Acıbadem Sigorta Sağlık Sigortası Genel ve Özel Şartları | Sigortam.net
DÖNÜŞÜM SAĞLIK SİGORTASI ÖZEL ŞARTLARI

 

 

SİGORTANIN KONUSU 

 
Bu poliçe, sigortalının sigorta başlangıç tarihinden sonra ortaya çıkan rahatsızlıklarına ait sağlık giderlerini, Sağlık Sigortası Genel Şartları ile bu Özel Şartlar çerçevesinde ve poliçe ekindeki teminat tablosunda belirtilen limit ve katılım payı oranında tazmin eder. 
 

1.TANIMLAR

 
Sigorta Ettiren / Sigortalı:
Sigorta sözleşmesindeki taraflardan biri olan sigorta ettiren veya sigortalıyı ifade eder. Sigorta ettiren; sigorta sözleşmesini yapan ve prim ödeme sorumluluğunu taşıyan kişidir. Sigortalı ise Poliçe Sertifikasında isimleri belirtilen ve sağlık durumu sigorta sözleşmesine konu olan kişilerdir.
 
Sigorta Süresi: 
Aksine bir anlaşma yapılmamışsa sigorta süresi bir yıldır. Sigorta, Poliçe Sertifikası üzerinde yazan başlangıç tarihinde saat 12.00’de başlar ve bitiş tarihinde saat 12.00’de sona erer.   
 
Sigortacı:
Sigorta sözleşmesindeki sigorta hizmetini veren, sigortalının sağlık harcamalarını karşılamayı üstlenmiş olan tarafı ifade eder. Burada bu hizmet, Acıbadem Sağlık ve Hayat Sigorta A.Ş. tarafından verilmektedir.
 
Genel Şartlar: 
TC Başbakanlık Hazine Müsteşarlığı tarafından belirlenen Sağlık Sigortası Genel Esaslarıdır. 
 
Özel Şartlar: 
T.C. Başbakanlık Hazine Müsteşarlığı tarafından belirlenen Sağlık Sigortası Genel Şartları dikkate alınarak, Sigortacı’nın her bir ürün için oluşturduğu, Sigortacı ve Sigortalı/Sigorta Ettirenin hak ve yükümlülüklerinin belirtildiği yazılı kurallardır.
 
Poliçe Sertifikası: 
Sigortalı ve bu sözleşme kapsamında sigortalanan kişilere ait bilgileri, poliçe numarasını, sigortanın başlangıç ve bitiş tarihlerini, seçilen plan ve teminatları, toplam prim ve ödeme planını, varsa muaf tutulan hastalıkları gösteren bir belge olup sigorta sözleşmesini kanıtlar.
 
Sağlık Gideri:
Sağlık Sigortası Genel ve Özel Şartları’na göre teminat kapsamında olduğuna karar verilen,  poliçe süresi dahilinde gerçekleşen, Sigortacının tıbbi gereklilik koşuluna uygun olan, sigortalının doktoru tarafından yazılı olarak planlanan tanı ve/veya tedavi işlemlerine ait giderler.
 
Acil Durum:  
Sigorta Özel ve Genel Şartları gereği standart istisnalar arasında yer almayan ani bir hastalık veya bedensel yaralanma sonucunda ortaya çıkan ve dolayısı ile geciktirilmesi mümkün olmayan, tıbbi veya cerrahi tedavi gerektirdiğini belirten haklı bir görüşe yol açan ve Sigortacı tarafından acil olduğuna karar verilen durumdur. 
 
Dünya Sağlık Örgütü tarafından tanımlanan Acil Durumlar: 
Şuur kaybına neden olan her türlü durum, miyokard enfarktüs, aritmi, hipertansiyon krizleri, zehirlenmeler, trafik kazası, ani felçler, migren ve/veya kusma, şuur kaybıyla beraber olan baş ağrıları, astım krizi, akut solunum problemleri, 39 derece üstündeki yüksek ateş, ciddi alerji, anaflaktik tablolar, akut batın, yüksekten düşme, ciddi iş kazaları, uzuv kopması, menenjit, ensefalit, beyin apsesi, elektrik çarpması, ciddi göz yaralanmaları, kurşunlanma, bıçaklanma, kavga, terör, sabotaj v.b, akut psikotik tablolar, suda boğulma, donma, soğuk çarpması, ısı çarpması, ciddi yanıklar, yeni doğan komaları, diyabetik ve üremik kanama, genel durum bozukluğunun eşlik ettiği diyaliz hastalığı, akut masif kanamalar, omurga ve alt extremite kırıkları, tecavüz.
 
Anlaşmalı Sağlık Kurumları: 
Sigortacı adına yapılan bir sözleşmeyle Anlaşmalı Kurum listesini meydana getiren ve bu Sigorta Sözleşmesinin şartlarına uygun olarak Sigortalının Teminat Kapsamında ve limit dahilindeki tedavi giderlerini doğrudan Sigortacı’dan almayı kabul eden sağlık kurumları, eczane ve özel doktor muayenehaneleridir. Kamuya ait resmi sağlık kurumları da, Anlaşmalı Sağlık Kurumları kapsamında kabul edilir. Ancak kamuya ait sağlık kurumlarına doğrudan ödeme yapılmaz.
 
Anlaşmasız Sağlık Kurumları: 
Anlaşmalı Kurum listesi kapsamında olmayan ve Sigortalının Teminat Kapsamındaki tedavi giderlerinin doğrudan Sigortacıdan alınmasıyla ilgili özel bir sözleşmesi bulunmayan sağlık kurumları, eczane ve özel doktor muayenehaneleridir.
 
Ambulans: 
Tıbbi taşıma için özel olarak tasarlanmış ve acil durumlara ilişkin tıbbi eğitim almış özel personel tarafından kullanılan, tıbben o vakada kullanılması gerekli olduğu Sigortacı tarafından da onaylanan kara, hava veya deniz aracıdır.
 
Bekleme Süresi: 
Sigortalının sağlık giderinin ilgili teminat kapsamında değerlendirilmesi için, sigorta başlangıç tarihinden itibaren geçmesi gereken süredir. 
 
Beyan: 
Sigorta başvurusu sırasında Sigortalının Sigortacıya ilettiği bilgilerdir. Sigortalının başvuru aşamasında, mevcut sağlık durumu ve sağlık geçmişi ile ilgili bilgileri tam ve doğru olarak vermiş olması gereklidir. Önceden var olan ve sigortalının bilmesine rağmen beyan edilmeyen rahatsızlıklara ait tedavi giderleri ödenmez. Ayrıca, Sigortacı “Azami İyi niyet Prensibi” ve “Genel Şartlar” çerçevesinde poliçeyi iptal edebilir.
 
Risk Kabul Birimi: 
Sigortalı beyan formunu değerlendirerek, hangi şart ve koşullarda sigorta yapılacağına karar veren birimdir. İlk başvuruda sağlık beyanına, daha sonraki yenilemelerde ise sigortalının yıl içindeki tazminatlarına ve sağlık durumuna bakarak istisna ya da ek prim uygulanmasına karar verilebilir.
 
Azami İyi Niyet Prensibi: 
Sigortacı, Sigortalının poliçe başlangıç tarihinden önceki sağlık durumuyla ilgili olarak sadece bildirimi doğrultusunda haberdar olabilir. Sigortacı, sigorta sözleşmesine temel teşkil eden soruları beyan formu aracılığıyla sormakta ve Sigortalının verdiği beyanın doğruluğuna inanarak sözleşmeyi yapmaktadır. Bu bilgilerden hareketle de Sigortacı, risk hakkında değerlendirme yaparak sigorta primini belirler ve hatta riskin devir alınıp alınmayacağına karar verir. Sonuç olarak azami iyi niyet; sorulmuş olsa da olmasa da, risk hakkındaki yani Sigortalının, geçmiş ve mevcut hastalıkları ve sağlık durumu ile ilgili tüm bilgileri tam ve eksiksiz olarak ve gönüllü bir şekilde Sigortacı’ya bildirmesidir.
 
Doğuştan Gelen Hastalık: 
Doğum ve doğum öncesinde (anne karnında) var olan hastalıklardır.
 
Doktor: 
Sağlık hizmetinin verildiği Coğrafi Bölgede geçerli olan yasalar çerçevesinde resmi olarak tıp doktoru unvanı ve belgesi verilmiş olan kişidir. 
 
