GÜNEŞ SAĞLIK SİGORTASI ÖZEL ŞARTLARI

TANIMLAMALAR

Bu Sigorta Sözleşmesi metninde kullanılan, koyu harflerle yazılmış sözcükler, deyimler ve kısaltmalar aşağıda belirtilen anlamları taşımaktadır.

Acil Durum : Kapsam dışı olmayan ani bir hastalık veya bedensel yaralanma sonucunda ortaya çıkan ve dolayısıyla geciktirilmesi mümkün olmayacak tıbbi veya cerrahi bakım gerektiren, önemli bir tıbbi sorun olduğuna dair haklı bir tıbbi görüşe yol açan ve daha sonra Hastane´ye yatırılsın veya yatırılmasın, bir Hastane´nin acil servisinde hizmet almayı gerektiren sağlık durumu.

Anlaşmalı Kuruluş : Sigortacı adına yapılan bir sözleşmeyle Anlaşmalı Kuruluş ağını meydana getiren ve bu Sigorta Sözleşmesi'nin şartlarına uygun olarak Sigortalı'nın Teminat Kapsamı'nda ve limit dahilindeki tedavi giderlerini doğrudan Sigortacı´dan almayı kabul eden hekimler, hastaneler, klinikler, tıp merkezleri, eczaneler, laboratuvarlar ve fizik tedavi merkezleri. Kamuya ait resmi sağlık kuruluşları anlaşmalı kuruluş kapsamında kabul edilir.

Anlaşmalı Hekim : Anlaşmalı Kuruluş ağı içerisinde bulunan hastaneler, klinikler ve tıp merkezlerinin kadrolu hekimleri ile özel bir sözleşmeyle Anlaşmalı Kuruluş ağı içerisinde yer alan hekimler.

Anlaşmalı Olmayan Kuruluş : Sigortalı'ının Teminat Kapsamı'ndaki tedavi giderlerinin doğrudan Sigortacı'dan alınmasıyla ilgili özel bir sözleşmesi bulunmayan hekimler, hastaneler, klinikler, tıp merkezleri, eczaneler, laboratuarlar ve fizik tedavi merkezleri.

Anlaşmalı Olmayan Hekim : Anlaşmalı Kuruluş ağı içerisinde bulunan hastaneler, klinikler ve tıp merkezlerinin kadrolu olmayan hekimleri, Anlaşmalı Olmayan Kuruluş hekimleri ile Anlaşmalı Kuruluş ağı içerisinde bulunmayan hekimler.

Ayakta Tedavi Teminatları : Bu Sigorta Sözleşmesi'nin kapsamı dahilinde olan, Hastane'ye yatırılmayı veya Hastane´de tedavi edilmeyi, gözlem altında tutulmayı gerektirmeyen durumlardaki Hekim bakımı ve muayenesi, önerilen ilaçların alınması, tanı amaçlı incelemeler, fizik tedavi vb. hizmetleri kapsayan Teminat'lar.

Başlangıç Tarihi : Sigorta Sözleşmesi'nin ilk kez veya varsa müteakip her yinelenmesinde yürürlüğe girdiği gün (Türkiye saati ile öğlen saat 12:00), ay ve yıl.

Bekleme Süresi : Sigortalı'nın Kayıt Tarihi ile başlayan ve bu Sigorta Sözleşmesi'nin bekleme süreli rahatsızlıklar kısmında belirtilen ve varsa Sigortacı'nın Sigortalı adayının sağlık durumuna göre uyguladığı, belirli tıbbi durumların Teminat altında olmadığı süre.

Beyan Edilmemiş Önceden Varolan Sağlık Problemi : Bu Sigorta Sözleşmesi için yapılan başvuru sırasında veya öncesinde, varolan ve bilinen herhangi bir şikayetin veya hastalığın başvuru formunda sorulmuş olmasına rağmen Sigortacı'ya beyan edilmemesi.

Beyan Edilmemiş Tehlikeli Sporlar : Bu Sigorta Sözleşmesi için yapılan başvuru tarihine kadar, Sigortalı adayının yaptığı tehlikeli aktivite veya sporların beyan edilmemesi.

