Kasko, trafik sigortası ve özel sağlık sigortası uzmanı Sigortam.net'e hoş geldiniz.

 

Sayın Sigortalımız,
Özel Sağlık Sigortası alanındaki yenilikçiliğimizi sürdürerek sizlere en hızlı ve güvenilir sağlık hizmetini, en modern sağlık kuruluşlarında en ekonomik şartlarda alma olanağını Demir Hayat Sigorta güvencesi ile sunuyoruz.

Özel Sağlık Sigortası Genel Şartları ve Demir Hayat Sigorta Özel Şartlarını içeren bu kitapçığın sizleri tüm sigortalılığınız boyunca bilgilendireceğini umar, birlikteliğimizin uzun yıllar sürmesi temennisi ile saygılar sunarız.

DEMİR HAYAT SAĞLIK SİGORTALARI ÖZEL ŞARTLARI

Bu özel şartlar, 01.01.2008 tarihi itibarı ile ilk yıl ve yineleme olarak Başvuru Formları düzenlenen tüm Demir Hayat Sağlık Sigortası poliçeleri için geçerlidir.

Demir Hayat Sigorta A.Ş., Sigorta Ettiren'in başvuru formunda verdiği bilgilere göre belirlenen primin ödenmesi ve Sigorta Poliçesi'nin ayrılmaz eklerinde yeralan taahhütlerin yerine getirilmesi koşulu ile başvuru formunda adı geçen Sigorta Ettiren ile anlaşarak Sigortalı'nın Teminat Kapsamı'nda belirlenen sağlık masraflarını karşılamayı kabul eder.

Sigorta Poliçesi, Sigorta Ettiren/Sigortalının doldurup imzaladığı ve Sigortacı'nın kabul ettiği Başvuru Formu, Sağlık Sigortası Özel ve Genel Şartları, Sertifika, Sigorta Tanıtım Kartı ve varsa Ek Protokol'den meydana gelmektedir.

1-SİGORTA KONUSU

Sağlık Sigortası Genel Şartlarına ek olarak sigortalının bir hastalık ve/veya kaza halinde, Sağlık Bakanlığı'nca ruhsat verilmiş her tür özel veya resmi sağlık kuruluşunda yatarak ve/veya ayakta hasta olarak tedavisi için gerekli olan masrafları aşağıda yazılan şartlar ve poliçede belirtilen limitler dahilinde ödenir.

Sigorta teminatı sadece sigorta poliçesinde yer alan kişiler için geçerli olup bunun dışındaki kişiler teminattan yararlanamazlar.

2-TERİMLER

Sigortalı: Sigorta ettiren tarafından sağlık sigortası başvurusunda isimleri belirtilen veya sonradan yine Sigorta Ettiren tarafından ilave edilen ve Sigortacı tarafından resmen kabul edilip poliçe kapsamına alınan kişilerdir.

Sigorta Ettiren: Poliçe için başvuran, başvurusu Sigortacı tarafından kabul edilen ve poliçenin kapsamı dahilinde sorumlu taraf olup hem kendi, hem kanunen bakmakla yükümlü olduğu kişiler adına ve lehine hareket eden genel ve/veya tüzel kişi.

Sigortacı: Tescili yapılarak işletme ruhsatı alan ve poliçe düzenleyen Sigorta Şirketidir. (Bu Özel Şartlar kapsamında Demir Hayat Sigorta A.Ş.)

Sigorta Poliçesi: Sigortacı tarafından özel bir format çerçevesinde düzenlenmiş olup, sigorta sözleşmesine ilişkin vade, şartlar, limitler, istisnalar gibi hususlar ile uygulama bilgileri ve ödeme koşullarını içeren; eğer koşullar gerçekleşmişse teminatların belirlenen limitler dahilinde ödenmesini garanti altına alan şirket kaşe ve yetkili imzalarını taşıyan sigorta sertifikası dahil belgelerin tümüdür.

Kanunen Bakmakla Yükümlü Olunan Kişiler: Sigorta ettirenin eşi, 18 yaşını doldurmamış çocukları, üvey çocukları ve yasal evlatlıkları ile tam gün eğitimini sürdüren 24 yaşına kadar bekar çocukları.

Başlangıç Tarihi: Poliçe'nin ilk kez veya takip eden her yenilenmesinde yürürlüğe girdiği tarih. (Türkiye saati ile öğlen saat 12:00)

Tanzim Tarihi: Poliçenin düzenlendiği tarih.

Bitiş Tarihi: Poliçenin geçerlilik süresinin bittiği tarih.(Türkiye saati ile öğlen saat 12:00)

Kayıt Tarihi: Sigortalı'nın bir Poliçe çerçevesinde teminat altına alındığı ve daha sonra hiç bir kesintiye uğramadan yenilendiği ilk Poliçe ile teminat altına alındığı gün (Türkiye saati ile öğlen saat 12:00), ay ve yıl.

Çıkarma Tarihi: Sigorta ettirenin talebi sonucunda ve/veya sigorta poliçesine sahip olmak için yapılmış olan sözleşme çerçevesinde mevcut poliçe genel ve özel şartlarına ilişkin hükümlerin yerine getirilmemesi durumunda, Sigortalının, Sigortacı tarafından teminat kapsamından çıkarıldığı tarih.

Fesih Tarihi : Sigorta ettirenin bizzat kendi talebi ve/veya sigorta genel ve özel şartlarının ilgili maddelerinde belirtilen yükümlülüklerin sigortalı/sigorta ettiren tarafından yerine getirilmemesi sonucunda poliçenin fesih edildiği tarih.

TTBAÜ: Türk Tabipleri Birliği Asgari Ücret Tarifesi

Hastalık: Sigortalının bir Tıp Doktoru tarafından teşhis edilen tıbbi ve/veya cerrahi bir müdahaleyi gerektirecek şekilde sağlığının bozulması halidir.

Kronik Hastalık : Ani başlangıçlı olmayan, yavaş gelişen ve/veya ilerleyen, zaman zaman tekrarlayan ya da sürekli bir sağlık sorununa neden olan hastalık.

Mevcut Beyansız Hastalık : Bu Sigorta Sözleşmesi için yapılan başvuru sırasında veya öncesinde varolan ve / veya teşhis edilen ve /veya Sigortalı/Sigorta Ettiren tarafından bilinen herhangi bir rahatsızlığın veya hastalığın Sigorta Şirketi'ne beyan edilmemesi.

Tıp Doktoru : Hukuken, hastayı muayene etmeye, teşhis koymaya, teşhis ve tedavi için gerektiğinde müdahale etmeye yetkili olan uzman kişidir.

Hastane: Yasalar ve yönetmeliklere göre, yurt içinde Sağlık Bakanlığı, yurt dışında da benzeri resmi kuruluşlarca hasta kabul eden ve tedavi etmeye ve gerektiğinde cerrahi müdahaleye yetkili kılınmış yataklı tedavi kuruluşlarıdır. Ayakta tedavi hizmeti veren klinikler, sanatoryumlar, fizik tedavi merkezleri, sağlık kulüpleri, bakımevleri, huzurevleri v.b. kuruluşlar, madde (uyuşturucu, alkol v.s.) bağımlılığı konularında uzman olanlar dahil Hastane kapsamına girmez.

Kaza: Herhangi bir hastalıktan kaynaklanmayan yüksek enerjili travma sonucunda oluşan (trafik kazası, yüksekten düşme...) ve 24 saat içerisinde acil doktor başvurusu ile Sigorta Şirketi tarafından da onaylanan sigortalının tıbbi olarak kanıtlanabilecek bedensel yara almasına neden olan beklenmedik, ani olay.