Özel Sağlık Sigortası Bilgi Formu:
Poliçe ile birlikte verilen ve Anlaşmasız Sağlık Kurumlarından hizmet alınması durumunda doktor tarafından doldurulması ve onaylanması gereken formdur.
 
İstisna:
Sigorta teminatı kapsamı dışında bırakılan durumlardır.
 
Limitli Teminat Uygulaması:  
Poliçe sertifikası ekindeki teminat tablosunda TL ya da Euro limiti belirtilen teminatlar için, tabloda belirtilen tutar, Poliçe Özel Şartları doğrultusunda değerlendirmeye alınacak toplam kabul edilebilir harcamadır.
 
Kabul Edilebilir Harcama: 
Poliçe Özel ve Genel Şartlar dikkate alınarak, Sağlık Gideri olarak gönderilen toplam fatura tutarından, varsa kapsam dışı giderler çıkarıldıktan sonra, onaylanan toplam tutardır. Onaylanan toplam tutara, varsa sigortalı katılım payı ve muafiyet tutarı da dâhildir.
 
Katılım Payı: 
Sigorta Sözleşmesi ekinde verilen Teminat Tablosu’nda belirtildiği oranda, kabul edilebilir harcama tutarından, sigortalının üstleneceği katılım yüzdesi.  
 
Kapsam: 
Sigortacının her bir Teminat için belirlediği ve karşılamayı taahhüt ettiği sağlık harcamalarının türüdür. 
 
Kaza: 
Ani, beklenmeyen, istenmeyen, önceden engellenemeyen veya planlanamayan olaylar ve bu olaylardan kaynaklanan hastalık veya yaralanmadır.
 
Kronik Hastalık:
Çok uzun süre devam eden ve tam olarak tedavi edilemeyen hastalık. 
 
Muafiyet:
Sigortacı tarafından ödenmeyen tutar ve/veya durumlardır. 
 
Referans Hekim: 
Tıbbi değerlendirmelerde, Özel ve Genel Şartlar çerçevesinde doğru kararın verilebilmesini sağlamak amacıyla, Sigortacı tarafından belirlenen ve masrafları Sigortacı tarafından ödenen ikinci bir görüş için tekrar muayene olunan anlaşmalı hekimdir. 
 
Deneysel veya Araştırma Amaçlı İşlem:
Hastalığın tanı ve tedavisindeki gereklilik, etkinlik ve güvenilirliğini ortaya koyacak sayıda ve kalitede kontrollü klinik çalışmanın yayınlanmadığı veya yerli ve yabancı otoriteler (Amerikan Gıda ve İlaç Dairesi (FDA), tıp fakülteleri ilgili kürsü bilim kurulları, Sağlık Bakanlığı, uzmanlık dernekleri vb) tarafından kabul görmüş olmayan, tıbbi cemiyet veya otoritelerin yapılacak işlemin deneysel aşamada olduğuna veya aynı işlem için bir başka kurumun deneysel çalışmalarını sürdürdüğüne dair yazılı bildirimleri tespit edilen veya herhangi bir rahatsızlık olmadan araştırma, kontrol (check-up) amacıyla uygulandığına Sigortacı tarafından karar verilen tetkik ve tedavilerdir. 
 
Sağlık Kurumu: 
T.C. Sağlık Bakanlığı’nca çalışma ruhsatı verilmiş, 24 saat hasta bakımı sağlayan, teşhis, tedavi ve cerrahi müdahaleye ehliyetli, bir veya birden çok hekimin her zaman müdahaleye hazır olduğu, doğum amacı ile açılmış özel doğumhaneleri içeren tıbbi bakım ve tedavinin yapıldığı, hastane, klinik, poliklinik, muayenehane, teşhis ve tedavi merkezleridir. 
 
'Sağlık Kurumu' deyimi; otel, huzurevi, bakımevi, nekahathane, yetimhane ve darülacezeleri, esas olarak uyuşturucu bağımlıları ile alkoliklerin tecrit ve tedavisi için kullanılan yerleri, sanatoryumları, kaplıcaları, sağlık hidrolarını, zayıflama merkezlerini kapsayacak şekilde yorumlanamaz.
 
Mevcut Hastalık: 
Belirtisinin/bulgusunun veya teşhisinin ve/veya tedavisinin başlangıcı sigorta başlangıç tarihi öncesine dayanan rahatsızlıklar ve bunlara bağlı olarak gelişen durumlardır. 
 
Tazminat: 
Sağlık Sigortası Genel ve Özel Şartları dikkate alınarak onaylanmış olan sağlık giderlerinin, ilgili poliçe döneminde yer alan teminat, limit ve ödeme yüzdesi dikkate alınarak ödenen tutarıdır. 
 
Teminat: 
Sigortacının Sağlık Sigortası Genel ve Özel Şartları gereği, poliçe döneminde oluşan sağlık giderleri için sigortalıya verdiği güvencedir.
 
Tetkik Amaçlı Yatış:
Sigortalı’nın sağlığını tehlikeye sokmaksızın hastaneye yatırılmadan da yürütülebilecek işlem ve incelemelerin hastaneye yatırılarak yapılmasıdır. 
 
Tıbbi Gereklilik:
Sağlık Sigortası kapsamında ödemesi talep edilen herhangi bir tıbbi müdahale, cerrahi girişim ya da tanı işleminin gereklilik sebebidir. İlgili işlemin bir doktor tarafından uygulanmış olması, tek başına tıbbi gereklilik anlamı taşımaz.
 
TTB: 
Türk Tabipleri Birliği.
 
Onay: 
Sigortalının tedavisiyle ilgili Anlaşmalı Sağlık Kurumu tarafından Sigortacı’nın 7/24 Provizyon Merkezi’nden istenen provizyon (ödeme) onayını ifade etmektedir.
 
Vaka: 
Teşhis ve tedavilerle ilgili tazminat taleplerinin “vaka başına” karşılandığı belirtilen hallerde “vaka” nın tanımı şöyledir:
 
a) Kişinin bir şikâyete bağlı olarak gerçekleştirilen ön muayenesi sonucu, şikâyet ile ilgili patolojilerin açığa çıkması veya doğrulanması amacı ile yapılan tüm işlemler aynı vaka olarak değerlendirilir. Bu işlemler şunlardır:
1. İlk hekim muayenesi,
2. Laboratuvar tetkikleri, Görüntüleme işlemleri, (röntgene ilişkin giderler ile tomografi, MRI, Sintigrafi, Endoskopi, Odyografi ve benzeri ileri tetkik giderleri)
3. Tanı ile ilgili branş hekimlerinin konsültasyonları ve konsültanların istediği tüm tetkikler,
4. İlk 3 madde sonucu yapılması gereken tüm ayakta, hastanede yatarak yapılan medikal ve cerrahi tedaviler ve bunlara ilişkin oda, refakat, tıbbi malzeme, ilaç ve fizik tedavi giderleri.
 
b) “a” paragrafında belirtilen şikayetin analizi esnasında tesadüfi olarak ortaya çıkan komşu organ veya uzak organ/sistem patolojileri,  ilk tedavi ve hastalık/sendrom bazında ilintisiz bulundukları takdirde farklı vaka olarak nitelendirilirler.
 
c) Ayakta Tedavilerde, aynı vaka olarak tanımlanan bir belirti, bulgu, analiz ve tedavi sonrasında bu vaka ile ilgili ek tüm işlemler 15 günden sonra farklı bir vaka olarak ele alınır. Aynı vakaya ait ilk 15 günde ortaya çıkan komplikasyonlar da aynı vaka içerisinde işlem görür.
d) Aynı vaka sürecinde ek bir etkenle (anestezi,  ilaç yan tesiri, iatrojeni, stress, komplikasyon) etyoloji bakımından bağımsız yeni bir vaka ortaya çıkarsa ilk vakayı ilgilendiren tetkik ve tedaviler aynı vaka kapsamında, diğerleri farklı bir vaka olarak ele alınır.
 