Bitiş Tarihi : Bu Sigorta Sözleşmesi'nin süresinin bittiği gün (Türkiye saati ile öğlen saat 12:00), ay ve yıl.

Coğrafi Bölge : Bu Sigorta Sözleşmesi'yle Teminat altına alınan durumlarla ilgili harcamaların yapıldığı ülke.

Çıkarma Tarihi : Birden fazla kişinin sigortalı olarak teminat kapsamında olduğu bir Sigorta Sözleşmesi'nden Sigorta Ettiren´in talebi sonucunda ve/veya Sigortalı´nın Sigortalanacak Kişiler tanımında belirtilen duruma uygun olmaması halinde Sigortalı'nın Sigortacı tarafından diğer sigortalılar için devam eden Sigorta Sözleşmesi'nden çıkarıldığı gün (Türkiye saati ile öğlen saat 12:00), ay ve yıl. Sigortalı'nın cayna ve fesih nedeniyle çıkarılması halinde Genel Şartlar madde 7'de belirtilen hususlar ve süreler uygulanır.

Doğum : Hamilelik, düşük, normal veya sezaryen Doğum ve/veya bunlardan kaynaklanan her türlü komplikasyon.

Genel Şartlar : T.C. Başbakanlık Hazine Müsteşarlığı tarafından belirlenen ve tüm sigorta şirketleri tarafından sağlık sigortalarında uygulanması zorunlu olan yazılı kurallar.

Gereksiz Hastane Tedavisi : Sigortalı'nın sağlığını tehlikeye sokmaksızın Hastane'ye yatırılmadan da yürütülebileceği tarafsız bir hekim tarafından da kabul edilen tedaviler, incelemeler ve işlemlerin Hastane'ye yatırılarak yapılması.

Gündüz Hastane Hizmetleri : Sigortalı'nın Hastane'de yapılması gereken ancak gecelemesini gerektirmeyen, her türlü tıbbi ya da cerrahi müdahaleyi de içeren ve bu Sigorta Sözleşmesi ile Teminat Kapsamı'nda olan tıbbi bakım hizmetleridir.

Hastane : Faaliyet alanı ile ilgili resmi olarak Hastane ruhsatı bulunan, hasta ve yaralı kişilere tıbbi hizmet veren, kamu veya özel kuruluş. Ayakta tedavi hizmeti veren klinikler, sanatoryumlar, fizik tedavi merkezleri, sağlık kulüpleri, bakımevleri, huzurevleri vb. ile madde (uyuşturucu, alkol ) bağımlılığı konularında uzman olan kuruluşlar Hastane kapsamına girmez.

Hastane Tedavisi : Sigortalı´nın tıbbi açıdan Hastane'de yatmasını, acil Hastane hizmetlerinden ya da Gündüz Hastane Hizmetleri'nden yararlanmasını gerektiren ve bu Sigorta Sözleşmesi ile Teminat altına alınmış durumlardır. Ayakta tedavi hizmetleri, Hastane`de yapılmış olsa dahi bu tanımın dışında kalır.

Hastaneye Yatış : Hastane dışında tedavi edilmesi mümkün olmayan ve bu Sigorta Sözleşmesi'nin Teminat Kapsamı'ndaki herhangi bir durum nedeniyle en az 24 saat Hastane´de yatılmasını gerektiren durum

Hekim : Sağlık hizmetinin verildiği Coğrafi Bölge'de geçerli olan yasalar çerçevesinde resmi olarak tıp doktoru unvanı ve belgesi verilmiş olan kişi.

İptal Tarihi : Sigorta Ettiren'in yazılı olarak talep etmesi veya Sigortacı tarafından Genel Şartlar'da belirtilen hususlardan dolayı cayma veya fesih nedeniyle bu Sigorta Sözleşmesi'nin iptal edildiği gün. (Türkiye saati ile saat 00:01), ay ve yıl.

Kabul Edilebilir Harcamalar : Sigortalı'nın sağlık harcamalarından, seçilen Plan/Program'daki Teminat Kapsamı'na göre hesaplanan kısmı.

