plan değişikliği tarihinden sonraki hastane tedavilerinin masrafları hiç bir koşul aranmaksızın karşılanmaz.

Bu sigorta sözleşmesi dönemi içerisinde, sürekli yatarak tedavi görme hali hariç yurtdışında kesintisiz olarak üç aydan fazla ikamet eden sigortalıların teminatları, police de özel bir anlaşma yoksa, yurtdışında kaldığı üçüncü aydan itibaren durur. teminatların durduğu dönem içerisinde yurtdışında oluşacak tedavi masrafları için sigortacı tazminat ödemez. Sigortalının sigorta sözleşmesinin bitiş tarihinden önce Türkiye gümrüğünden giriş yapmasının ardından teminatları yeniden başlar.

Yineleme sırasında veya sigorta sözleşmesinin geçerli olduğu sırada daha geniş teminat kapsamlı plana geçilmesi durumunda, eklenen teminat'lar, bu teminata geçilmesinden sonra ortaya çıkabilecek teminat kapsamı dahilindeki rahatsızlıklar için geçerlidir.

Sigortalı için teminat kapsamı sigorta sözleşmesinde belirtilmektedir.

Sigorta sözleşmesi, sigortalıya verilen teminatların kapsamını, her hizmet ya da teminat düzeyinde tazminatın temelini, sınıfını, limitlerini, katılım payını, asgari muafiyeti, sigortacının katılım payını, özel istisnaları ve uygulanabilecek bütün özel şartları, sağlık hizmetlerinin türünü, anlaşmalı kuruluş'ları ve coğrafi bölgeyi belirtir.

Bu sigorta sözleşmesi kapsamında talep edilen harcamalardan ödenecek tazminat tutarı, aşağıdaki hususlara göre değerlendirilerek belirlenir.

İstisnalar aşaması: Sigorta sözleşmesinde belirtilmiş istisnalar ile varsa sigortacı tarafından konulmuş olan özel istisnaların incelenmesi sonucunda mevcut vaka için her hangi bir istisna halinin geçerli olup olmadığına karar verilir.
Hizmet düzeyi aşaması: Poliçede belirtilen özel istisnalar, kısıtlamalar, limitler, katılım payı ya da asgari muafiyet varsa bu aşamada belirlenir.

Hizmet türü, coğrafi bölge ve anlaşmalı kuruluş aşaması: Sigortacı'nın sorumluluğu, hizmetin türü, acil olup olmadığı, coğrafi bölgesi ve hizmetin verildiği kuruluşun türüne, anlaşmalı olup olmadığına bağlıdır. Poliçenin ekinde sunulan plan/programda bütün ülkelerin sınıflandırıldığı bölgeler belirtilmiştir. Sigortalı'nın belirli bir coğrafi bölgede belirli bir kuruluşta aldığı sağlık hizmeti için yapılan masraflardan katılım payı ve/veya tüm muafiyetlerin çıkarılmasından sonra kalan tutar sigortacının üstlenmesi gereken bölümü gösterir.

Toplam asgari muafiyet aşaması: Bundan önceki aşamalar sonucunda belirlenen kabul edilebilir harcamalardan varsa toplam asgari muafiyet tutarı çıkartılır.

Toplam limit aşaması: Bundan önceki aşamalar sonucunda belirlenen kabul edilebilir harcamalar varsa toplam limite kadar ödenir.

2. PLAN/PROGRAMLAR

a) Teminat Grubu - Hastane Tedavisi Teminatı

Bu teminat sigorta sözleşmesinde belirtilen plan tablosuna göre hastaneye yatırılmayı ve/veya günlük hastane işlemlerini ve/veya acil hizmetleri gerektiren teminat kapsamı dahilindeki tedavi harcamalarını kapsar.

Bu teminat hastanede yapılan ve aşağıda belirtilen masrafları kapsamaktadır:
Sigorta sözleşmesinde belirtilen yatış sınıfına göre oda ve yemek masrafları,

Yoğun bakım ünitelerindeki tedaviler,

Hastane tedavisi teminatlarıyla ilgili işlemlerde hekim ücretleri, yapılan işlemin TTB asgari fiyat tarifesinde yer alan karşılığının en fazla 3 katına kadar olan tutarla limitlidir. Sigortalının acil olmayan bir durumda teminat kapsamındaki hastane tedavisi işlemlerinin anlaşmalı olmayan hekim tarafından gerçekleştirilmesi halinde bu tutara kadar olan hekim ücreti için %20 oranında sigortalı katılım payı uygulanır. Sigortalı'nın seçtiği plan/programda ayrıca bir sigortalı katılım payı varsa bu orana ilave edilir. TTB asgari fiyat tarifesinde belirtilmeyen işlemlerin hekim ücretleri için TTB'nin görüşü alınır.