Yenileme: 
Bir yıl süreli olan mevcut sigorta poliçesinin, bir sonraki yıl için de geçerli olabilmesi için Sigorta Ettiren ile Sigortacı’nın yeni poliçe ile ilgili her türlü konuda mutabık kalarak yaptıkları sözleşmeyi ifade etmektedir. Sigortalı’nın kazanılmış haklarının kesintisiz devam edebilmesi için yenileme sözleşmesinin, mevcut poliçenin bitiş tarihinden 30 gün öncesi ile 30 gün sonrası arasında yapılması gerekmektedir. Mevcut poliçenin bitiş tarihini 30 gün geçtikten sonra yapılan başvurular, Sigortalı’nın kaç yıllık Sigortalı olduğuna bakılmaksızın sigortaya ilk yıl girişi olarak değerlendirilecek, yeniden risk değerlendirmesi yapılarak Özel Şartlar’da belirtilen bekleme süreleri uygulanacaktır. Bu durumda kazanılmış hakların devamı söz konusu olamayacaktır. 
 
Kazanılmış Haklar: 
Sigortalının poliçe yenilemelerini mevcut poliçenin bitiş tarihinden 30 gün öncesi ile 30 gün sonrası arasında yapması durumunda, geçerliliği devam edecek olan haklardır. Bunlar; bekleme süreli hastalıklarda dikkate alınan ilk sigortalanma tarihidir.
 
Geçiş Formu:
Önceki sigorta şirket(ler)i tarafından düzenlenen, sigortalı adayının geçmiş sigortalılık dönemine ait sağlık durumu ve varsa poliçesine özel yapılan uygulamaları gösteren formdur.
 
 

2. TEMİNATLAR

 

2.1. ANA TEMİNATLAR

 
2.1.1. YATARAK TEDAVİ TEMİNATLARI
 
Yapılacak tedavi ve işlemin ancak hastanede ve hastane olanaklı sağlık kurumunda yapılması şartıyla en az 24 saat yatış gerektiren işlemler için geçerlidir. 
Diyaliz, Kemoterapi ve Radyoterapi ile ilgili tüm giderler, 24 saatten uzun yatış gerektirmese dahi, Yatarak Tedavi Teminatı kapsamında değerlendirilmektedir. 
 
Hastanede yatarak yapılan tedavilerde yatılan süre yaşam boyu 720 gün, poliçe yılı içerisinde 180 gün ile sınırlıdır. Bu süre, normal oda yatışlarında bir gün, yoğun bakım yatışlarında iki gün üzerinden ve poliçe yatış süresinden düşülerek hesaplanır. 
 
Poliçe bitiş tarihinden önce hastaneye yatışı yapılan vakalar için poliçe yenilenmese dahi, tedavi giderleri poliçe bitiş tarihinden itibaren 15 gün daha teminat içinde değerlendirilmektedir.   
 
2.1.1.1. AMELİYAT
 
Tedavinin ameliyat gerektirmesi durumunda; Ameliyat öncesi anestezi doktorunun istemiş olduğu rutin pre-op tetkikler, ameliyathane kirası, operatör, anestezi uzmanı ve asistan doktor ücretleri, oda, yemek, refakatçi giderleri, anestezi ilaç ve sarf malzemeleri, kalp pili, kalp kapakçığı ve operasyon sırasında kullanılan özellikli malzemeler ile ameliyatla ilgili diğer giderler, koroner anjiyografi ve PTCA (Percutane Transluminal Coronary Angioplasty) işlemlerine ilişkin giderler, teminat tablosunda belirtilen limitler ile Poliçe Özel ve Genel Şartları dahilinde bu teminat kapsamında değerlendirilir.
 
Sigortalıların, acil tıbbi durumlar haricinde planlanmış ameliyatları için ameliyatı yapacak olan doktor tarafından doldurulacak Özel Sağlık Sigortası Bilgi Formu’nu, 48 saat öncesinden Sigortacı’ya göndermesi gerekmektedir. 
 
Teminat kapsamına giren ve girmeyen ameliyatların bir arada yapılması durumunda ödenebilecek fatura tutarı, ameliyatların TTB birimleri doğrultusunda ağırlıklı ortalama kullanılarak hesaplanır.
 
2.1.1.2. HASTANE TEDAVİSİ (AMELİYATSIZ TEDAVİ)
 
Ameliyat gerektirmeyen ve tedavinin hastanede en az 24 saat yatırılarak (normal oda ya da yoğun bakım) yapılması durumunda ilgili tüm giderler, bu teminat kapsamında değerlendirilir. 
 
24 saatten kısa süreli yatışlar (acil durum olup olmadığına bakılmaksızın), Ayakta Tedavi Teminatı (Doktor Muayene, İlaç, Laboratuvar ve Görüntüleme) kapsam ve limitleri doğrultusunda karşılanır. 
 
2.1.1.3 KEMOTERAPİ- RADYOTERAPİ- DİYALİZ
 
Kemoterapi, Radyoterapi ve Diyaliz ile ilgili tüm giderler, (doktor, oda-yemek-refakatçi, ilaç, venöz port açılması vb.) bu teminat kapsamında değerlendirilir. 
 
Kemoterapi ve Radyoterapi sonrasında, hastalığın seyrini değerlendirmek için yapılan muayene ve tetkiklere ait giderler ise, Ayakta Tedavi Teminatı kapsamındadır.
 
2.1.1.4. KÜÇÜK MÜDAHALE 
 
TTB Asgari Ücret Tarifesine göre 149 birime kadar olan cerrahi ve ortopedik müdahaleler (tüm cilt kesiler için yapılan girişimler, kırık ve çıkıklara yapılan müdahaleler, alçı veya atel uygulama, yabancı cisim çıkarılması, tam lezyon çıkarılması ile (eksizyonel)  yapılan biyopsi işlemleri vb.) ayakta ya da yatarak yapılmasına bakılmaksızın bu teminat kapsamında ve ilgili teminat limiti dahilinde değerlendirmeye alınır.
 
Küçük Müdahale Teminatı kapsamında yapılacak işlemlerde girişim sırasında kullanılacak malzeme, ilaç ve müdahaleyi yapan doktor ücreti bu teminattan karşılanır. 
 
Reçete edilecek ilaçlar ile ilaçların uygulanması için yapılan her türlü enjeksiyon (IM, IV, intraartüküler-eklem içi ve tetik nokta enjeksiyonları gibi) giderleri, Küçük Müdahale öncesi/sonrası yapılan doktor muayeneleri ve tetkik giderleri, ilgili Ayakta Tedavi Teminatları kapsamında ödenir.
 
Omurga ve disk hastalıklarına yönelik uygulanan (faset sinir denervasyonu, radyofrekans termokoagülasyon, transforaminal epidural enjeksiyon vb) ağrı tedavilerine ait sağlık giderleri, yapılan işlemin TTB’de birimi ve yatarak veya ayakta gerçekleşmiş olmasına bakılmaksızın Küçük Müdahale Teminatı kapsamında ödenir. 
 
PUVA tedavisine (Ultraviole ışınıyla deri hastalıklarının tedavisi) ilişkin giderler Küçük Müdahale Teminatı kapsamında ödenir.
 
Aynı seansta yapılan, birden fazla müdahalelerin TTB birim toplamı 150 ve daha yukarıda olsa bile, eğer içlerinde tek başına birimi 150 ve daha yukarıda olan bir müdahale yok ise, tamamı Küçük Müdahale Teminatı kapsamında değerlendirilir.
 
Amatör yapılan tehlikeli sporlar (Binicilik, sürücülük, dağcılık, tırmanma, kano, rafting, dalgıçlık, paraşütle atlama, gökyüzü kayağı, bungee jumping, sivil havacılık, deltaplan, planör, balon vb.) ile motorsiklet kullanımı sırasında meydana gelecek hastalık ve sakatlıklar ile ilgili giderler yıllık 1.000 TL limitli olacak şekilde bu teminat kapsamında değerlendirilir. 
 
 
2.1.1.5. EVDE BAKIM
 
Evde verilen tıbbi bakım hizmetidir. Sigortalının sağlık kuruluşundaki yatarak tedavisi sonrasında, söz konusu tedavinin devamı için kendi evinde sadece tıbbi personel tarafından yapılan tıbbi bakım ve tedavilerine ilişkin giderleri ifade eder. Poliçe yılı içinde en fazla 8 haftaya kadar ödenir. 
 