Kabul Edilebilir Tazminat : Sigortalı'nın Hastalık Sigortası Genel Şartları ile bu Sigorta Sözleşmesi'nin Özel Şartlar'ında belirtilen Teminat'ların kapsamında yer alan sağlık harcamalarının katılım payı, limit ve muafiyetler dikkate alınarak belirlenen ve Sigortacı tarafından ödenecek olan kısmı.

Kayıt Tarihi : Sigortalı´nın bu Sigorta Sözleşmesi ile Teminat altına alındığı veya Yineleme tanımında belirtilen koşullarda tekrarladığı ilk Sözleşme ile Teminat altına alındığı gün (Türkiye saati ile öğlen saat 12:00), ay ve yıl. Sigortalı'nın daha kapsamlı Plan/Program'dan Teminat alması durumunda yeni alınan Teminat için Kayıt Tarihi, yeni Teminat planının başlangıç tarihi olur.

Kaza : Sigortalı´nın tıbbi olarak kanıtlanabilecek bedensel yara almasına neden olan beklenmedik, ani olay.

Kronik Hastalık : Ani başlangıçlı olmayan, yavaş gelişen ve/veya ilerleyen, zaman zaman tekrarlayan ya da sürekli bir sağlık sorununa neden olan hastalık.

Onay İstek Formu : Sigortalı'nın Hekim'i tarafından doldurulan, Sigortalı'ya ait tıbbi bilgileri ve yapılacak tıbbi işlemleri belirten ve bu işlemler için yapılacak harcamaların karşılığı olarak sigorta Teminat'larından yararlanma talebinde bulunulan form.

Özel Şartlar : Sigorta Şirketi tarafından Hastalık Sigortası Genel Şartları'na ilave olarak hazırlanan, karşılıklı hak ve yükümlülükler ile Teminat'ları ve geçerlilik koşullarını belirten ve bu Sigorta Sözleşmesi'nin Bitiş Tarihi'ne kadar geçerli olan şartlar.

Plan/Program : Sigorta Ettiren´in başvuru formunda seçmiş olduğu ve Sigortacı´nın sunduğu Teminat'lar grubunu oluşturan, Poliçe ekinde Hastanede Tedavi ve Ayakta Tedavi Teminatları için ayrı ayrı verilen, üzerinde hizmetin türünü, Teminat'ın geçerli olduğu bölgeyi, Anlaşmalı ve Anlaşmasız Kuruluş'larda gerçekleşecek Teminat Kapsamı'ndaki harcamalardan Sigortacı'nın ve Sigorta Ettiren'in katılım oranlarını, varsa teminat limitlerini ve muafiyet tutarını belirten ve Poliçe'nin ayrılmaz ekini oluşturan tablo.

Sigortacı : Bu Sigorta Sözleşmesi'nin tanzim edildiği ülkede tescil edilip işletme ruhsatı almış Sigorta Şirketi.

Sigorta Ettiren : Bu Sigorta Sözleşmesi için başvuran, başvurusu Sigortacı tarafından kabul edilen ve bu Sigorta Sözleşmesi'nin kapsamı içerisinde sorumlu taraf olup kendisi ve Sigortalanacak Kişiler'in lehine hareket eden kişi veya tüzel kişilik.

Sigortalı : Sigorta Ettiren´in ve Sigortalanacak Kişiler`in sağlık sigortası başvurusunda belirtilen veya sonradan ilave edilen ve Sigortacı tarafından kabul edilip Poliçe´de veya sonradan yapılan zeyilnamesinde gösterilen kişiler.

Sigortalanacak Kişiler : Sigorta Ettiren'in kendisi veya Personel'i, eşi, 18 yaşından küçük evlenmemiş veya tam gün üniversitede okuyan ve serbest ya da ücretli olarak çalışmayan 25 yaşından küçük çocukları.

Sigorta Poliçesi : Sigortacı´nın, Sigorta Sözleşmesi´nin içerdiği vade, şart, limit, istisna vb. koşullara tabi olarak öngörülen Teminat'ların verilmesini garanti ettiğini belirleyen belge.

Sigortalı Katılım Payı : Bu Sigorta Sözleşmesi ekinde verilen Poliçe'de belirtildiği oranda Sigorta Ettiren/Sigortalı´nın Kabul Edilebilir Harcamalar'ından üstleneceği katılım yüzdesi.