Acil: Sigorta Özel ve genel şartları gereği standart istisnalar içerisinde yer almayan ani bir hastalık veya bedensel yaralanma sonucunda ortaya çıkan ve dolayısı ile geciktirilmesi mümkün olmayan, tıbbi veya cerrahi tedavi gerektirdiğini belirten haklı bir görüşe yol açan ve Demir Hayat Sigorta A.Ş. Sağlık departmanı tarafından acil olduğuna karar verilen durumdur.

Trafik kazası, kalp krizi ve ritim bozuklukları, hipertansiyon krizleri, akut solunum problemleri, hayatı tehdit eden yaralanma, yüksekten düşme, uzuv kopması, elektrik çarpması, donma, yanıklar, ciddi göz yaralanmaları, boğulma, zehirlenmeler, anaflaktik tablolar, kemik kırıkları, şuur kaybına neden olan durumlar, ani felçler, şeker ve üre komaları, akut batın halleri, akut masif kanamalar, menenjit, ensefalit, solunum ve sindirim yollarında yabancı cisim bulunması ve okul öncesi çocuklarda 39 derecenin üzerindeki ateş acil durum olarak kabul edilir.

Yatarak Tedavi: Tıbbi ve/veya cerrahi tedavi amacı ile Hastanede yatmayı, tedaviyi veya gözlem altında tutulmayı gerektiren durumlar.

Ayakta Tedavi: Bu Poliçe'nin kapsamı dahilinde, Hastane'ye kaldırılmayı veya Hastane'de tedavi edilmeyi, gözlem altında tutulmayı gerektirmeyen durumlardaki doktor bakımı ve muayenesi, önerilen ilaçların alınması, tanı amaçlı incelemeler, fizik tedavi, gelişmiş tanı hizmetleri.

Senelik Muafiyet: Kabul edilebilir tazminat kapsamına giren, Sigorta ettiren/Sigortalının üstleneceği sigorta genel ve özel şartları ile limitleri dahilinde kabul edilebilir tazminat başına uygulanan senelik muafiyet miktarıdır.

Fatura Başına Muafiyet: Kabul edilebilir tazminat kapsamına giren, Sigorta ettiren/Sigortalının üstleneceği Sigorta genel ve özel şartları ile limitler dahilinde kabul edilebilir tazminat başına uygulanan fatura başına toplam tazminat miktarıdır.

Sigortalının Katılım Payı: Sigorta ettiren/Sigortalının seçtiği teminat türü doğrultusunda üstleneceği sağlık harcama tutarıdır.

Yıllık Toplam Teminat: Sigortacı'nın bu sigorta sözleşmesinin şartları içerisinde istisna, bekleme süresi, limit ve muafiyet dışında üstleneceği sağlık harcamalarının kapsamı Sigortalının, yıllık olarak belirtilen teminatından, Sigorta Sözleşmesi dönemi süresince kullanabileceği azami gider toplamıdır.

Doğum : Hamilelik, doğum ve bunlardan kaynaklanan her türlü komplikasyon

Anlaşmalı Kuruluş: Demir Hayat Sigorta A.Ş.'nin anlaşmalı kuruluş sözleşmesini onaylayarak ve DemirHayat Sigorta A.Ş.'nin 'Anlaşmalı Kuruluşlar' listesindeyer alan, Sigortalının poliçe özel ve genel şartlarınauygun olarak seçilen plan doğrultusunda katılım payıdışında ücret ödemeden yararlandığı, tıp doktorları,Hastaneler, tıp merkezleri, klinikler, eczaneler,
laboratuvar ve fizik tedavi merkezleri.

Anlaşmasız Kuruluş: Demir Hayat Sigorta A.Ş. ile arasında anlaşmalı kuruluş sözleşmesi bulunmayan ve Demir Hayat Sigorta A.Ş.'nin 'Anlaşmalı Kuruluşlar' listesinde yer almayan tıp doktorları, Hastaneler, tıp merkezleri, klinikler, eczaneler, laboratuvar ve fizik tedavi merkezleri.

Anlaşmalı Doktor: Anlaşmalı Kurum ağı içinde yer alan Hastaneler, klinikler ve Tıp merkezlerinin kadrolu hekimleri ile Anlaşmalı Kuruluş ağı içerisinde özel bir sözleşme ile yer alan Tıp doktorları.

Anlaşmasız Doktor: Anlaşmalı Kurum ağı içinde yer alan Hastaneler, klinikler ve Tıp merkezlerinde kadrolu olmayan ya da herhangi bir sözleşme ile bu ağ içinde yer almayan Tıp doktorları.

Tanıtım Kartı: Her sigortalının adına tanzim edilerek poliçenin ekinde sunulan ve anlaşmalı kuruluşların sağladığı sağlık hizmetlerinden yararlanmayı kolaylaştıran, kişiye özel kart.
Bekleme Süresi: Sigortalı'nın bu sözleşme kapsamında ilk sigortalanma tarihi ile başlayan ve bu Sigorta Sözleşmesi'nin Bekleme Süresi kısmında belirtilen veya varsa Sigorta Şirketi'nin Sigortalı adayı'nın sağlık durumuna göre uyguladığı, belirli tıbbi durumların teminat altında olmadığı süre.

Tazminat Talep Formu: Ayakta tedavi işlemlerinde Tıp Doktoru tarafından doldurularak Demir Hayat Sigorta A.Ş.' ne harcama belgeleri ile gönderilecek form.

Kabul Edilebilir Tazminat: Sigorta genel ve özel şartlarında belirtilen, teminat kapsamına giren bütün tazminatlar.

Ön Onay Formu: Yatarak tedavi ile Modern Teşhis Yöntemleri ve Fizik Tedavi gibi bazı ayakta tedavi işlemlerinde Tıp Doktoru tarafından doldurulup Demir Hayat Sigorta A.Ş.' ne gönderilecek form.

Sigortalı Özel Şartı : Gerek poliçe üzerinde gerekse genel ve özel şartlarda belirtilen ve teminat kapsamı dışında tutulan durumlar ile sertifika dahil poliçede belirtilen istisnai durumlardır.

Genel Şartlar : T.C.Başbakanlık Hazine Müsteşarlığı tarafından belirlenen ve tüm Sigorta Şirketleri tarafından sağlık sigortalarında uyulması zorunlu olan yazılı kurallar.

Yineleme: Sigorta Ettiren' in mevcut Sigorta Sözleşmesini' nin Bitiş Tarihi'nden önce en erken 15 gün veya Bitiş Tarihi' nden itibaren en geç 30 gün içerisinde yeniden sözleşme yaptırmak için Sigortacı'ya başvurması, Sigortacı ile Sigorta Ettiren'in yeni sigorta sözleşmesi'nin koşullarında mutabık kalarak sigorta süresinin Bitiş Tarihi'nden itibaren mutabık kalınan yeni koşullarla kesintisiz olarak devam ettirilmesi

3-BAŞVURULAR

Sigortalı adaylarının gerek ilk başvuruları gerekse sonradan yapacakları bütün başvurular için Sigortacı tarafından verilecek formların eksiksiz ve doğru olarak doldurulması şarttır.

Sigortacı'nın ilk ya da daha sonraki başvuruları reddetme ya da uygun gördüğü koşullarda kabul etme hakkı saklıdır. Sigortacı aldığı kararın sebebini açıklar, fakat haklı olduğunu kanıtlama zorunluluğu yoktur.

Başvurunun kabul edilmesinden önce ilk prime mahsup edilmek üzere para alınsa bile, Sigortacı başvuruyu reddetme hakkını saklı tutar ve red edilmesi durumunda Sigortacı kapora olarak ödenen meblağı Sigorta Ettiren'e iade eder. Sigortalanma şartlarının belirlenmesi amacı ile istenebilecek ek tetkikler için sigortalı adayına tazminat ödemesi yapılmaz.