Sigortalının bu teminattan faydalanabilmesi için Sigortalı’nın veya Sigortalı’yı tedavi eden doktorun, Sigortalı hastaneden taburcu olurken tedavisinin bir sağlık personeli eşliğinde evde sürdürülmesi gerektiğini bir raporla sigortacıya bildirmesi, hizmetin hastaneye yatış nedeniyle ilgili tedavinin devamını oluşturması, bu durumun ve öngörülen tedavi süresinin evde bakım gerçekleşmeden önce Sigortacı tarafından onaylanması zorunludur.
 
Sigortalının günlük yaşam aktivitelerini tek başına yerine getiremiyor olması, yatağa bağımlı olması, yemeğinin yedirilmesinde yardıma gereksinimi olması, ağız yoluyla ilaç alıyor olması, tam banyo ihtiyacı ya da yardımla banyo yapabiliyor olması, üriner kateter bulunması, evde yalnız yaşıyor olması ve sosyal desteğe gereksinimi olan kronik hastalığının bulunması, Evde Bakım Hizmetleri teminatı kapsamına girmez.
 
2.1.1.6. SUNİ UZUV 
 
Poliçe süresi içinde meydana gelen kaza veya hastalık sonucu gerekli olacak (suni el, kol, bacak, meme ve göz), protezlere ait giderler, toplam ameliyat fatura bedelinin üçte birini aşmamak kaydıyla, ilgili teminat ve limitleri dahilinde karşılanır. 
Poliçe kapsamında kabul edilmiş meme kanseri için yapılan mastektomi operasyonu sonrası, gerekli olan meme protezlerine ait giderler bu teminat kapsamında değerlendirilir. Ancak protez uygulaması dışındaki diğer rekonstrüksif cerrahi giderleri kapsam dışındadır. 
 
Sigorta başlangıç tarihinden önce var olan maluliyetler için kullanılacak suni uzuvlar, var olan suni uzuvların yenilenmesi ve trafik kazası sonucu oluşan durumlar hariç diş protezlerine ilişkin giderler de, poliçe kapsamı dışındadır. 
 
2.1.1.7. ACİL ULAŞIM
 
Tanımlar kısmında yapılan “Acil Durum” tanımına uyan hallerde Sigortalı’nın,  yerinde müdahale ve/veya en yakın sağlık kurumuna nakli için yapılan masraflar bu teminat kapsamında ödenir. Sigortalı’nın bulunduğu yerde tedavisi mümkün değil ve sağlık durumu, bulunduğu yere en yakın olan donanımlı bir sağlık merkezine kara ambulansıyla taşınmasına uygun değil ise Sigortacı’nın onay vermesi kaydıyla, hava, deniz ambulansı veya hava taşımacılığı ile sağlanır. 
 
2.1.1.8. KAZA SONUCU DİŞ TEDAVİSİ
 
Kaza zaptı ve doktor raporu ile belgelenmek kaydıyla, sadece trafik kazası sonucu zedelenmiş dişlerin eski hallerini alması için diş hekimlerince yapılan diş ve çeneye uygulanan her türlü tıbbi ve cerrahi müdahale için oluşacak giderler, Yatarak Tedavi Teminatı kapsamında ödenir.
 
Anlaşmasız kurumlarda trafik kazası sonucu meydana gelen diş rahatsızlıklarına ait tedavi giderlerinin ödenebilmesi için, trafik kaza raporu ve dişlerin hasar gördüğüne dair doktor raporunun, fatura ile birlikte Sigortacı’ya gönderilmesi gerekmektedir. 
 
2.1.1.9. REHABİLİTASYON 
 
Sigortalının Yatarak Tedavi Teminatı kapsamında gerçekleşmiş tedavisi ile ilgili Rehabilitasyon giderleri, hastaneden taburcu olduğu tarihten itibaren 30 gün içinde başvurulması kaydı ile, bu teminat dahilinde en fazla 30 seans limiti ile ödenir.  
 
Bu teminat kapsamında, nörolojik rehabilitasyon (Serebral veya spinal travma, serebrovasküler olaylar, hemiplejiler, parkinson, multipl skleroz, nörojenik mesane, nörolojik hastalıklar sonrası ortaya çıkan spastisite, doğuştan olmayan nörolojik kas hastalıkları, spinal müsküler atrofiler, miyopatiler, müsküler distrofiler) ve ortopedik rehabilitasyon (travma ve ortopedik ameliyatlar sonrasında rehabilitasyon, implante edilen protezlerin kullanımı, kontarktürlerin açılması) ödenmektedir.
 
2.1.1.10. AMELİYAT TAZMİNAT TEMİNATI
 
Poliçe geçerlilik döneminde ve teminat kapsamında olan ameliyat giderlerinin, Sigortacı’dan talep edilmemesi ve yapılan ameliyatın doktor raporları ile belgelenmesi halinde Sigortalıya ilgili ameliyatın SUT (Sağlık Uygulama Tebliği) bedeli, Teminat Tablosunda belirtilen Ameliyat Tazminat Teminatı üst limiti ile ödenir.  
 
Seçilen planda tazminata konu işlem için limit varsa, ödenecek “Ameliyat Tazminat Teminatı” bu limiti aşmayacaktır. Benzer şekilde, yıllık toplam muafiyet varsa ödeme, muafiyet tutarı düşülerek yapılacaktır. Bu teminatın kullanılması halinde aynı ameliyat veya tedavi ile ilgili olarak ikinci bir tazminat ödemesi yapılmayacaktır. 
 
 
2.2.1. AYAKTA TEDAVİ TEMİNATI
 
Tanı ve tedavinin hastanede yatmayı gerektirmediği hallerde, Sağlık Kurumlarında yapılan doktor muayene, ilaç, görüntüleme işlemleri, laboratuvar işlemleri ile fizik tedavi giderleri aşağıda tanımlamaları yapılan Ayakta Tedavi Teminatları kapsamında, poliçede belirtilen limit, katılım payı ve/veya muafiyet tutarı dikkate alınarak ödenir.  
 
2.2.1.1. DOKTOR MUAYENE
 
Sağlık Bakanlığı tarafından onaylı diploma sahibi tıp doktoru tarafından yapılacak muayenelerine ait giderleri kapsar.
İlk muayenedeki tanı ile ilişkili olarak aynı doktorun 10. güne kadar yaptığı muayenelere ilişkin giderler, teminat kapsamı
dışındadır.
 
2.2.1.2. REÇETELİ İLAÇ 
 
Doktor tarafından düzenlenen reçetede yazılı, Sağlık Bakanlığı tarafından ruhsatlı farmasötik ürünler (teminat kapsamı içinde bulunan aşılar dahil)  doktor reçetesi, ilaç kupürü (İlaç Takip Sistemi (İTS) çıktısı) ve fiş veya fatura asılları ile belgelenmiş olmak koşulu ile bu teminat kapsamında ödenir. 
 
Her reçetede en fazla bir aylık doza tekabül eden ilaç giderleri karşılanacaktır. Ancak kabul edilen kronik hastalıklarla ilişkin ilaçlar, ilgili ilaçların sürekli kullanılma neden ve gerekçesini belirten doktor raporu fotokopisi (raporun en fazla 6 ay süre ile geçerli olacak şekilde düzenlenmiş olması gerekmektedir), ve üzerinde sürekli kullanılacağı belirtilen ilaçlara ait reçete fotokopisinin Sigortacı’ya iletilmesi halinde, poliçe süresi boyunca karşılanacaktır.
Doktor muayene sonrası düzenlenen reçetelerde, doktorun veya sağlık kuruluşunun yasal olarak bulundurması zorunlu olduğu ‘Hasta Kayıt Defteri’ndeki protokol numarası ve sigortalıya konulan teşhisin yazılı olması, ayrıca doktorun diploma numarası ve uzmanlık dalını gösteren kaşesi ve imzasının bulunması gerekmektedir. Bu formata uymayan reçeteler kabul edilmeyecektir. 
Reçetenin yazıldığı tarihten itibaren en geç on gün içinde ilaçlar alınmalıdır. On günlük sürenin aşılması durumunda reçete geçersiz sayılacak ve işlem yapılmayacaktır. 
Reçetede belirtilen ilaç dozu dikkate alınarak yapılan hesaplamaya göre ilacın kullanım süresi dolmadan, aynı etken maddeli ilaç talepleri kabul edilmeyecektir.
Tedavi için hayati önem taşıyan, Türkiye’de muadili bulunmayan ve Türk Eczacılar Birliği tarafından yurtdışından ithal edilen ilaç giderleri, sigortacının onay vermesi koşuluyla bu teminattan karşılanır.
 