Hastane hizmetleri (ameliyat, ameliyathane, anestezi, ilaç, laboratuar, radyoloji vb.),

Tıbbi donanımın ( kalp-akciğer pompası vb.) kullanımı,

İntravenöz (damar içi) ilaç, madde vb. verilmesi,

Hastanede tedavisi yapılmakta olup, teminat kapsamındaki rahatsızlıkla doğrudan bağlantılı olan ve yatış süreci içerisinde yapılan tanı amaçlı laboratuvar testleri, röntgen tetkikleri, elektrokardiyogram, bilgisayarlı tomografi vb.

Hastanede tedavisi yapılmakta olup, teminat kapsamındaki rahatsızlıkla doğrudan bağlantılı olan ve yatış süreci içerisinde yapılan fizik tedavi, kemoterapi ve radyoterapi gibi tedaviler,

Teminat kapsamındaki hastane tedavisi nedeniyle doğrudan bağlantılı hekim vizitleri,

Sunulan tıbbi bilgiler ışığında sigortalının sağlık durumu gözönüne alınarak tarafsız bir hekim tarafından da gerekliliği uygun görülen özel hemşirelik hizmetleri,

Sigorta ettiren tarafından seçilen ve poliçe ekinde verilen plan/programda belirtilmiş limite kadar Doğum ve/veya hamilelik masrafları,

Sigortacı tarafindan önceden onaylanan alıcı olarak organ ve doku nakli (sadece cornea, böbrek, pankreas, karaciğer, kalp, akciğer)

Sunulan tıbbi bilgiler ışığında sigortalının sağlık durumu gözönüne alınarak tarafsız bir hekim tarafından da gerekliliği uygun görülen ambulans hizmetleri,

16 yaşından küçük sigortalılar için refakatçı masrafları,

Teminat kapsamında olan bir hastalık ya da yaralanma nedeniyle hastanede tedavi gören sigortalının hastaneye yatırıldıktan sonra ölmesi durumunda morg masrafları.

b) Teminat Grubu - Ayakta Tedavi Teminatı

Ayakta tedavi teminatları tek başına verilemez, ancak hastane tedavisi teminatı ile birlikte alınabilir.

SOAP formu kullanılmasını gerektiren bir ayakta tedavi teminatları seçilmişse, her sigortalıya sigorta sözleşmesinin geçerlilik süresi boyunca kullanılmak üzere sigorta sözleşmesinin ekinde verilen plan tablosunda belirtilen sayıda SOAP formu (ayakta tedavi işlem formu) verilir. SOAP formunun hekim tarafından eksiksiz olarak doldurulması ve sigortacıya gönderilmesi gerekir. Eksik doldurulan formlar değerlendirilmeye alınmaz. Sigorta sözleşmesinin sona ermesi veya sigortalının sigorta sözleşmesinin kapsamından çıkması halinde SOAP formlarının kullanım hakkı ortadan kalkar ve SOAP formlarının sigorta ettiren tarafından sigortacıya iade edilmesi gerekir.

HEKİM MUAYENESİ

Sigorta sözleşmesi'nin geçerlilik süresi içerisinde teminat kapsamında olan bir durum için yapılan hekim muayenelerinin ücretleri, sigorta sözleşmesinde ve SOAP formunda belirtilen limit ve varsa iştirak oranında ödenir. Her bir hekim muayenesi için bir SOAP formu kullanılır.

TANI AMAÇLI İNCELEMELER

Sigorta sözleşmesinin geçerlilik süresi içerisinde gerçekleşen teminat kapsamındaki durumlar için yapılan tanı amaçlı incelemeler, sigorta sözleşmesi´nde belirtilen iştirak oranında bu teminattan karşılanır.