Sigortalı Başına Toplam Muafiyet : Kabul Edilebilir Harcamalar'dan bu Sigorta Sözleşmesi´nin geçerlilik süresi boyunca Sigorta Ettiren´in üstleneceği ve Poliçe´de belirtilen Sigortalı başına senelik toplam miktar.

Standart İstisnalar : Bütün Teminat'lar için geçerli olan genel istisnalar.

Tanıtım Kartı : Sigortalı´nın adına tanzim edilerek bu Sigorta Sözleşme´nin ekinde sunulan ve Anlaşmalı Kuruluş´larda ibraz edilmesi zorunlu olan kişiye özel kart.

Tarafsız Hekim : Objektif tıp kurallarına göre karar veren ve görüş bildiren tıp hekimidir.

Tazminat Talep Formu (Ayakta Tedavi Tazminatları İstek Formu) : Sigortalı'nın bu Sigorta Sözleşmesi'nin geçerlilik döneminde Ayakta Tedavi Teminatları'ndan tazminat talebinde bulunulabilmesi için eksiksiz olarak doldurtularak ilgili harcama belgeleriyle birlikte Sigortacı'ya verilmesi gereken form.

Teminat : Sigortacı´nın, bu Sigorta Sözleşmesi´nin şartları içerisinde istisna, bekleme süresi, limit ve muafiyet dışında üstleneceği sağlık harcamalarının kapsamı

Teminat İstisnaları : Sigortacı tarafından konulan ve ilgili Teminat için geçerli olan istisnai durumlar.

Teminat Kapsamı : Sigortacı'nın her bir Teminat için belirlediği ve karşılamayı taahhüt ettiği sağlık harcamalarının türü.

Teminat/Hizmet Başına Muafiyet : Kabul Edilebilir Harcamalar'dan Sigorta Ettiren´in seçtiği Teminat'a göre her hizmet/Teminat başına ödemeyi üstlendiği Poliçe´de belirtilen miktar.

Ücretsiz Yararlanma : Sigortacı'nın Sigortalı'nın Anlaşmalı Kuruluş'ta gerçekleşen ve Teminat Kapsamı'nda olduğu kabul edilen tedavi harcamalarından, muafiyet, katılım payı ve limit dışında Sigortacı'nın üstlenmesi gereken tutarını, Anlaşmalı Kuruluş'lara doğrudan ödemeyi taahhüt etmesi.

Vaka Başına Bekleme Süresi : Sigortalı´nın Hastane'ye her yatışında yattığı her tam gün için alacağı tazminatın kapsam dışı olduğu zaman aralığıdır. Bu zaman aralığı Sigorta Ettiren tarafından seçilir ve Sigortalı'nın Hastane´ye yattığı ilk günden itibaren başlar. Bu terim Günlük Hastane Tedavisi Teminatı için geçerlidir.

Yıllık Limit : Sigortalı'nın bu Sigorta Sözleşmesi süresince Plan / Program tablosunda belirtilen teminatlarla ilgili harcamalarından Sigortacı tarafından karşılanacak yıllık azami tutar.

Yineleme : Sigorta Ettiren'in mevcut olan Sigorta Sözleşmesi'nin Bitiş Tarihi'nden önce en erken 30 gün veya Bitiş Tarihi'nden itibaren en geç 30 gün içerisinde yeniden sözleşme yaptırmak için Sigortacı'ya başvurması ve Sigortacı ile Sigorta Ettiren'in yeni Sigorta Sözleşmesi'nin koşullarında mutabık kalarak sigorta süresinin Bitiş Tarihi'nden itibaren mutabık kalınan yeni koşullarla kesintisiz olarak devam ettirilmesi.

Yineleme Tarihi : Daha önce mevcut olan Sigorta Sözleşmesi'nin Bitiş Tarihi ile aynı olan yeni Sigorta Sözleşmesi'nin Başlangıç Tarihi (Türkiye saati ile öğlen saat 12:00), ay ve yıl.