2.2.1.3. LABORATUVAR
 
Hastalığın tanısı ve ileri tetkiki için gerekli olan tahliller ile kimyasal madde ve ilaçlara ait giderleri kapsar. 
Hepatit markerlerine ait giderler, sadece karaciğer enzim değerlerinin normal değerlerin üzerinde olması durumunda ödenir.
Herhangi bir semptom ve/veya hastalığa bağlı olmadan yapılan tetkik giderleri kapsam dışıdır.
 
 
2.2.1.4. GÖRÜNTÜLEME
 
Hastalığın tanısı için gerekli görülen radyolojik tetkikler, tomografi, MR, anjiyografi, endoskopik tetkikler, tetkik amaçlı (insizyonel) biyopsiler, sintigrafi, odyometri ve benzeri ileri tanı giderleri ile bu işlemler esnasında kullanılan kimyasal madde ve ilaçlara ait giderler bu teminat kapsamında değerlendirilir. 
 
Tanıya yönelik girişimsel tetkikler ile endoskopik işlemler (Diagnostik artroskopi, diagnostik laparaskopi, kolonoskopi, gastroskopi, sistoskopi, bronkoskopi, mediastinoskopi, biyopsi, USG eşliğinde biyopsi, anjiografi (koroner anjiyo hariç), MR eşliğinde anjiografi vb.) bu teminattan karşılanır.
Radyolojik tetkiklere (USG vb.) ilişkin giderler, ancak söz konusu tetkiklerin ilgili uzman tarafından yapılması halinde ödenir. Radyoloji uzmanlığına sahip olmayan bir doktorun muayene sırasında kendisinin yaptığı radyolojik tetkiklere (USG vb.) ilişkin giderler ödenmez.
 
2.2.1.5. FİZİK TEDAVİ
 
Hastalığın tedavisi için gerekli görülen fizik tedavi giderleri, tedavinin ayakta ya da yatarak yapılmasına bakılmaksızın, Poliçe Sertifikasında yazılı katılım payı ve limit dahilinde azalan seans limiti şeklinde ödenir.
 
Fizik tedavi yapılması sırasında faturalandırılan oda-yemek-refakatçi, doktor takibi, vb. giderler ödenmez.
 
2.2.1.6 YARDIMCI TIBBİ MALZEME
 
Hastalığın tedavisi için gerekli olan atel, elastik bandaj, ortopedik tabanlık, bot, boyunluk, varis çorabı, koltuk değneği, tıbbi nebülizatör, gibi yardımcı tıbbi malzemeler, Poliçe Sertifikasında belirtilmiş yıllık limit ve katılım payı oranında bu teminat kapsamında değerlendirilir.
 
 

2.3. EK TEMİNATLAR

 
2.3.1. ANNELİK VE DOĞUM TEMİNATI
 
Doğumun sonlandırılması işlemi için yapılan normal doğum veya sezaryen işlemlerine ait doktor ve hastane giderleri ile hamilelik döneminde tıbbi gereklilik halinde amniosentez işlemi, hamilelik, küretaj, doğum ve sezaryen komplikasyonlarına bağlı yatışlar Doğum Teminatı, hamileliği ilgilendiren her türlü kontrol muayene, rutin tetkik ve ilaçlar ise Hamilelik Rutin Kontrol Teminatı kapsamında, Poliçe Sertifika’sında belirtilen oran ve limitler dahilinde ödenir.
 
Hamilelik ve Doğum Teminatı, vaka (doğum) başına geçerlidir. Poliçe yenilense bile doğum sonlanana kadar tek limit geçerli olacaktır. 
Doğumun gerçekleşeceği yıl tercih edilen teminatlar, bir önceki yıl seçilenden farklı olamaz. Farklılık olması durumunda Hamilelik ve Doğum Teminatı, düşük olan teminat limit ve şartlarında geçerli sayılır.
Doktorun uygun gördüğü aile planlaması yöntemleri, Poliçe sertifikasında belirtilmiş olan Annelik Teminatı limiti ve ödeme oranları dikkate alınarak kapsam içinde değerlendirilir. 
 
 
2.3.2 YURTDIŞI TEDAVİ TEMİNATI
 
Sigorta, Türkiye Cumhuriyeti ve Kuzey Kıbrıs Türk Cumhuriyeti (K.K.T.C.) sınırları içinde ve kesintisiz olarak Türkiye’de ikamet eden kişiler için geçerlidir. Ancak 90 günü geçmeyen yurtdışı seyahatlerinde de poliçe ekinde yer alan teminat tablosunda belirtilen bölge ve limitler dahilinde geçerlidir. 
 
Sigortalının yurtdışı tedavi giderlerine ilişkin tazminat ödemelerinde, fatura tarihindeki TCMB efektif satış kuru dikkate alınır ve Yurtdışı Teminat Tablosu’nda belirtilen limitler dahilinde TL olarak ödenir.
 
Yurtdışında yapılan tedavi giderlerine ait faturalar ve bu tedavilere ait rapor ve tetkik sonuçlarının, İngilizce dışında bir dilde ise, Türkçe tercümeleriyle beraber gönderilmesi gerekmektedir. Çeviri ücreti sigortalı tarafından karşılanacaktır. Sigortalı yurtdışındaki tedavilerine ait ödemeyi kredi kartıyla yapmış ise, kredi kartından ödendiğini gösteren kredi kartı slipini ya da hesap özetini de Sigortacı’ya göndermek zorundadır.  
  
 
2.4 DİĞER HİZMETLER VE TEMİNATLAR
 
Check-Up:
Sigortalıların, içeriği ve geçerli olduğu kurumlar ile limit ve katılım payının poliçe ekinde belirtilen Check-Up teminatından faydalanma imkânı bulunmaktadır. Bu teminat, 18 yaşını doldurmuş sigortalılar için geçerlidir.  
 

3. SİGORTA SÜRESİ VE SİGORTALANABİLECEK KİŞİLER 

 
Aksi belirtilmedikçe sigorta süresi 1 yıldır ve poliçede belirtilen başlangıç ve bitiş tarihleri arasında yürürlükte kalır. Sigorta teminatları, başvurunun Sigortacı tarafından kabul edilip, poliçenin düzenlenmesi ve poliçe priminin tamamının veya peşinatın ödenmesi ile yürürlüğe girer.
 
Bu poliçe ile;
 
Türkiye Cumhuriyeti sınırları içerisinde ikamet eden, 0 – 64 yaş aralığındaki kişiler,
Ömür Boyu Yenileme Garantisi almış 64 yaşından büyük kişiler sigortalanabilmektedir.
18 Yaş altı çocukların ebeveyni olmaksızın tek başına sigortalanması halinde aşağıda belirtilen oranlarda ek prim uygulanacaktır.
                      

 

Yaş

Ek Prim Oranı

0 Yaş

100%

1-3 Yaş

50%

4-6 Yaş

30%

7-17 Yaş

10%

 

 

4. COĞRAFİ SINIR

 

Bu sigorta teminatları sadece Türkiye Cumhuriyeti ve Kuzey K.K.T.C. sınırları içinde geçerlidir.  Yurtdışı Tedavi Teminatının alınması halinde, 90 günü geçmeyen yurtdışı seyahatlerinde de poliçe ekinde yer alan teminat tablosunda belirtilen bölge ve limitler dâhilinde geçerlidir. 
 
 

5. BEYAN VE İHBAR YÜKÜMLÜLÜĞÜ

 
Sigortacının hastalık ile ilgili harcamaları ödeyebilmesi için Sigortalı’nın sağlığı ile ilgili her türlü belge ve bilgiye ulaşılabilmesi esastır. Sağlık Sigortası Genel Şartları’nın 6, 7 ve 9’uncu maddelerindeki beyan ve ihbar yükümlülüğünün yerine getirilmesinin yanında, sağlık durumu ve geçirilen tedaviler ile ilgili bilgi, belge ve kayıtların, Sigortalı tarafından ya da ilgili sağlık kurumu tarafından Sigortacıya sunulması gerekmektedir. 
 