4-TEMİNATLAR

A- YATARAK TEDAVİ TEMİNATI

Doktorun, hastalığın tedavisi için cerrahi bir müdahaleyi veya cerrahi bir müdahale olmaksızın Hastaneye yatırılarak yapılması gereken tedaviyi bir rapor ve Demir Hayat Sigorta A.Ş. Ön Onay Formu ile belirtmesi şartıyla, Hastanede yapılan her türlü tedavi giderleri, poliçede belirtilen limit ve ödeme oranı doğrultusunda özel ve genel şartlar çerçevesinde ve yatarak tedavi teminatından ödenir.

Cerrahi bir müdahalenin söz konusu olduğu yatılı tedavilerde; Hastane yatak-yemek, refakatçi, operatör doktor ücreti, asistan doktor ücreti, anestezist, ameliyathane, müdahale için gereken teşhis yöntemleri, sarfedilen tıbbi malzeme giderleri, kullanılan ilaç giderleri poliçede belirtilen limit ve ödeme oranları doğrultusunda özel ve genel şartlar çerçevesinde ödenir. Genel Network poliçesinde Anlaşmalı kurumlarda Anlaşmasız olarak görev yapan operatör ve anestezi uzmanı ücretleri TTB Asgari Ücret Tarifesinde belirtilen işlem biriminin maksimum 1,5 katına kadar ödenmektedir. Alternatif Network poliçesinde Anlaşmalı Kurumlarda Anlaşmasız olarak görev yapan operatör ve anestezi uzman ücretleri ise TTB Asgari Ücret Tarifesinde belirtilen işlem birimi kadar ödenmektedir. Genel ve Anternatif Network poliçelerinin tamamında, hem kurumun hem doktorun anlaşmasız olduğu durumlarda ödenecek operatör ücreti ise 1 TTB Asgari Ücret Tarifesi ile sınırlandırılmıştır.

Cerrahi bir müdahale olmaksızın yapılan yatılı tedavilerde; Hastane yatak-yemek, refakatçi, gereken tıbbi malzeme, hastalık ve tedavi için gereken tıbbi tahlil ve röntgen giderleri, kullanılan ilaç giderleri poliçede belirtilen limit ve ödeme oranları doğrultusunda özel ve genel şartlar çerçevesinde ödenir. Ayrıca Evde bakım, Kemoterapi, Radyoterapi, Diyaliz, Koroner Anjiyografi ile ilgili tüm tedavi giderleri yine yatarak tedavi teminatı kapsamından ödenir.

Hastalık ve Kaza sonucu gerekli olacak uzuv ve rekonstüktif protezler (suni el, kol, bacak v.b.) poliçede yazılı Suni Uzuv limiti dahilinde yatarak tedavi teminatı bünyesinden ödenir. Ameliyat esnasında kullanılan tıbbi malzeme ( Kalp pili , Platin, protez, ortez v.b.) yatarak tedavi teminatı içinde yer alan Ameliyat limitinden ve meri poliçe fert priminin 4 (dört) katını aşmamak kaydı ile ödenir.

Hastanede yatarak tedavi söz konusu olmadığı halde genel veya lokal anestezi altında yapılan cerrahi müdahaleler, acil durumlarda veya kaza sonucu oluşan durumlarda yapılan gözlem ve Küçük Müdahaleler, kaza zaptı ile ispatlanan kaza sonucu diş tedavi giderleri, sunulan tıbbi bilgiler ışığında Sigortalı' nın sağlık durumu gözönüne alınarak gerekliliği uygun görülen acil taşıma (kara ve hava) ve ambulans giderleri ile Hastanede yapılan her türlü tedavi gideri Demir Hayat Sigorta A.Ş. Sağlık Departmanı tarafından onaylanması şartıyla, poliçede belirtilen ödeme oranı doğrultusunda özel ve genel şartlar çerçevesinde yatarak tedavi teminatından ödenir.

Yoğun bakım giderleri yatarak tedavi teminatı kapsamından ödenir. Limitsiz Yatarak tedavi planın seçilmesi durumunda, her bir hastalık için yatarak tedavi teminatı yıllık 60 gün ve bir poliçe yılı içinde toplam maksimum 180 gün ile limitlidir. Normal oda yatışlarında bir (1) gün, yoğun bakım yatışı ise iki (2) gün üzerinden hesaplanarak, tüm toplam yatış süresi gün limitlerinden düşülür.Yatarak tedavi teminatında yaşam boyu gün limiti 720 gündür.

Tek anestezi altında birden fazla ameliyatın yapılması ve bunların hepsinin sigorta teminatı kapsamına girmemesi halinde, ilgili hastane ve operatör giderleri, toplam faturanın ya da kapsama girmeyen harcamaya ait faturanın da ayrıca ibraz edilmesi kaydıyla her ameliyat için ayrı TTB birimleri göz önüne alınarak, ağırlıklı olarak karşılanır. Sigorta kapsamına girmeyen ameliyat estetik amaçlı bir girişim olduğunda, beraberinde yapılan ve sigorta kapsamında olan ameliyatın giderleri karşılanmamaktadır.

B- HAMİLELİK VE DOĞUM TEMİNATI

Normal ve sezaryen doğum, erken doğum ve/veya bunlardan kaynaklanan her türlü komplikasyonlar ve hamilelik halinin getirdiği tüm rutin tetkik, tedavi ve incelemeler ile zorunlu küretaj poliçede belirtilen limit ve ödeme oranı doğrultusunda ana teminat limiti kapsamında ödenir. Aile planlaması yöntemleri (oral kontraseptif, implant, RİA, tüpligasyon, vazektomi) hamilelik ve doğum teminatı kapsamında, üst limiti yıllık standart Hamilelik ve Doğum Teminatı limiti olmak kaydı ile ödenir.

Bebeğin doğumla ilgili rutin giderleri, bu teminat kapsamında, 200 TL üst limitle karşılanır.

C- AYAKTA TEDAVİ TEMİNATI

Sağlık Bakanlığı tarafından çalışma ruhsatı verilmiş Hastane, sağlık kuruluşu ve kliniklerde, veya özel muayenehanelerde Tıp Doktoru'nun yapacağı muayene, verdiği reçeteli ilaç, gerekli gördüğü laboratuvar testleri,tahlil-röntgen, ultrasonografi, MR, tomografi, EKG gibi tetkik masrafları ve fizik tedavi masrafları poliçede belirtilen limit ve ödeme oranı doğrultusunda özel ve genel şartlar çerçevesinde ve ayakta tedavi teminatından ödenir.

C1. Doktor Muayene Teminatı:
Sağlık Bakanlığı tarafından çalışma ruhsatı verilmiş Hastane ve Kliniklerde görevli veya özel muayenehane açmış Tıp Doktoru'nca yapılacak muayenelere ait giderler poliçede belirtilen limit ve ödeme oranı doğrultusunda özel ve genel şartlar çerçevesinde ödenir.
Doktor muayene işlemlerinde, Anlaşmalı doktor kullanılması durumunda poliçedeki doktor muayene teminatı yüzdesine bakılmaksızın % 100 ödeme onayı verilir.

C2. Ilaç Teminatı:
Tıp Doktoru'nun teşhis ve tedavi için tıbben gerekli gördüğü ve tazminat talep formunda belirttiği durumlarda; doktor reçetesinde belirtilen ilaç giderleri, poliçede belirtilen limit ve ödeme oranı doğrultusunda özel ve genel şartlar çerçevesinde ödenir. Reçetesiz ve kupürsüz alınan ilaç giderleri karşılanmaz.

C3. Tahlil-Röntgen Teminatı:
Tıp Doktoru'nun teşhis ve tedavi için tıbben gerekli gördüğü ve tazminat talep formunda belirttiği durumlarda tahlil, röntgen giderleri ile bu teşhis yöntemlerinin uygulanmasının gerektirdiği ilaç, anestezi, doktor ücreti poliçede belirtilen limit ve
ödeme oranı doğrultusunda özel ve genel şartlar çerçevesinde ödenir.