SOAP formu kullanılmasını gerektiren bir teminat seçilmişse, tanıya yönelik test işlemlerinde Tanı Amaçlı İncelemeler SOAP formunun Hekim tarafından eksiksiz olarak doldurulması ve hekim tarafından yapılmasına gerek görülen her tanı işlemininin bu formda belirtilmesi gerekir. Sigortalının hastalığının tanısı konulana kadar yapılacak tetkikler tek soap formundan değerlendirilir. Ancak sigortalının tedavisi başlamış ise ve kontrol amaçlı tetkikler yineleniyorsa yeni bir soap formu kullanılır. Soap formu biten sigortalının tanı için yıllık teminatı biter.

İLAÇLAR

SOAP formu kullanılmasını gerektiren bir teminat seçilmişse sigorta sözleşmesinin geçerlilik süresi içerisinde teminat kapsamındaki durumlar için hekim tarafından reçete edilip ilaç için SOAP Formu'nda belirtilen ve ilaç olarak kabul edilen bütün maddeler sigorta sözleşmesinde belirtilen iştirak oranında bu teminattan karşılanır.

Türkiye'de bulunmayan ve muadili olmayan, Sağlık Bakanlığı'nın izniyle ithal edilen ilaçlar, SOAP formu, hekim reçetesi, fatura ve fiyat küpürü ile belgelenmesi ve teminat kapsamındaki bir durumla ilgili olması halinde ödenir.

Her bir reçete için tek bir SOAP formu kullanılır. Kronik hastalıklar için ilaç kullanımı gerektiğinde, hekim raporu ile birlikte sigortacıya başvurulması gerekir. Sigortacının onaylaması halinde onaylanan ilaç miktarını ve tedavi süresini karşılayacak şekilde uzun süreli ilaç kullanımı için SOAP formu hazırlanır. Kronik hastalıkta prognozun değişmesi sebebiyle, tedavinin değiştirilmesi gerekmesi halinde, yeni bir soap formu kullanılarak işlem yapılır.

FİZİK TEDAVİ

Teminat kapsamındaki bir rahatsızlığın tedavisi için hekim tarafından belirtilen fizik tedavi seansları ve rehabilitasyon giderleri Sigorta Sözleşmesi ekinde sunulan plan/programda belirtilen seans sayısı ve her seans için belirlenmiş tutara kadar bu teminattan karşılanır. SOAP formu kullanılmasını gerektiren bir teminat seçilmişse, Fizik Tedavi için SOAP formunun hekim tarafından eksiksiz olarak doldurulması, rahatsızlığın, tedavi şeklinin ve kaç seans uygulanacağının belirtilmesi gereklidir.

MADDE 5- İSTİSNALAR

1-STANDART İSTİSNALAR

Hastalık sigortası Genel Şartları madde 2'de belirtilen teminat dışı hallerden başka, aşağıda belirtilen durumlar bu sigorta sözleşmesi teminatlarının dışındadır.