6. ÖMÜR BOYU YENİLEME GARANTİSİ

 

Sağlık Sigortası, Sigorta Ettiren ile Sigortacı arasında imzalanan bir sözleşmedir. Yenileme döneminde, Sigortacı yapacağı değerlendirmeler sonucunda poliçeyi hangi şartlarla yenileyeceğine karar verir.
 
Ömür Boyu Yenileme Garantisi (ÖBYG); Sigortalı’nın, Sigortacı’da 56 yaşından önce sigortaya ilk giriş yaptığı, kesintisiz üç yıl sigortalı kaldığı, son üç yıl T/P oranı (toplam tazminat tutarı/brüt prim tutarı) ortalamasının %60’ın altında olduğu (Check-up ve Annelik Teminatı için ödenen tazminatlar bu hesaplamanın dışında tutulur.) ve bu süre içerisinde  ‘Azami İyi Niyet Prensibi’ ilkesine uygun davrandığı durumlarda, Risk Kabul Birimi tarafından yapılacak tıbbi ve teknik değerlendirme sonucuna göre verilir. Sigortacı’nın değerlendirme sonucuna göre, poliçeyi reddetme veya ek şartlarla (muafiyet, limit, ek prim, katılım, bekleme süresi, vb) yenileme hakkı saklıdır. 
 
Sigortacı, Sigortalı’nın ÖBYG hakkını elde ettiği tarihten sonra ortaya çıkacak rahatsızlık ve hastalıklarından dolayı poliçeye yeni muafiyet ve ek prim uygulaması yapmayacak, ancak poliçe Özel Şartları’nda ve primlerinde tüm portföye yönelik değişiklikler yapabilecektir. ÖBYG tarihi sonrasında da T/P oranı nedeniyle indirim veya ek prim uygulaması devam edecektir. 
 
ÖBYG hakkı elde edildikten sonraki yenileme dönemlerinde plan ve ürün değişikliği yapılması durumunda, risk değerlendirmesi yapılacaktır. Sigortacı bu değerlendirme sonucuna göre plan ve/veya ürün değişikliğini reddetme veya ek şartlarla (muafiyet, limit, ek prim, katılım, bekleme süresi, vb) kabul etme hakkına sahiptir. ÖBYG, Yatarak Tedavi Teminatı için yaşam boyu gün limiti aşılmadığı takdirde, Sigortalı’nın yaşamı boyunca geçerlidir.
 
Sigortalı’nın ÖBYG hakkı olsa bile aşağıdaki koşulların oluşması halinde, Sigortacı sigortayı iptal etme veya ek şart (muafiyet, limit, ek prim, katılım, bekleme süresi, vb) uygulayarak devam ettirme hakkına sahiptir.
 
Sigorta priminin sertifika üzerinde belirtilen vadelerde ödenmemesi nedeniyle poliçenin iptal edilmesi,
Sigortalının/Sigorta Ettirenin Azami İyi Niyet Prensibi ilkesine uymaması.
 

7. POLİÇE İPTALİ

 

Sigorta ettiren ve /veya Sigortalı isteği üzerine poliçenin iptal edilmesi durumunda prim iade tutarı, poliçenin geçerli olduğu gün sayısının toplam sigortalılık süresine oranı esas alınarak hesaplanır. Poliçe geçerlilik süresi içerisinde ödenen toplam tazminat tutarı, gün esasına göre hesaplanmış brüt primin %65’ine eşit veya küçük ise, ödenmiş toplam primden, gün esaslı hesaplanan prim tutarı düşülerek kalan tutar Sigorta Ettirene ödenir. 
 
Toplam tazminat tutarının, gün esaslı hesaplanan brüt prim tutarının 65%’ini aşması durumunda ise, poliçenin iptali sonucunda prim iadesi yapılmaz. 
 
Sigorta Ettiren’in vefatı durumunda, poliçe hükümsüz kalır. Sigorta Ettiren’in poliçede yer almadığı ve Sigortalı’ların Sigorta Ettireni değiştirerek poliçeyi devam ettirmek istemeleri halinde, Sigorta Ettirenin kanuni varislerinin yazılı onayının Sigortacı’ya iletilmesi gereklidir. Bu durumunda Sigorta Ettiren değiştirilerek poliçeye devam ettirilir. Kanuni varislerin onayının alınmadığı durumlarda yukarıda belirtilen iptal kriterleri doğrultusunda işleme alınır ve varsa prim iadesi kanuni varislerine yapılır.
 
Sigorta Ettiren’in Sigortalı ile aynı olduğu ve tek kişilik bir Poliçede, Sigorta Ettiren’in vefatı durumunda poliçe hükümsüz kalır. Sigorta Ettiren kanuni varislerinin yazılı talebi halinde yukarıda belirtilen iptal kriterleri doğrultusunda işleme alınır ve varsa prim iadesi kanuni varislerine yapılır.
 
Birden fazla kişinin sigortalı olduğu poliçelerde, sigortalılardan birinin vefat etmesi durumunda, vefat eden sigortalının poliçeden vefat tarihi itibariyle çıkışı yapılır. Yukarıda belirtilen iptal kriterleri doğrultusunda varsa prim iadesi poliçedeki Sigorta Ettirene yapılır.
 

8. POLİÇEYE YENİ GİRİŞ İŞLEMLERİ

 

Yürürlükte olan poliçeye yıl içerisinde yeni giriş yapılması ancak aşağıdaki durumlarda ve ilgili olayların gerçekleşme tarihlerinden itibaren 30 gün içerisinde Sigortacı’ya başvuru yapılması durumunda mümkündür:
 
Evlenme nedeniyle eşin dâhil edilmesi, 
Doğum nedeniyle yeni doğan bebeğin dâhil edilmesi, 
Evlat edinilmesi nedeniyle çocuğun dâhil edilmesi.
 
30 günlük süre içerisinde yapılan başvurular, Özel ve Genel Şartlar çerçevesinde kabul edilecek ve poliçeye giriş tarihleri olarak ilgili olayların gerçekleşme tarihleri esas alınacaktır. Yeni doğan bebek için sigortaya başvuru, bebeğin doğum tarihinden 14 günden sonra yapılabilir. Yeni doğan bebek, risk değerlendirmesi yapılarak poliçeye dâhil edilebilecektir. Poliçeye eklenen kişilerin primleri yıllık prim üzerinden, gün esasına göre belirlenecektir.
 
 

9. KAZANILMIŞ HAKLAR

 
Sigortalı’nın başka bir sigorta şirketinden ayrılarak Sigortacı’dan sağlık sigortası almak istediği durumlarda önceki şirketinden sigortalı olduğunu ve kazanılmış haklarını gösteren belgeleri Sigortacı’ya ibraz etmesi gerekmektedir.  Diğer sigorta şirketindeki poliçe bitiş tarihini takip eden 30 gün içerisinde Sigortacı’ya başvurması, durumunda Risk Kabul Birimi tarafından yapılacak değerlendirme sonucuna göre Sigortalı’nın kazanılmış haklarıyla geçiş işlemi yapabilecektir. 
 
Ömür Boyu Yenileme Garantisi önceki sigorta şirketinde kazanılmış olsa dahi, geçiş yapma talebinde bulunan sigortalı adayı için Risk Kabul Birimi tarafından yapılacak tıbbi ve teknik değerlendirme sonucuna göre değerlendirilecektir.
Sigortacı’nın Annelik Teminatı ile ilgili bekleme süreleri ve şartları her durumda geçerli olacaktır.
Önceki şirkette teminat kapsamında olan, ancak Sigortacı’nın seçilen poliçesinde bulunmayan teminat ve hizmetler kapsam dışında kalacaktır.
 