C4. Modern Teşhis Yöntemleri Teminatı:
Tıp Doktoru'nun teşhis ve tedavi için tıbben gerekli gördüğü ve tazminat talep formunda belirttiği, polisomnografi, tomografi, sintigrafi, MR, gastroskopi, sistoskopi, hamilelik bozulması sonucu yapılacak zorunlu küretaj dışındaki tüm küretajlar (probe, fraksiyone küretaj vs...) vb. giderler ile bu teşhis yöntemlerinin uygulanmasının gerektirdiği ilaç, anestezi, doktor ücreti poliçede belirtilen limit ve ödeme oranı doğrultusunda özel ve genel şartlar çerçevesinde ödenir.

C5. Fizik Tedavi Teminatı
Tıp Doktoru'nun teşhis ve tedavi için tıbben gerekli gördüğü ve tazminat talep formunda belirttiği fizik tedavi giderleri poliçede belirtilen limit ve ödeme oranı doğrultusunda özel ve genel şartlar çerçevesinde ödenir.

D- DESTEK AYAKTA TEDAVİ TEMİNATI

Ameliyatla sonuçlanmış yatarak tedavilerde ve / veya kaza sonucu oluşan hastanede yatarak tedavilerde yatış tarihinden 30 gün önce ve sonrasında ilgili ameliyata ilişkin doktor muayenesi, ilaç, tahlil - röntgen, modern teşhis yöntemleri ile yaptırılan tetkik masraflarını poliçe / sertifikada belirtilen teminat limiti dahilinde ödenmesini kapsar.

E- DİŞ TEDAVİ TEMİNATI

TC. Sağlık Bakanlığı'nca çalışma ruhsatı verilmiş hastane ve kliniklerde görevli veya özel muayenehane açmaya yetkili diş hekimlerince yapılacak diş ve çene ile ilgili her türlü teşhis ve tedavi giderleri, poliçede yazılı Diş Tedavi Teminatı yıllık limiti dahilinde, teminat yüzdesi ile özel ve genel şartlara uygun olarak karşılanır. Diş hekimlerinin yaptıkları muayene ile istedikleri röntgen ve reçete giderleri ile her türlü diş kökenli diş ve çene ameliyatı bu teminat içinde değerlendirilir.

5- YİNELEME TAAHHÜDÜ

Demir Hayat Sigorta A.Ş.' nde 55 yaşından önce Sağlık Sigortası kapsamına alınmış Ferdi Sağlık Poliçesi sahibi sigortalı; poliçesi herhangi bir nedenle kesintiye uğramadan aralıksız 3 yıl boyunca Demir Hayat Sigorta A.Ş.' nde yürürlükte kaldığı taktirde 'Yineleme Taahhüdü' için başvurabilir.

Demir Hayat Sigorta A.Ş., Yineleme Taahhüdünde bulunan Sigortalı'nın sağlık durumunu değerlendirmek ve sağlıklı bir risk değerlendirmesi yapmak amacıyla tıbbi incelemeler isteyebilir (Tıbbi incelemelerle ilgili masraflardan Demir Hayat Sigorta

A.Ş. sorumlu değildir). Yapılan risk analizi sonucuna göre Demir Hayat Sigorta A.Ş. başvuruyu reddetme, standart şartlarla kabul etme, ek prim; belirli rahatsızlıklar için bekleme Süresi ve/veya özel istisna koyarak özel şartlar altında kabul etme hakkına sahiptir veya Yineleme Taahhüdü talebini onaylamayabilir. Yineleme taahhüdü verilmiş sigortalı için mütaakip yıllarda Yatarak Tedavi teminatında risk analizi yapılmaksızın (eksik beyan ve/veya mevcut beyansız hastalıkların tespitinde, Sigorta Şirketinin poliçeyi fesh etme, standart şartlarla kabul etme, ek prim, katılım payı ve/veya özel istisna uygulama hakları saklıdır), Ayakta Tedavi teminatında sigortalı kalınan her yıl için risk analizi yapılmak kaydıyla poliçe yineleme döneminde yürürlükte olan özel ve genel şartlar ile belirlenen güncel primlerle Yineleme Taahhüdü devam ettirilir. Yineleme Taahhüdü Yatarak Tedavi için yaşam boyu toplam gün limiti aşılmadığı takdirde Sigortalı'nın yaşamı boyunca geçerlidir.

Yineleme taahhüdü kazanan sigortalı, teminat kapsamını genişletmek isterse, Demir Hayat Sigorta A.Ş. yineleme taahhüdünü yeniden değerlendirme hakkına sahiptir. Demir Hayat Sigorta A.Ş.'nin yineleme taahhüdünde bulunduğu sigortalılarına sunacağı Sağlık Sigortası poliçesi, poliçenin yenilenme döneminde yürürlükte olan özel ve genel şartlar ile belirlenen güncel primlere tabidir.

Demir Hayat Sigorta A.Ş. tarafından verilen yineleme taahhüdünün devamı için ; geçerli Sağlık Sigorta poliçesi genel ve özel şartları ile uygunsuz herhangi bir durumun oluşmaması ve sigortalının Demir Hayat Sigorta A.Ş. tarafından istenebilecek muayene ve kontrollerin yapılmış olması gerekir.

6- DEMİR GÜVENCE

Demir Hayat Sigorta A.Ş.' nde 50 yaşından önce Sağlık Sigortası kapsamına alınmış Ferdi Sağlık Poliçesi sahibi sigortalı; poliçesi herhangi bir nedenle kesintiye uğramadan aralıksız en az 3 yıl boyunca Demir Hayat Sigorta A.Ş.' nde yürürlükte kaldığı ve son üç yıl sağlık harcaması / toplam prim oranı ortalaması % 50 altında kaldığı takdirde Demir Güvence sahibi olur.

Demir Hayat Sigorta A.Ş. o ana kadar ortaya çıkmış olan sağlık sorunları nedeni ile Demir Güvence'yi sabit bir ekprim ile ve/veya poliçede tanımlı , ilk sigortalılık öncesinde var olan rahatsızlıklar için özel istisna koyarak şartlı vermek hakkını saklı tutar.

**Demir Güvence sahibi sigortalılara, bu tarihten itibaren ortaya çıkan sağlık sorunları için ayakta tedavi kullanım ekprimi dışında risk nedeni ile yatarak ve ayakta tedavi ek primi (şartlı verilmiş olan Demir Güvence'de belirtilmiş ek prim haricinde) uygulanmaz.

**Demir Güvence sahibi sigortalıların, tanısı sigortalılık döneminde konmuş olması kaydı ile; deviasyon ve konka ameliyatları, doğuştan gelen ve sigortalının evvelce bilmesi mümkün olmayan hastalıklarına yönelik sağlık harcamaları teminat kapsamına alınır.

**Aynı şekilde Demir Güvence sahibi sigortalıların Psikiyatri doktor muayene ücretleri, ilgili teminattan en fazla TTB Asgari Ücret Tarifesinin iki katı limitle ödenir.

**Ayrıca ameliyatlarda kullanılan malzemeleri hiç bir kısıt olmaksızın teminat kapsamında değerlendirilir.

7- DEMİR BEBEK

Kesintisiz olarak Hamilelik ve Doğum Teminatı alınarak yenilenen anne ve babanın beraber kapsam dahilinde olduğu ferdi poliçelerde, doğum giderleri Hamilelik ve Doğum teminatı kapsamında Demir Hayat Sigorta A.Ş. tarafından karşılanan yeni doğan çocuklar; hastaneden çıkışı takip eden ondört gün içerisinde sağlık bildiriminde bulunulması kaydıyla, Başvuru Formu'nun doldurulma tarihi baz alınarak sigortaya kabul edilecektir. Bu şartlarla ferdi sigortaya kabul edilen bebeklerin doğuştan gelen hastalıkları ve sakatlıkları teminat kapsamında olup Özel Şartlar Madde 16 / 17 de belirtilen ilk yıl istisnaları bu çocuklar için uygulanmayacaktır. Demir Bebek hakkını elde eden ancak doğuştan gelen sağlık riski olan bebeklerin poliçeye giriş şartlarının belirlenmesi için Demir Hayat Sigorta Risk Kabul Müdürlüğünün görüşünün alınması gerekmekte olup yapılacak risk değerlendirmesine göre gerek görülürse ek prim uygulanabilecek ve bu ek prim aynı oranda her poliçe yineleme döneminde devam edecektir.