1. Konjenital (doğuştan gelen) hastalıklar ve/veya yapı bozuklukları,
2. Zayıflama veya kilo alma tedavileri ya da programları,
3. AIDS ve komplikasyonları,
4. Psikiyatrik tedavi gerektiren ruh hastalıkları ve psikolojik rahatsızlıklar,
5. Alzheimer, yaşlılıktan ileri gelen bunama ile ilgili rahatsızlıklar,
6. Parkinson, sara,
7. Alkolizm, alkol, uyuşturucu, uyarıcı, halusinojen ve diğer madde bağımlılığı ve kötüye kullanımı neticesinde meydana gelen bütün durumlar,
8. Beyan edilmemiş olan motorsiklet kullanma, dağcılık, solunum cihazıyla dalma, uçak ve planör pilotluğu, paraşütçülük, parapant, delta kanatla uçma ve bunlarla sınırlı olmayan diğer tehlikeli faaliyetler ile lisanslı olarak bir spor faaliyetinin yapılmasından kaynaklanan bütün durumlar,
9. Akupunktur, homeopati, hidroterapi, ayurveda, mezoterapi vb alternatif tıp yöntemleri, kaplıca kürleri,
10. Tanımlamalar kısmında belirtilen gereksiz hastane tedavisi işlemleri,
11. Belirli bir semptom ve/veya hastalığa bağlı olmadan yapılan tüm işlemler, (Örn.check-up),
12. Kozmetikler ve bir tıp hekimi tarafından yapılmayan tedaviler,
13. Hekim ücretlerinin TTB asgari fiyat tarifesinde karşılık gelen tutarının 3 katını aşan kısmı,
14. Yurtdışında yapılan ayakta tanı, tedavi ve doktor muayeneleri,
15. Diş ve diş eti ile ilgili yapılan tüm muayene ve işlemler,
16. Suni uzuv ve her türlü external protezler (baston, bileklik, vücuda dışardan takılan cihazlar)
17. Organ naklinde vericinin masrafları,
18. Sigorta Sözleşmesi'nin geçerlilik süresinde meydana gelen bir kaza veya hastalık nedeniyle ortaya çıkan bir kusurun düzeltilmesine yönelik olmayan durumlar ile bir kaza veya hastalık nedeniyle ortaya çıkan bir kusurun düzeltilmesine yönelik olsa bile diş ve burun ile ilgili her türlü durumla ilgili rekonstrüktif ve plastik cerrahi,
19. Gözdeki kırma kusuru tedavisi ve ilgili her türlü durumlar,
20. İşitme kusuru tedavisi ve ilgili her türlü durumlar,
21. Doğum kontrol yöntemleri,
22. Kısırlık, kısırlaştırma ve cinsel fonksiyon bozuklukları,
23. Ek teminat olarak verilmediyse dializ,
24. Hastane'de yatmadan yapılan allerjinin teşhis ve tedavisine yönelik işlemler,
25. Sigortalının Silahlı Kuvvetler bünyesinde görev alması süresinde ortaya çıkan hastalık, yaralanma ve/veya maluliyet,
26. Nazal septum deviasyonu ve konka hipertrofisi,
27. Bulaşma halinde yapılan tetanoz ve kuduz aşıları haricindeki tüm aşılar ve diğer koruyucu hekimlik uygulamaları,
28. Sigorta başvurusu sırasında veya öncesinde var olan ve bilinen herhangi bir hastalık, kusur veya şikayetin sorulduğu halde beyan edilmediği tüm durumlar,
29. Tıbbi gereği olsa dahi her türlü sünnet ile ilgili tüm masraflar teminat kapsamı dışındadır.

2. STANDART BEKLEME SÜRELİ DURUMLAR

Aşağıda belirtilen durumlar sigortalının kayıt tarihinden itibaren 12 ay süre ile teminat kapsamı dışında tutulmuştur. Sigorta sözleşmesinin yineleme koşullarına göre tekrarlanarak sürdürülmesi ve sigortacı tarafından aşağıda sayılan durumlardan biri için özel istisna konulmaması halinde 12 aylık sigortalılık süresini kesintisiz olarak tamamlayan ve sigortacı tarafından ayrıca bir bekleme süresi konulmuş ise bu bekleme süresini tamamlamış olan sigortalılar için aşağıda sayılan standart bekleme süreleri uygulanmaz ve teminata dahil olur

12 Ay Bekleme Süresi Olan Durumlar

1. Poliçe geçerlilik tarihinden sonra oluşan bir kaza sonucu ortaya çıkmayan bütün masraflar ilk 1 ay
2. İç organ fıtıkları,
3. Hemoroid, anal fistül, anal fissür, pilonidal sinüs,
4. Bademcik, adenoid, kulak zarı cerrahisi ve tüp uygulaması, sinüs cerrahisi,
5. Kanser ve her türlü tümör ve polipler,
6. Tiroid hastalıkları,
7. Hamilelik, normal veya sezaryen doğum, düşük ve/veya bunlardan kaynaklanan her türlü komplikasyon,
8. Şeker hastalığı,
9. Rahim miyomları, over kistleri, histerektomi, endometriosis,
10. Varikosel, hidrosel,
11. Varis,
12. Disk hernileri,
13. Menisküs, diz bağ yırtığı ve benzeri ile sınırlı olmaksızın her türlü diz cerrahisi,
14. İskemik kalp hastalıkları, hipertansiyon ve komplikasyonları,
15. Bütün endoskopik ve girişimsel tanı işlemleri,
16. Katarakt,
17. Safra kesesi, safra yolları ve üriner sistemin taşlı hastalıkları .

MADDE 6: GENEL LİMİTLER

Cografi kapsam: Bu sigorta sözleşmesinin ekinde verilen plan/program tablosunda belirtilen bölgelerde sağlanan sağlık hizmetleri ve bunlara ait masraflar, belirtilen limitler dahilinde teminat altındadır.