 

10. TAZMİNAT/PRİM (T/P) ORANINA BAĞLI İNDİRİM/EK PRİM UYGULAMASI

 

Mevcut poliçenin yenileme dönemi sırasında; mevcut ürünün ve yeni ürünün yatarak ve ayakta tedavi teminatlarını içeriyor olması şartı ile poliçedeki her bir sigortalı için son yılın Ödenen Tazminat/Brüt Prim (T/P) oranının değerlendirilmesi sonucu, yeni yıl primlerinde aşağıda belirlenen koşul ve oranlarda indirim ve/veya ek prim uygulanabilir. 
Belirlenen indirim tutarı, poliçenin yenilenmesi şartı ve tarafların da mutabık kalması halinde Sigortalı’ya nakit ödenebilir. İndirim tutarının nakit ödendiği durumlarda yeni ürün primi, tarife primi üzerinden indirim yapılmadan hesaplanır.  Poliçenin iptale ya da tenzile düşmesi durumunda indirim karşılığı nakit ödenen tutar, Sigortalı’dan defaten tahsil edilir.
Check-up teminatı için ödenen tazminatlar, Ödenen Tazminat / Brüt Prim (T/P) oranının hesaplamasında dikkate alınmaz.
Annelik Teminatını kullanan Sigortalı indirimden faydalanamaz.
Sigortalının, Annelik Teminatı nedeniyle Ödenen Tazminat / Brüt Prim (T/P) oranına göre ek prim haketmesi durumunda ek prim uygulanmaz.  
Sadece Yatarak Tedavi Teminatını içeren planlarda tazminat prim oranına bağlı indirim ve/veya ekprim uygulanmaz. 
 

T/P ORANI (Ödenen Tazminat Tutarı / Brüt prim)

İNDİRİM/EK PRİM ORANI

0

% 30 indirim

1-20

% 25 indirim

21 – 40

% 20 indirim

41 – 50

% 10 indirim

51 - 60

% 5 indirim

61 – 110

0%

111 – 120

% 5 ek prim

121 – 140

% 10 ek prim

141 – 160

% 15 ek prim

161 - 180

% 20 ek prim

181 - 200

% 25 ek prim

≥ 201

% 50 ek prim

 
 

11. SAĞLIK KURUMLARI UYGULAMALARI

 
Sağlık sigorta poliçesinin, hangi Anlaşmalı Sağlık Kurumları’nda hangi şartlar ile geçerli olduğu poliçe sertifikasında belirtilmektedir. 
 
Anlaşmasız Sağlık Kurumu olarak tanımlanan kişi ve kurumlarda tedavi yapılması halinde, tedavi gideri öncelikle Sigortalı tarafından ödenir. Tazminatın değerlendirilmesi için gerekli belgeler Sigortacı’ya ulaştıktan sonra, Poliçe Özel ve Genel Şartları ile Teminat Tablosuna göre değerlendirme yapılır. Anlaşmasız Kurumlar’da gerçekleşen ayakta ve yatarak tedavi giderlerinin ödeme uygunluğu değerlendirilerek, poliçede belirtilmiş teminat limiti, katılım oranları veya muafiyet tutarları  doğrultusunda Sigortalı’ya ödeme yapılır. 
 
Sigortalı’nın Anlaşmasız Kuruma başvuru nedeni, acil bir durum ise fatura, Anlaşmalı Sağlık Kurumları’nda geçerli olan limit ve katılım payı oranında değerlendirilir. 
 
T.C. Sağlık Bakanlığı’na bağlı devlet hastaneleri ve devlete ait üniversite hastanelerinde gerçekleşen tüm işlemlere ait tazminatların geri ödemesi, Anlaşmalı Kurumlar’da geçerli olan limit ve katılım payı oranında yapılacaktır. 
 
Anlaşmalı Kurum değişiklikleri ve poliçe teminatlarının geçerli olduğu güncel Anlaşmalı Kurumlar listesi www.acibademsigorta.com.tr adresinden takip edilebilir.  
 
Anlaşmalı Sağlık Kurumları’nda Kadrolu Olmayan Doktorların Yaptıkları İşlemler: 
 
Anlaşmalı Sağlık Kurumu’nda kadrolu olmayan doktorların yapacakları tüm tetkik ve tedavi işlemleri için ödenecek ücret, Anlaşmalı Sağlık Kurumu’nun Sigortacı ile sözleşmesi gereği, staff hekimine ödenecek tutar kadar ve her durumda TTB Asgari Ücret Tarifesi ile limitlidir.
 
 

12. TAZMİNAT İŞLEMLERİ

 

Sigortalı’nın poliçesinin geçerli olduğu Anlaşmalı Sağlık Kurumu’nda, Sigortacı’dan onay alınarak gerçekleştirilen sağlık gideri için poliçede belirtilen limit ve ödeme oranlarına uygun olarak, Sigortacı tarafından Anlaşmalı Sağlık Kurumu’na direkt ödeme garantisi için onay verilir. 
 
Sigortalı başvurduğu Anlaşmalı Sağlık Kurumu’nda Sigortalı olduğunu belirtmek ve poliçede belirtilen katılım payını ödemekle yükümlüdür.
 
Sigortacı gerekli görmesi halinde tedavi giderleri için daha fazla araştırma yapmak, Sigortalı’nın tedavisini gerçekleştirecek olan doktor, sağlık kurumu ve diğer kişilerden tanı ve/veya tedavi ile ilgili gerekli görülen her türlü bilgi, rapor ve diğer belgeleri istemek, referans hekime Sigortalı’yı muayene ettirme hakkına sahiptir.
 
Tazminata konu olan sağlık giderinin sigortalı katılım payı ve/veya muafiyet tutarı olarak değerlendirilen bölümü, teminat kapsamında değildir.
 
Sigortalı’nın oluşan Sağlık Giderine üçünçü şahısların neden olması halinde, Sigortacı Sigortalı’nın yerine geçerek ödediği tazminat tutarını üçüncü şahıslara rücu edebilir. 
 
Sigortalılar, Anlaşmasız Sağlık Kurumları’nda teminatları kapsamında yaptıkları sağlık giderlerinin ödenmesi için fatura asılları ekinde aşağıda belirtilen belgeleri Sigortacı’ya ulaştırması gerekmektedir:
 
a. Özel Sağlık Sigortası Bilgi Formu (ilgili bölümlerinin Sigortalı, doktor veya tedavi görülen sağlık kuruluşu
tarafından doldurulmuş ve imzalanmış olması gerekmektedir.),
b. Tüm giderlerin fatura asılları ve fatura dökümleri,
c. Yatarak tedavilerde ameliyat raporu ve/veya epikriz raporu,
d. Rahatsızlığın teşhisine ilişkin tetkiklerin sonuçları,
e. Reçetenin aslı, ilaç kupürleri ya da ilaç takip sistemi çıktısı ve eczaneden alınan kasa fişi veya fatura,
f. Sinüzit ameliyatlarından önce Sigortalı’ya ait paranazal sinüs tomografisinin aslı,
g. Fizik tedavilerinde, varsa tedaviyi gerektiren görüntüleme sonuçları (MR, tomografi, ultrason vb) ve ayrıntılı doktor raporu (fizik tedavinin kaç seans gerekli olduğu, bir seansta yapılması gerekli tedavinin ayrıntılı dökümü),
h. Her türlü adli olaylarda (trafik kazası dahil) adli birimlerin oluşturdukları belgeleri (alkol raporu, olay yeri tespit tutanağı, adli tıp raporu, trafik kazası tespit tutanağı vb.)
ı. Yurtdışında yapılan tedavilere ait doktor raporları ve yapılan tetkiklere ait sonuçların Türkçe tercümeleri (İngilizce dışındaki dillerde olan belgeler için)
 
Bilgilerin tam olmaması durumunda Sigortalı’dan ek belgeler talep edilir. Sigortalı faturasının poliçe şartlarına uygun olan kısmı, başvuru aşamasında doldurulmuş başvuru formunda bildirilen banka hesabına yatırılacaktır. Bu hesabın artık kullanılmaması veya tazminat ödemesinin başka bir hesap numarasına yapılmasının istenmesi halinde, yeni hesap numarasının, Özel Sağlık Sigortası Bilgi Formu’na yazılması gerekmektedir. 
 
 

13. BEKLEME SÜRELERİ

 
Sebep ve klinik seyri göz önüne alınmaksızın poliçe süresi içinde ortaya çıkan ve aşağıda belirtilen durumlar, 12 aylık bekleme süresi boyunca teminat kapsamı dışındadır. 
 