8- SİGORTANIN COĞRAFI SINIRI

Bu poliçede geçerli olan coğrafi sınır teminat tablosunda belirtilmiştir.

Seçilen teminat türüne göre Yurt dışında yapılan tedavilere ait giderler, tedavinin yapıldığı ülke parasının fatura tarihindeki T.C. Merkez Bankası efektif satış kuru esas alınarak poliçede belirtilen limit ve ödeme oranı doğrultusunda özel ve genel şartlar çerçevesinde ödenir. Yurt dışındaki tedavilerde, sigortalı tedavi tarihinde tedavinin yapıldığı ülkede bulunduğunu belgelemek kaydıyla poliçedeki teminatlardan yararlanabilir.

Tedavi giderleri ile ilgili dökümanlar, İngilizce dili dışında bir dilde tanzim edilmiş ise, ödemenin yapılabilmesi için tüm dökümanların İngilizce veya Türkçe dillerinden birine noter tasdikli tercümesinin Sigortacı'ya iletilmesi gerekmektedir.

9-TAZMİNAT ÖDEMELERİ

Anlaşmalı sağlık kuruluşlarında yapılan Hastane tedavilerinde, tazminat talebinin değerlendirilebilmesi ve doğrudan ödeme anlaşmasının işleyebilmesi için, hasta kabul işlemi sırasında poliçe ekinde verilen sigorta tanıtım kartının Hastaneye gösterilmesi ve işlem yapıldığı dönemde Demir Hayat Kurum Anlaşmasının devamlılığı gereklidir.

Devlet Üniversitesi Hastaneleri, Kamu Hastaneleri ve Demir Hayat Sigorta A.Ş.'nin anlaşmalı kurumunun bulunmadığı iller den gelen tazminatlar için poliçe özel ve genel şartları doğrultusunda anlaşmasız kurumlara uygulanan kısıtlamalar uygulanmaz.

Evvelce Anlaşmalı Kurum listesinde olsa dahi, sağlık harcamasının gerçekleştiği tarihte , Demir Hayat Sigorta A.Ş. ile ilgili sağlık kuruluşu sözleşmesinin geçerli olmaması durumunda doğrudan ödeme söz konusu olamayacaktır.

Yatarak Tedavi Teminatı:
Hastaneye yatmadan önce Ön Onay Formu doldurularak Demir Hayat Sigorta A.Ş.'den onay alınmadan gerçekleşen yatarak tedavi kapsamındaki tazminat taleplerinde sigortalıya ödemelerinin yapılabilmesi için Demir Hayat Sigorta A.Ş.' ne iletilmesi gereken evraklar aşağıda belirlenmiştir. Ön Onay alınan işlemler için ödemeler, sigortalı payına düşen kısım hariç olmak üzere direk Anlaşmalı Kurum'a yapılır.
1) Dökümlü Hastane faturası ve teminat kapsamındaki giderlere ait diğer faturalar,
2 ) Ayrıntılı ameliyat raporu,
3 ) Müşahade dosyası ( İstendiği takdirde),
4 ) Patoloji raporu (Yapıldığı takdirde),
5 ) Teşhis yöntemleri uygulandıysa sonuçları gösterir raporlar.
6 ) Epikriz raporu

Genel Network poliçesinde Anlaşmalı kurumlarda Anlaşmasız olarak görev yapan operatör ve anestezi uzmanı ücretleri TTB Asgari Ücret Tarifesinde belirtilen işlem biriminin maksimum 1,5 katına kadar ödenmektedir. Alternatif Network poliçesinde Anlaşmalı Kurumlarda Anlaşmasız olarak görev yapan operatör ve anestezi uzman ücretleri ise TTB Asgari Ücret
Tarifesinde belirtilen işlem birimi kadar ödemektedir. Genel ve Anternatif Network poliçelerinin tamamında, hem kurumun hem doktorun anlaşmasız olduğu durumlarda ödenecek operatör ücreti ise 1 TTB Asgari Ücret Tarifesi ile sınırlandırılmıştır.

Yatarak tedaviler için tazminat taleplerinde operatör ücreti, anestezist ve asistan ücretleri faturalarda ayrı ayrı belirtilmelidir.

Sigortalı, Anlaşmasız sağlık kuruluşlarında gerçekleştirdiği yatarak tedavi tazminat tutarlarını kendisi önce ilgili kuruma ödedikten sonra yaptığı bu ödemenin en kısa sürede hesabına yatırılabilmesini teminen söz konusu tazminatlarına ait rapor ve faturaları Demir Hayat Sigorta A.Ş.' ne ulaştırması gerekmektedir.

Ayakta Tedavi Teminatı:
Anlaşmalı sağlık kuruluşlarında yapılan her türlü tedavilerde, tazminat talebinin değerlendirilmesi ve kapsam dahilinde ise Hastaneye doğrudan ödeme işleminin tamamlanabilmesi için hasta kabul işlemi sırasında poliçe ekinde verilen sigortalı kartının Hastaneye ibraz edilmesi gerekmektedir. Tedavinin bitiminde, teminat dahilindeki ödemeler sigorta şirketi tarafından Hastaneye yapılır.

Anlaşmasız Sağlık Kuruluşlarında yapılan her türlü tedavi için; Tedaviyi gerçekleştiren doktor tarafından doldurulmuş tazminat talep formu ve ekinde tazminat talebiyle ilgili tüm evrakların ;
· fatura
· yapılan tetkiklerin raporları
· ilaç alınmışsa reçeteler
· ilgili ilaç fiyat kupürleri
· ödenen vizite ücreti için doktorun serbest meslek makbuzu ya da fatura asılları ile sigorta şirketine başvurulur.

Tüm ödemeler ile ilgili evrak aşağıda belirtilmiştir:

A - Doktor Tedavi Teminatı'na Ilişkin Ödemelerde
1) Doktor ücretine ait fatura veya serbest meslek makbuzu ( Belgelerde mutlaka doktorun kaşesi gerekmektedir ).
2) Kasa fişleri geçersizdir.

B - Ilaç Teminatı'na Ilişkin Ödemelerde ;
1 ) Doktor reçetesi,
2 ) Ilaç küpürleri,
3 ) Ilaç giderlerine ait fatura veya kasa fişi.

C - Tahlil Röntgen Teminatı'na Ilişkin Ödemelerde ;
1 ) Doktorun teşhis veya şüphe ettiği hastalığın adını belirterek yazdığı sevk pusulası veya rapor,
2 ) Teminat kapsamındaki giderlere ait fatura,
3 ) Teşhis yöntemlerinin sonucunu gösterir rapor.

D - Modern Teşhis Yöntemleri Teminatı'na Ilişkin Ödemelerde ;
1 ) Doktorun teşhis veya şüphe ettiği hastalığın adını belirterek yazdığı sevk pusulası veya rapor,
2 ) Teminat kapsamındaki giderlere ait fatura,
3 ) Teşhis yöntemlerinin sonucunu gösterir rapor.

Tazminat talep formunun doldurtulamadığı durumlarda hastalık veya yapılan tedavi ile ilgili doktor raporunun (epikriz) sigorta şirketine gönderilmesi gerekmektedir.