Yıllık toplam lLimit: Bu sigorta sözleşmesinin ekinde verilen plan/program tablosunda coğrafi bölge'lere göre vaka başına limit ve yıllık toplam limit belirtilmiştir.

Hastane tedavisi yaşam boyu toplam gün limiti: Sigortalının yaşamı boyunca yararlanabileceği toplam hastane tedavisi, gün sayısı olarak 720 gün olarak belirtilmiştir. Bu amaçla, hastanede yatılan her gün bir gün olarak sayılacaktır. Hastane tedavisi yaşam boyu toplam gün limiti dolarsa limiti dolan sigortalının teminatları, limitin dolduğu gün kendiliğinden sona erer.

MADDE 7 :TAZMİNAT DEĞERLENDİRME VE ÖDEME İŞLEMLERİ

Sigortacı talep ettiği takdirde sigorta ettiren ve sigortalı, sigortacıya üçüncü şahıslardan (doktorlar, diş hekimleri, sağlık kuruluşları vb.) tazminat değerlendirmesi sırasında gerekli görülen bilgileri istemelerine ve bu şahısların bilgileri saklı tutma zorunluluğunu bu gibi durumlarda kaldırabilmelerine izin vereceklerdir.

Sigortalı tedavisi ile ilgili harcamalarını teminatının geçerli olduğu bölgedeki anlaşmalı kuruluşta gerçekleştirmiş ise sigortacı teminat kapsamındaki hastane masraflarını varsa muafiyet, sigortalı katılım payı kısmı dışında ve varsa limit dahilinde doğrudan anlaşmalı kuruluşa ödeyecektir. Hastane tedavisi ile ilgili tedavinin anlaşmalı olmayan hekim tarafından gerçekleştirilmesi halinde, hekim ücreti her halükarda sigortalı tarafından ödenir ve sonra sigortacıdan talep edilir.

Hastane tedavisi teminatlarıyla ilgili işlemlerde hekim ücretleri, yapılan işlemin TTB asgari fiyat tarifesi'nde yer alan karşılığının en fazla 3 katına kadar olan tutarla limitlidir. Sigortalının acil olmayan bir durumda teminat kapsamındaki hastane tedavisi işlemlerinin anlaşmalı olmayan hekim tarafından gerçekleştirilmesi halinde bu tutara kadar olan hekim ücreti için %20 oranında sigortalı katılım payı uygulanır. Sigortalının seçtiği plan/programda ayrıca bir sigortalı katılım payı varsa bu orana ilave edilir.

Sigortalı tedavisi ile ilgili harcamalarını kendisi ödemiş ise veya harcamalarını teminatının geçerli olduğu bölgedeki anlaşmasız kuruluşta gerçekleştirmiş ise ve anlaşmasız kuruluşta yapılan harcamaları teminat kapsamına dahil edilmiş ise sigortacı teminat kapsamındaki harcamalarını varsa muafiyet, katılım payı kısmı dışında ve limit dahilinde sigortalıya ödeyecektir. Acil olmayan bir durumdan dolayı anlaşmalı olmayan kuruluşta gerçekleşen hastane tedavisi ile ilgili tedavi masrafları için %20 oranında sigortalı katılım payı uygulanır.

Tedavi harcamalarını kendisi ödeyen sigortalı tazminat talebinde bulunabilmek için harcama belgelerinin asıllarını sigortacıya vermek zorundadır.

Sigortalının rahatsızlığı ve yapılan tetkik ve tedavi işlemleri doktor raporuyla belgelenmelidir. Sigortacı tazminat değerlendirmesi sırasında incelemek amacıyla gerekli gördüğü belgeleri sigorta ettirenden /sigortalıdan isteyebilir. İnceleme neticesinde önceden beyan edilmemiş sağlık problemi dolayısıyla tazminat ödemesi red edilirse sigortacı gerekçeleriyle red sebebini yazılı olarak sigortalıya bildirir.