Bekleme Süresine Tabi olan Konular
1. Omuz, kalça ve kalça eklemi, dirsek, ayak bileği eklemine yönelik cerrahi girişimler ile diz problemleri (menisküs, tendon, bağlara ait patolojiler ve kondral problemler) karpal ve tarsal tunel sendromları,
2. Safra kesesi hastalıkları, üriner sistem taşları, prostat hastalıkları, hidrosel, sistosel-rektosel,
3. Tüm fıtıklar, omurga cerrahisi,
4. Geniz eti, nazal polip, ventilasyon tüpü, bademcik ve sinüzit ile ilgili operasyon giderleri,  
5. Varikosel, her tür varis, anevrizma, 
6. Hemoroid, anal fissür-fistül, pilonidal sinüs,
7. Benign (iyi huylu) Tiroid bezi hastalıkları, 
8. Her türlü benign kist ve kitle,
9. Benign rahim ve yumurtalık hastalıkları,
10. Glokom, katarakt, retinal deformiteler / patolojiler,
11. Hamilelik ve Doğum ile ilgili tüm giderler,
12. Kalp Kapak Hastalıkları
13. Kronik Böbrek Yetmezliği, Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı (KOAH)
 
 

14. İSTİSNALAR

 
Sağlık Sigortası Genel Şartları Madde 2’de belirtilenlerle birlikte, aşağıda sayılan haller ve bu sebeple yapılacak sağlık giderleri de teminat kapsamı dışındadır.
 
1. Sigortalı olunmadan önce var olan beyan edilmemiş rahatsızlık ve hastalıklarınız ile bu hastalıkların periyodik devamlılık ve nüksleri,
2. Poliçe başlangıç tarihinden sonra belirlenmiş olsa dahi doğuştan gelen hastalık ve sakatlıklar, organ eksiklikleri, deformitelerin tedavi, komplikasyon ve kontrol giderleri,
3. Yedi (7) yaş altı çocuklarda göbek ve kasık fıtıkları,
4. Skolyoz, Kifoz, Halluks Valgus ile ilgili tetkik ve tedaviler, 
5. Epilepsi ile ilgili her türlü tetkik ve tedavi giderleri,  
6. HIV virüsü enfeksiyonları ile ilgili tüm giderler, AIDS ve komplikasyonları, 
7. Her tür nedenle sünnet, 
8. Penil protez, cinsel işlev bozuklukları ile ilgili muayene, tetkik ve tedavi giderleri, 
9. Genital herpes, genital ve anal papillomatöz lezyonlar, siğiller, kondiloma aküminata, HPV enfeksiyonları, genital ve anal molluscum contagiosum, sifilis, gonore,
10. Düşük nedenlerinin araştırılması, infertilite (kısırlık) teşhis ve tedavisi (ovülasyon takibi, infertilite tetkiki amaçlı yapıldığı belirlenen HSG, adhezyolizis, tuboplasti vb.)
11. Demansiyel sendromlar (alzheimer hastalığı ve bunamalar), psikiyatrik, geriatrik hastalıklar ve psikoterapi gerektiren durumların tetkikleri, tedavileri ve komplikasyonları ile psikolog ve danışmanlık hizmetleri ile ilgili tüm giderler, psikiyatrik ilaçlar ve zeka testi vb. tetkikler, her ne nedenle yapılırsa yapılsın ses ve konuşma terapileri,
12. Kozmetik amaçlı yapılan her türlü tedavi, Kilo Kontrol bozuklukları ile ilgili (şişmanlık veya zayıflık) tetkik ve tedavi giderleri, hiperhidrozis (aşırı terleme) ile ilgili giderler,
13. Organ ve kan naklinde verici giderleri, organ ücreti ve organın ulaştırılması masrafları, 
14. Şaşılık ve gözde kırma kusuru tedavisine yönelik operasyonlar,  
15. Kaza sonucu veya yanma sonucu olmadığı takdirde estetik ve rekonstrüktif cerrahi, jinekomasti tetkik ve tedavileri, meme küçültme ve büyütme ameliyatları, 
16. Genetik hastalıklar, genetik hastalıklarla ilgili muayene ve incelemeler ile genetik kusurlar,
17. Alerji aşıları ve alerjik hastalıkların klasifikasyon testleri, 
18. Sağlık Bakanlığı Aşı Takviminde yer alan 0–6 yaş arasındaki çocukların rutin aşıları ile kuduz ve tetanoz aşıları dışındaki tüm aşılar ve bu aşılarla ilgili test giderleri,
19. Horlama ve uyku apne sendromu, septal deviasyon, konka hipertrofisi, nazal valv hastalıklarına ait tüm giderler, (Sigortacı’da ÖBYG hakkını elde etmiş olan 5 yıllık sigortalık süresini doldurmuş kişilerde Septal Deviasyon ve Konka Hipertrofisi, kapsam dahilinde değerlendirilir.) 
20. Koroner Arter Kalsiyum Skorlama Testi, Koroner CT Anjiyo, EBT (Elektron Beam Tomografi), sanal anjiyo, sanal kolonoskopi ve buna benzer tarama amaçlı yapılan tetkiklere ait giderler 
21. Kordon kanı ve kök hücre alınması, nakli ve işlenmesi ile ilgili tüm giderler,
22. Motor ve mental gelişim bozukluğu ile büyüme ve gelişme bozukluklarına ait giderler,
23. Tıbbi ve yardımcı tıbbi malzeme statüsünde değerlendirilemeyecek her türlü alet, cihaz ve yine her ne ad ve isim altında olursa olsun bu cihazlara ait alet kullanım bedeli, alet-cihaz kira bedeli (robotik cerrahi için robot kullanımı-kira ücreti gibi) ile ilgili tüm giderler,
24. Kaplıca kürleri, çamur banyoları, şifa kürleri, masaj, jimnastik salonları ve zayıflama merkezleriyle ilgili giderler, çocuk bakımı, çocuk maması, bezi, biberon, emzik vb. çocukla ilgili tüketim malzemeleri, alkol, kolonya, her türlü sabun, şampuan (tedavi amaçlı kullanılan medikal şampuanlar hariç), saç solüsyonu, diş macunu, tatlandırıcı, kozmetik ürünler, 
25. Özel hemşire masrafları, telefon, hasta ve refakatçi yemekleri haricindeki yiyecekler ve benzeri tüm ekstra harcamalar, suit oda farkı, 
26. Sigortalının alkolizm ve uyuşturucu madde bağımlılığı ile ilgili her türlü giderleri, alkol zehirlenmesi, alkol kullanımı sonrası olabilecek hastalık ve kazaların gerektirdiği tedavi masrafları, 
27. Poliçede belirtilen 'Doktor' ve “Sağlık Kurumu” tanımına uymayan kişi ve kurumlara ait faturalar,
28. Anlaşmalı ya da Anlaşmasız Sağlık Kurumları’nda poliçe teminatları kapsamında değerlendirilecek işlemlere ait doktor ücretlerinde talep edilen öğretim üyesi farkı (Doçent, Profesör doktor ücreti farkı)
29. Bilimselliği kanıtlanmamış Deneysel ya da Araştırma amaçlı yapılan işlemler,  well-being, alternatif tıp yöntemleri (akupunktur, mezoterapi vb.) ile ozon terapisi,
30. Trafik kazası sonucu oluşan durumlar hariç; diş, diş eti, çene eklemi ve ağız çene cerrahisine yönelik muayene, tetkik, tedavi ve komplikasyonları ile diş hekimi tarafından yazılan reçeteler, 
31. İlaç olarak kabul edilmeyen madde ile Sağlık Bakanlığı tarafından ruhsat verilmemiş tüm ilaçlar,
32. Hiçbir semptoma bağlı olmaksızın yapılan veya tanı ve tedavi ile doğrudan ilgili olmayan işlemler ile kontrol amaçlı yapılan işlemler,
33. Özel şartlarda tanımlanmış olsun ya da olmasın poliçenin teminat tablosunda belirtilmeyen haller.
34. Lisanslı ve Profesyonel yapılan her türlü spor sonucu meydana gelecek sakatlanma ve yaralanmalar.
35. Sigortalının ehliyetsiz araç kullanımı sonucu olan kazaların gerektirdiği tedavi masrafları. 
36. Vefat halinde cenaze ile ilgili giderler (morg, cenaze nakli vb.)
444 24 00
7/24 SİGORTA DESTEK HATTI



En iyi kasko fiyatları burada Reviewed by En iyi kasko fiyatları burada En iyi kasko fiyatları burada En iyi kasko fiyatları burada Rating: 5 En iyi kasko fiyatları burada