Sigorta şirketi, yukarıda istenilen belgelere ek olarak talep edeceği tüm belgelerin kendisine teslimini takiben tazminat talebini işleme alır ve yapılan masrafa konu olan rahatsızlığı sigorta özel ve genel şartları dahilinde değerlendirerek tazminatı sigortalı / sigorta ettirene öder. Eğer alınan planda senelik muafiyet veya fatura başına muafiyet uygulaması varsa, yatarak tedavi ve ayakta tedavi teminatları çerçevesinde ödenecek giderler poliçede yazılı yıllık muafiyet limitlerinin veya fatura başına muafiyetlerin altında olamaz. Sigorta şirketi, yukarıda istenilen belgelere ek olarak talep edeceği tüm belgelerin kendisine teslimini takiben muafiyet limitini aşan tazminat talebini işleme alır ve yapılan masrafa konu olan rahatsızlığı sigorta özel ve genel şartları dahilinde değerlendirerek tazminatı sigortalı / sigorta ettirene öder.

Eğer masraflar teminat limitini aşıyorsa fark, sigortalı / sigorta ettiren tarafından karşılanır.

10- HASAR İNDİRİM / EK PRİMİ

Ferdi Poliçelerde Sigortalının, bu Sigorta Sözleşmesi için Ayakta Tedavi teminatı kullanımı ve Yineleme koşullarına göre sözleşmesini aynı sigorta şirketinden devam ettirmesi halinde yeni sözleşmesinin ayakta tedavi net risk primleri üzerinden hasar indirimi/ek primine hak kazanır.

Hasar İndirim / Ek prim oranları:

Ayakta H/P (%)	İndirim Oranı (%)	Sürprim Oranı (%)
0	55
1-20	50
21-50	30
101-250		30
251-350		50
351- +		55

Hasarsızlık indiriminden yararlanan Sigortalı'nın, hasarsızlık indirimine hak kazandığı Sigorta Sözleşmesi dönemi için daha sonra tazminat alması halinde hasarsızlık indirimi geçersiz kalır ve uygulanmış bulunan indirim tutarı ve / veya varsa oluşacak olan ek prim tutarı kadar zeylname ile prime ilave yapılır.

11- SİGORTAYA KABUL

Türkiye Cumhuriyeti sınırları içinde ikamet edenler sigortaya kabul edilirler. Bu sigorta 0-65 yaşındaki kişileri teminat altına alır. Talep edilmesi durumunda sigortalının bakmakla yükümlü olduğu evlenmemiş ve orta veya yüksek öğrenimine devam eden çocukları da 24 yaşına kadar sigorta teminatına dahil edilebilirler.

Sigorta kapsamına kabulde her bir kişi için ayrı ayrı sağlık bildiriminde bulunulması şarttır. Demir Hayat Sigorta A.Ş. bu bildirimin değerlendirilmesiyle bu kişiyi sigortaya kabul edip etmeme, ek prim, katılım payı uygulama, bazı hastalıkları belli bir süreyle veya tamamen teminat kapsamı dışında bırakma hakkına sahiptir.

12-SİGORTANIN SÜRESİ VE PRİMLER

Poliçe, başlangıç tarihinden itibaren 1 yıl süre ile geçerlidir. Poliçe primi hesaplanırken kullanılan yaşlar, poliçe başlangıç tarihi baz alınarak hesaplanır. Yaş bu tarih ile doğum tarihi farkının 'gün/ay/yıl' olarak hesaplanması ile bulunur.

Sigorta süresi içinde bir kaza veya hastalık nedeniyle Hastanede yatarak tedavinin devam ettiği durumlarda teminat, poliçe bitim tarihinden itibaren 10.günün sonuna kadar devam eder.

Aile kapsamında bulunan çocuğun 18 yaşını doldurması veya evlenmesi halinde sigortalılığı sona erer. Çocuğun 18 yaşını doldurmasına rağmen tam gün eğitimine devam etmesi halinde sigortalılığı 24 yaşına kadar devam eder. Bu süre zarfında evlenmesi veya eğitiminin herhangi bir nedenle bitmesi halinde ise sigortalılığı biter.

13-PRİMLERİN ÖDENMEMESİ VEYA SİGORTA ETTİRENİN TALEBİ SONUCU İPTAL

Sigorta Ettiren, bu Poliçe'nin iptal edilmesini geçerlilik tarihini bildirerek yazılı olarak bildirmesi kaydı ile Sigortacı'dan resmen talep etme hakkına sahiptir.

Sigorta Ettiren'in, primi ödememesi veya yanlış beyanda bulunması halinde, Sağlık Sigortası Genel Şartları'na uygun olarak Sigortacı bu Poliçe'yi gün esasına göre iptal etme hakkına sahiptir. Sigorta Ettiren'in iptal talebinde bulunması halinde ise,
Sigortacı ilgili prim iadesini, İptal Tarihi'nden başlayıp Bitiş Tarihi'ne kadar olan süre esas alınarak gün esasıyla hesaplayacaktır.

Sigorta ettirenin iptal talebinde bulunması sırasında prim borcu var ise mevcut prim borcunu nakden ve def'aten ödemekle yükümlüdür.

Prim borcunun zamanında ödenmemesinin sonuçları Sağlık Sigortası Genel Şartlarının 8. maddesinde açıklanmıştır.

14. KÖTÜ NİYET SONUCU İPTAL

Sigorta poliçesi ile teminat altına alınmayan kişilerin bu poliçenin teminatlarından yararlandığının ve/veya sigorta şirketinin tazminat ödeme kararına temel teşkil etmesi için gerçekleştirdiği araştırmalarda sigortalının bilgisi dahilinde şirketin yanlış veya eksik yönlendirilmesinin saptanması durumunda Demir Hayat Sigorta A.Ş. kişinin sigortasını prim iadesi yapmadan iptal etme, ödemiş olduğu tazminatı geri isteme hakkına sahiptir

15-SİGORTA ŞARTLARINDA DEĞİŞİKLİK HAKKI

Sigorta Ettiren, sigortalının yeni doğmuş çocuğunu (Yeni doğan bebek 14 gün sonra sigortalanabilir) ve sigorta başlangıcından sonra gerçekleşen bir evliliğin akabinde sigortalının eşini Poliçe'ye dahil etmeyi talep edebilir. Sigorta Ettiren doğum tarihinden veya evlilikten itibaren 30 gün içinde talebini resmen sigortacıya başvuru formu ile bildirdiği takdirde eş ve çocuk sigorta kapsamına alınır. Aksi durumda eş ve yeni doğan çocuk ancak poliçe yinelemesinde teminat kapsamına alınabilir. Bu durumda dahi sigortacı eş ve çocuğun sigortaya ilave edilmesini reddetme, özel veya standart şartlarla kabul etme hakkını saklı tutmaktadır.

Sigorta Ettiren'in ilk başvuru aşamasında formu alınmamış olan ve Kanunen Bakmakla Yükümlü Olduğu Kişilerin bu Poliçe ile teminat altına alınmasını teklif etmeye hakkı vardır. Sigortacı, verdiği kararla ilgili herhangi bir neden veya gerekçe göstermeden, teminat altına alınması istenen Kanunen Bakmakla Yükümlü Olduğu Kişilerin ilave edilmesini reddetme, özel veya standart şartlarla kabul etme hakkını saklı tutmaktadır. Poliçe'ye yapılacak herhangi bir ilavenin geçerli olabilmesi için Sigortacı tarafından yazılı olarak kabul edilip onaylanması gerekir.

Resmen Poliçe'ye ilave edilen kişiyle ilgili olarak Sigorta Ettiren'in Sigortacı'ya borçlu olacağı prim, zeyilnamenin Başlangıç Tarihi'nden başlayarak Bitiş Tarihi'ne kadar, gün esasıyla hesaplanacaktır.