Sigorta ettiren/sigortalı hastalık ve tedavi hakkında sigortacıyı yeteri kadar aydınlatmak ve yanıltıcı bilgi vermekten kaçınmak zorundadır. Eksik veya yanlış bilgi sonucu sigortacı tarafından anlaşmalı kuruluşa muvafakat verilmiş ya da tazminat ödenmiş olsa dahi, gerek tedavi sırasında ve gerekse yapılan tedavinin ileriki aşamalarında söz konusu rahatsızlığın ve tedavinin teminat kapsamında olmadığının tesbit edilmesi halinde sigortacı tarafından ödenmiş olan tazminatın iadesi talep edilebilir.

Yurtdışı tedavi teminatı olan sigortalıların yurtdışında yaptırdıkları tedavi harcamalarıyla ilgili yabancı ülke faturaları, sigortacının o tazminatı tanzim ettiği tarihte faturada yer alan yabancı para biriminin T.C. Merkez Bankası efektif satış kuru karşılığı Yeni Türk Lirası olarak hesaplanır.

MADDE 8: YENİDEN RİSK DEĞERLENDİRMESİ YAPILMAKSIZIN TEMİNAT VERİLMESİ GARANTİSİ

Sigortalı kişi birbirini takip eden iki yıl boyunca kesintisiz olarak aynı plandan ve aynı sigorta şirketinde sigortalanmış ise, sigorta ettiren yeni bir başvuru formu doldurarak sigortalılık dönemleri de dahil olmak üzere tüm tıbbi geçmişiyle ilgili sağlık beyanı vermek suretiyle, yeniden risk değerlendirmesi yapılmaksızın teminat verilmesi garantisi için başvurabilir. Sigortacı, sigortalının sağlık durumunu değerlendirmek amacıyla tıbbi incelemeler isteyebilir. Tıbbi incelemeler ile ilgili masraflardan sigortacı sorumlu değildir. Sigortacı, bu başvuruda bulunan kişinin sağlık koşullarına göre risk değerlendirmesi yaparak başvuruyu reddetme, standart şartlarla kabul etme ya da ek prim ve/veya belirli rahatsızlıklar için bekleme süresi ve/veya özel istisna koyarak özel şartlar altında kabul etme hakkı saklı kalmak kaydıyla, kayıt tarihini takip eden üçüncü yıldan itibaren seçilen aynı plan için risk değerlendirmesi yapılmaksızın teminat garantisi verebilir veya bir yıl için sözleşme yapabilir. Yeniden risk değerlendirmesi yapılmaksızın teminat verilmesi garantisinin verilmesi durumunda sigortacı, teminatın hangi şartlarla verildiğini bu sigorta sözleşmesi ekinde verilen poliçenin ön yüzüne yazmak zorundadır.

Sigortalının bu garantiyi almasından sonra, hastalık sigortası Genel Şartları'nın 5. ve 6. maddelerinde belirtilen durumlar dışında, sigortacının bu kişinin sağlık koşullarına göre risk değerlendirmesi yapma, ek prim, belirli hastalıklar için bekleme süresi veya özel istisna uygulayarak özel şart koyma hakkı bulunmamaktadır. Sigortacı, aynı teminat grubundan sigortalanacak tüm kişilere uygulanmak şartıyla primleri ve sigorta sözleşmesi´nin şartlarını her sigorta sözleşmesi dönemi için değiştirme hakkına sahiptir.

Sigortacının kayıt tarihinde belirlediği ve sigorta ettirenin kabul ettiği her türlü ek prim yüzdesinin, her yeni sigorta sözleşmesinin başlangıç tarihinde yürürlükte olan standart tarife temel alınarak uygulanacağı kararlaştırılmış ve kabul edilmiştir.

Hastane tedavisi yaşam boyu toplam gün limiti aşılmadığı sürece, yeniden risk değerlendirmesi yapılmaksızın teminat verilmesi garantisi sigortalının yaşamı boyunca geçerlidir. Ancak yaşam boyu toplam gün limiti dolan sigortalı yeniden risk değerlendirmesi yapılmaksızın teminat verilmesi garantisini kazanmış olsa bile sigorta sözleşmesi kapsamından çıkartılır.

MADDE 9- TEMİNAT KAPSAMINA İLAVE YAPILMASI

Sigorta ettiren, sigorta sözleşmesi teminatları kapsamına alınmamış olan ve sigortalanacak Kişiler tanımına uygun olan kişileri bu sigorta sözleşmesi ile teminat altına alınmasını teklif edebilir. Sigortacı bu başvuruyu bu sözleşmenin Madde 2'de tanımlanan hususlarına göre değerlendirir.