Bu Poliçe ile teminat altına alınan Sigortalı, Kanunen Bakmakla Yükümlü Olunan Kişi tanımlamalarından çıkmış ise, Sigorta Ettiren, Poliçenin bitiş tarihinde veya bu tarihten daha önce Sigortalı'nın Poliçe'den çıkarılmasını Sigortacı'dan resmen talep edebilir.

Sigorta Ettiren, teminat altına alınan Sigortalı'nın vefatı halinde, vefat tarihinde veya poliçe bitiş tarihinde poliçe'den çıkarılmasını Sigortacı'dan resmen talep etme hakkına sahiptir.

Vefat durumunda Sigorta Şirketi, poliçe primini gün esaslı hesaplayarak varsa prim iadesini sigorta ettiren veya vefat eden sigortalı ile sigorta ettiren aynı kişi ise gerekli evrakların teminini takiben kanuni varislerine yapar.

Poliçe'de yapılacak her türlü değişikliğin geçerli olabilmesi için Sigortacı tarafından kabul edilip onaylanması gerekir.

Çıkarma işlemi ile ilgili olarak Sigortacı'nın Sigorta Ettiren'e borçlu olacağı herhangi bir prim iadesi, Çıkarma tarihinden başlayarak ilgili Poliçe'nin Bitiş Tarihi'ne kadar, gün esasıyla hesaplanacaktır.

Sigorta Ettiren, Yineleme Tarihi'nde yapılmasını istediği değişiklikleri, Sigortacı'dan yazılı olarak talep etmek zorundadır.

Sigorta süresi içinde talep edilen teminat kapsamındaki değişiklikler, sigorta poliçesine yeni sigortalı ekleme talepleri (Kanuni durumlar hariç), yineleme tarihine kadar gerçekleştirilmeyecektir. Sigortacı, Sigorta Ettiren'in talep ettiği değişiklikleri, özel şartlar altında kabul ya da reddetme veya standart şartlar altında kabul etme hakkına sahiptir.

Poliçe'de yapılacak her türlü değişikliğin geçerli olabilmesi için, Sigortacı tarafından kabul edilip onaylanması gerekir.

16 - STANDART İSTİSNALAR

Poliçe üzerinde yazılı kapsam dışı haller ile Sağlık Sigortası Genel Şartları 2. ve 3. maddesine ek olarak aşağıda belirtilen özel durumlar teminat dışı bırakılmış olup, sözü edilen bu durumlar için sigorta şirketi tarafından ödeme yapılmaz.

1. Sigorta başlangıç tarihinden önce var olan, beyan edilmemiş ve / veya eksik beyana ilişkin maluliyet ve rahatsızlıklarla ilgili harcamalar ile Sigortacıya sigortalanırken bildirilmiş olsa bile poliçe öncesi varolan maluliyet veya hastalığın gerektirdiği
ameliyat veya tedavi ile ilgili giderler ile tüm nüks ve komplikasyonları.
2. Doğuştan gelen hastalık ( pes planus, doğuştan gelen kalp hastalıkları vb.), sakatlık ve bunlara bağlı rahatsızlıklar, motor ve mental gelişim bozukluğu, büyüme ve gelişme bozukluğu (Demir Bebek hariç).
3. Tıbbi zorunluluk olsa dahi yapılan sünnet.
4. Septum deviasyonu, konka hipertrofisi, nasal valv cerrahisi.
5. Skolyoz ile ilgili her türlü tetkik ve tedavi.
6. 7 yaş altı çocuklarda göbek ve kasık fıtığı ile hidrosel. (Demir Bebek hariç)
7. Sanatoryum, prevantoryum, huzurevi, vb. gibi uzun süreli bakım sağlayan kuruluşlardaki hizmet ve tedavi giderleri. Demans, alzheimer hastalığı, parkinson hastalığı ile ilgili tüm giderler.
8. AİDS ve bağlantılı tüm hastalıklar.
9. Cinsel fonksiyon bozuklukları ve bunlarla ilgili tetkik ve tedavileri ile cinsiyet değiştirme operasyonları, cinsel yolla bulaşan hastalıklar ''(sifiliz, gonore, şankroid, lenfograniloma venerum, granüloma inguinale hastalıkları, genital condilomlar….)'' ve
bunlarla ilgili tetkik ve tedavi giderleri.
10. Düşük nedenlerinin araştırılması, kısırlık, her türlü tüp bebek ve çocuk sahibi olmak amacıyla yapılan tetkik ve tedaviler (follikül takibi, serklaj, tuboplasti, histerosalpinjografi, spermiogram, adhezyolizis vb. gibi) .
11. Genetik hastalıklar ile genetik araştırmalar ve tedaviler.
12. Her türlü psikolojik, psikiyatrik bozukluklar ile alkol, uyuşturucu kullanımı ve yoksunluk sendromu sonucu oluşabilecek her türlü rahatsızlık ve kaza ile ilgili tetkik ve tedaviler.
13. Motorsiklet ile ilgili tüm kazalar (hareket halinde veya durağan) kapsam dışıdır. Dağcılık, dalgıçlık, sivil havacılık, özel uçak / planör kullanma, paraşütle atlama, parasailing vb.,otomobil sporları, kayak, patinaj, binicilik, su sporları gibi tehlikeli spor ve aktivitelerin profesyonel olarak yapılması veya yarışları sırasında oluşan sağlık harcamaları.
14. Sağlık Bakanlığı tarafından onaylanmamış veya Sağlık Bakanlığı izni olmaksızın ithal edilmiş tüm ilaçlar ve ilaç olarak kabul edilmeyen tüm maddeler (şampuan, korse, bandaj, boyunluk, kolonya, hidrofil pamuk, termometre, şeker ölçüm stikleri ve kartuşları, gazlı bez vb.) , yardımcı tıbbi malzemeler, suni tatlandırıcılar, gözlük camı ve çerçevesi, kontakt lens, lens solüsyonları ve nemlendirici amaçlı ürünler.
15. Yatarak Tedavi Teminatında belirtilen durumlar dışındaki her türlü protez, protez tamirleri, ortopedik tabanlık, atel, boyunluk, dizlik, askı vb., her türlü yardımcı ve haricen kullanılan tıbbi malzemeler (tekerlekli iskemle, işitme cihazı, holter cihazı ve uyku apnesi cihazı (CPAP ve uyku odası dahil) vb. uyku apnesi dışında her türlü nedene bağlı horlama ile ilgili tüm tetkik ve tedaviler, organ naklinde vericinin ve organın ücreti, kan veren kişiye ait tüm giderler.
16. Her türlü estetik ve kozmetik amaçlı girişimler (kaza sonucu olanlar hariç) ve aynı seansta estetik işlemle birlikte yapılan diğer girişimler, talenjektazi, cilt hemanjiomlarına yönelik tedaviler, jinekomasti, cinsiyet değiştirme ile ilgili ameliyat ve tedaviler, refraksiyon kusurlarına yönelik müdahaleler (miyopi vb.) ile müdahale öncesi ve sonrasında kullanılan ilaçların giderleri, keratokonus, göz kaymaları, şaşılık, görme tembelliği, ses ve konuşma terapileri, yüzeysel varis tedavisi (skleroterapi), alerji aşıları, bağışıklık sistemini güçlendirmeyle ilgili Sağlık Bakanlığı aşı takviminde yer almayan rutin dışı aşı ve ilaçlar, akupunktur, ayurveda, hidroterapi, jakuzi, hipnoz, aromaterapi, estetik amaçlı aşı ve enjeksiyonlar, deri kurumasını ve terlemesini önleyen tüm tedaviler, kaplıca kürleri, kaplıca ve termal merkezlerinde yapılan muayene ve tüm tedaviler (fizik tedavi dahil), çamur banyoları, şifa kürleri, akne ile ilgili tüm giderler, saç dökülmesi ile ilgili tetkik, tedavi ve ilaç giderleri, obesite ve aşırı zayıflık ile ilgili tetkik ve tedaviler (ilaç, diyetisyen ve yağ kitle ölçüm testleri dahil), anorexia, sigarayı bırakma ile ilgili tetkik ve tedaviler, masaj, diyet, jimnastik salonları, zayıflama merkezleri vb. konularla ilgili giderler ile estetik ve güzellik merkezleri, ayak bakım merkezlerinde yapılan tüm muayene, tetkik ve tedavi giderleri, lens ve optik merkezlerinde yapılan göz muayeneleri giderleri ile ile işitme cihazı satan merkezlerde yapılan işitme testleri giderleri.
17. Aşağıda belirtilen rahatsızlıklarla ilgili cerrahi veya hastanede yatırılarak yapılan 'tüm tıbbi (medikal) tedaviler ve teşhis işlemleri' poliçenin ilk yılında teminat kapsamında değildir:

- omurga ve disk hastalıkları (disk hernileri, faset denervasyon, sinir blokajı vb.),
- higroma, hallux valgus, trigger finger, eklem rahatsızlıkları (menisküs, bağ lezyonları, omuz, dirsek, ayak bileği eklemlerindeki bağ rahatsızlıkları gibi vb.),
- anorektal hastalıklar (hemoroid, fissür-fistül, pilonidal sinüs vb.) GİS kanamaları, divertiküllere bağlı rahatsızlıklar, sfinkterotomi, her türlü fıtıklar,
- rahim, rahim ağzı, yumurtalık ve tüplerle ilgili hastalıklar ve ameliyatlar, bartolin kisti, endometriozis, sistorektosel,
- diyaliz, böbrek ve idrar yolu ameliyatları ve taşları (ESWL), mesane rahatsızlıkları, hidrosel, prostat (TUR dahil),
- sinüzit ve sinüs cerrahisi, bademcik, geniz eti ve uyku apnesi cerrahisi,
- katarakt, glokom, keratoplasti,
- safra kesesi, safra taşları ve safra kanalları rahatsızlıkları, karaciğer hastalıkları, kist hidatik, pankreas ve dalak hastalıkları ile ilgili cerrahi girişimler (kaza sonucu hariç),
- kalp ve damar hastalıkları (koroner anjiografi, by-pass, anjioplasti, aort disseksiyonu, anevrizmalar dahil),
- her türlü kronik hastalık (hipertansiyon, ülser, inflamatuar barsak hastalıkları (ülseratif kolit, crohn), KOAH, astım, şeker, epilepsi, multipl skleroz, hepatit B, sarkoidoz, nefrit ve tüm romatizmal hastalıklar ve bağ dokusu hastalıkları vb.),
- tanı ve tedaviye yönelik invaziv girişimler (anjio, ERCP vb.), artroskopik ve laparoskopik girişimler,
- her türlü organ nakli (kaza sonucu hariç) ve bunların komplikasyonları
- her türlü tümör, lipom, verrü, nevüs vb. Gibi deriye yönelik yapılan işlemler, kist (deri-deri altı, böbrek, vajinal vb.), radyoterapi, tümör ve kanser tedavisine yönelik diğer giderler,
- meme rahatsızlıkları ve ameliyatları, varis, felç, tiroid ve paratiroid bezi hastalıkları,
- hamilelik ve doğum teminatından ödenen tüm harcamalar,

18. Resmen ilan edilmiş salgın hastalıklar ve karantina.
19. Poliçe geçerlilik tarihinde oluşan bir kaza sonucu, hasara uğramış doğal dişlerin eski hallerini almaları için yapılan diş tedavilerinin ve diş protezlerinin dışında, her türlü diş ve diş eti müdahale, tedavi ve protezleri. Diş teminatının seçilmesi halinde dahi ortodontik tedaviler, diş implantasyonu ve implantasyon öncesi, sonrası tetkik/tedavi giderleri, kıymetli madenlerden yapılan kaplamalar.
20. Poliçe geçerlilik süresinde oluşan bir kaza sonucu meydana gelmedikçe işitme kusuru cerrahisi ve plastik cerrahi.
21. Sigortalı hayatını tehlikeye sokmaksızın ayakta tedavi ile yapılabilecek inceleme ve işlemlerin hastaneye yatırılarak yaptırılması, check-up ve check-up kapsamına giren işlemler, ameliyat öncesi yapılan kontrol amaçlı hepatit tetkikleri, hiçbir
semptoma bağlı olmaksızın yapılan ve/veya tanı, tedavi ile doğrudan ilgili olmayan tüm teşhis ve tedaviler ile kontrol amaçlı yapılan tetkik ve tedaviler ile Sigortalının hastalığı ile uzmanlık alanı uyuşmayan doktorlar tarafından yapılan her türlü
tetkik, tedavi giderleri.
22. Koroner BT Angio ve PET tetkik giderleri.
23. Sigortacı'nın Acil Hizmeti dışında yapılan kara ve hava ambulansı taşıma giderleri.
24. Sigortalının tazminat talebinde bulunurken yaptığı ulaşım, posta, konaklama , yurt dışından ithal edilen ilaçların gümrük masrafları ve Sigortacı tarafından istenilen belgelerin hazırlanması vb. giderler.
25. Tıp doktoru tarafından reçete edilmemiş tüm ilaçlar (Diş teminatı olmaması durumunda Diş Hekiminin yazmış olduğu reçeteler) ve doktor istem formunda belirtilmeyen bütün incelemeler.
26. 16 yaş ve üzeri sigortalılar için refakatçi giderleri.
27. Özel hemşire giderleri, suit oda farkı.
28. Poliçede (sertifikada) belirtilmediği takdirde yurt dışı tedavi giderleri.
29. Kuduz, tetanoz ve Sağlık Bakanlığı aşı takviminde yer alan 0-5 yaş çocuk aşıları haricindeki aşı giderleri ve hastalığa karşı koruyucu her türlü tıbbi işlemler.
30. Alternatif tıp yöntemleri, alternatif tıp merkezlerinde yapılan muayene ve tüm tedavi giderleri, Anti Aging Merkezlerinde yapılan tüm işlemler, bilimselliği kanıtlanmamış tedaviler, deneysel tedaviler ve Amerikan FDA (Food and Drug dministration) Kurumu tarafından deneysel aşamada olduğu kabul edilen tedaviler ile ilgili tüm giderler ile TTB (Türk
Tabipler Birliği)' de belirtilmeyen işlemler.
31. Yurtdışı yatarak ve ayakta tedavilerde ve doğum teminatının limitsiz seçilmesi halinde ilgili tedaviye ait toplam fatura tutarının, Türkiye' deki 5 büyük hastane ortalamasının haricindeki kısım.
32. Kordon kanı alımı ve saklanması ile ilgili giderler.
33. Sigortalının ehliyetsiz araç kullanması sırasında gerçekleşen kazalar nedeniyle oluşan tedavi giderleri, sigortalının kazadaki kusur durumuna bakılmaksızın kapsam dışıdır. Sigortalının kullandığı aracın sınıfına uygun ehliyete sahip olmaması da bu kapsamdadır.
34. Mesleki bir sebepten doğan yaralanma ve hastalıklarla (iş kazası ve meslek hastalığı) ilgili olarak yasal yükümlülükler sonucu yapılması gereken ödemeler ile başka bir sigorta kurumu ya da üçüncü şahıslar tarafından yapılabilecek
ödemeler.
35. Sigortalı veya Anlaşmalı Sağlık Kuruluşu / Doktor tarafından yapılan yanlış bilgilendirme sonucu poliçe Özel ve Genel Şartları'na, Teminatlarına aykırı düşen sağlık giderleri. Sigortacı, bu kapsamda gerek sigortalıya ve gerekse sigortalı adına
Anlaşmalı Sağlık Kuruluşu'na bir ödeme yapmış ise, sigortalıdan rücuen tahsil etme hakkını saklı tutar.