Sigorta ettiren yeni doğan çocuğu, annenin de bu sigorta sözleşmesi kapsamında bulunuyor olması halinde, doğum tarihinden itibaren 10 gün içerisinde talep ettiği taktirde ve talep tarihinde yeni doğan çocuğun doğuştan gelen ve bilinen yapı bozukluğu ve rahatsızlığı olmaması halinde, bebek bir zeyilname ile anne ile seçilen teminatla doğum tarihinden itibaren 15 gün sonra sigorta sözleşmesine dahil edilebilir. Bebek zeyilinin yapılabilmesi için sigorta ettirenin ve bebeğin doktorunun birlikte dolduracağı başvuru formu ve doğum belgesinin sigortacıya gönderilmesi gerekmektedir. Sigortacı bebeğin sağlık koşullarını değerlendirerek teminatın hangi koşullarda verileceğine karar verir.

Sigorta sözleşmesine ilave edilen kişiyle ilgili olarak sigorta ettirenin sigortacıya borçlu olacağı prim, zeyilnamenin kayıt tarihinden başlayarak bitiş tarihine kadar gün esasıyla hesaplanacaktır.

MADDE 10 - TEMİNAT KAPSAMINDAN ÇIKARMA İŞLEMİ

Sigortalı(lar) bu sigorta sözleşmesinin iptal veya bitiş tarihinde kendiliğinden veya çıkarma tarihi tanımında açıklanan hususlardan dolayı sigortacı ya da sigorta ettiren tarafından teminat kapsamından çıkarılır.

Çıkarma işlemi ile ilgili olarak sigortacının sigorta ettirene borçlu olacağı herhangi bir prim iadesi, çıkarma tarihinden başlayarak bu sigorta sözleşmesinin bitiş arihine kadar gün esasıyla hesaplanır.

MADDE 11 - SÖZLEŞMEDE YAPILACAK DEĞİŞİKLİKLER

Sigorta ettiren tarafından teklif edilen ve sigortacı tarafından da kabul edilerek yapılan değişiklik sonucu teminat kapsamının genişletilmesi halinde seçilen yeni teminat, bu teminatın alınmasından sonra ortaya çıkabilecek teminat kapsamı dahilindeki rahatsızlıklar için geçerli olup, standart bekleme süreleri ve yeniden risk değerlendirmesi yapılmaksızın teminat verilmesi garantisi için süre yeniden başlatılır.

MADDE 12 - İPTALLER

Bu sigorta sözleşmesi en fazla bir yıl için geçerlidir ve sigorta sözleşmesinin bitiş tarihinde kendiliğinden sonlanır ve teminatlar durur.

Bu sigorta sözleşmesi yürürlükteyken başlayan ve kesintisiz olarak sigorta sözleşmesinin bitiş tarihinden sonraki bir tarihe kadar süren hastane tedavilerinin masrafları, sigorta süresinin sona ermesi ve yeni bir sözleşme yapılmaması durumunda, sigorta sözleşmesiin bitiş tarihinden itibaren 15. güne kadar teminat altındadır. Sigorta sözleşmesinin iptali veya sigortalının sigorta sözleşmesi teminatlarından çıkartılması ya da teminat planının değiştirilerek hastane tedavisi teminatı'nın geçerli olmadığı bir teminat planının seçilmesi halinde iptal, çıkartılma veya plan değişikliği tarihinden sonraki hastane tedavilerinin masrafları hiç bir koşul aranmaksızın karşılanmaz.

Bitiş tarihinden önce sigorta sözleşmesinin iptal edilmesi halinde, iptal tarihinden sigorta sözleşmesinin bitiş tarihine kadar olan sürenin primi gün esası üzerinden sigortacı tarafından hesap edilir ve fazlası geri verilir.

MADDE 13 - YASALARDAKİ DEĞİŞİKLİKLER

Bu sigorta sözleşmesi Türkiye Cumhuriyeti'nin ilgili mevzuatına tabi olacaktır.

MADDE 14 - VERGİLER

Sigorta sözleşmesinde belirtilen bütün resmi damga, pul ve harçlar ile vergiler sigorta ettirene aittir.

MADDE 15 - PARA BİRİMİ

Sigortacıya ya da sigorta ettirene yapılacak tüm ödemelerde Yeni Türk Lirası kullanılacaktır.