 

 

 

SÖZLEŞME METNİ

MADDE 1- SİGORTA SÖZLEŞMESİ

Sigorta Ettiren ve Sigortalı'nın Birey/Aile Başvuru Formu, Önsöz, Tanımlar, Hastalık Sigortası Genel Şartları, Özel Şartlar, Limitleri, İstisnaları ve Özel İstisnaları, Teminat Kapsamı, Poliçe, Plan/Program tablosu, Kullanım Kılavuzu ve bu belirtilenlerin eklerinden oluşan (burada Sigorta Sözleşmesi olarak adlandırılacaktır), Sigortacı ve Sigorta Ettiren arasındaki anlaşmalardır.

Sigorta Sözleşmesi'nin geçerli olduğu süre içerisinde yapılacak bütün değişiklik ve ilaveler, yazılı olarak talep edilmesi ve karşılıklı olarak mutabık kalınması halinde geçerlidir. Sigortacı tarafından kabul edildiği yazılı olarak bildirilmeyen değişiklik veya ilaveler geçerli değildir. Sigortacı her türlü red kararını yazılı olarak Sigorta Ettiren/Sigortalı'ya bildirir ve Sigortacı Sigorta Sözleşmesi'nin bitmesinden sonra Yineleme sırasında özel şartlarda, teminatlarda ve primlerde değişiklik yapabilir.

MADDE 2- BAŞVURULAR

Sigorta Ettiren / Sigortalı adaylarının ilk ve sonradan yapacakları bütün başvuruların, Sigortacı tarafından temin edilen özel birey / aile başvuru formları ile yapılması, Sigortalanacak Kişiler'le ilgili beyan kısımlarının eksiksiz ve doğru olarak doldurulması gerekir. Sigorta Sözleşmesi için yapılacak her türlü başvurunun yazılı olması şarttır.

Sigorta Ettiren'in ve Sigortalı adayının daimi ikamet ettiği yerin Türkiye sınırları içerisinde olması zorunludur.

Sigortacı'nın ilk ya da daha sonraki başvuruları herhangi bir neden göstermeksizin reddetme, standart şartlarla kabul etme ya da ek prim ve/veya belirli rahatsızlıklar için Bekleme Süresi ve/veya özel istisna koyarak özel şartlar altında kabul etme hakkı saklıdır.

Sigorta Ettiren Yineleme için başvurusunu, Yineleme tanımında belirlenen şartlarda yapmalıdır. Yeniden sözleşme yapma başvurusunun Yineleme tanımında belirlenen şartlarda yapılmaması halinde Yeniden Risk Değerlendirmesi Yapılmaksızın Teminat Verilmesi Garantisi ve standart bekleme süreleri için önceki sigortalılık süresi dikkate alınmaz Kayıt Tarihi için yeni Başvuru Tarihi esas alınır.

Daha önce aynı Plan/Program'dan grup Sigorta Sözleşmesi kapsamında olup emeklilik, şirketten ayrılma veya Sigorta Sözleşmesi'nin yinelenmemesi nedeniyle grup Sigorta Sözleşmesi kapsamından çıkan ve grup Sigorta Sözleşmesi kapsamında kesintisiz olarak en az 12 ay süre ile Sigortalı olan personelin, sözleşme kapsamından çıktığı tarihten itibaren en geç 30 gün içerisinde, en son Sigorta Sözleşmesi'ndeki aynı veya daha düşük Teminat'lı Plan/Program'dan başvurması ve Sigortacı'nın da bu başvuruyu kabul etmesi halinde standart bekleme süreleri kaldırılır ancak Yeniden Risk Değerlendirmesi Yapılmaksızın Teminat Verilmesi Garantisi için yeni Kayıt Tarihi esas alınır.

Sigorta Ettiren Yineleme sırasında Sigorta Sözleşmesi'ndeki Teminat Kapsamı'nı genişletmek amacıyla Sigortacı'ya başvurabilir. Sigortacı bu değişiklik talebi ile ilgili olarak yeni başvuru formu isteme, başvuruyu reddetme, standart şartlarla kabul etme ya da ek prim ve/veya belirli rahatsızlıklar için Bekleme Süresi ve/veya özel istisna koyarak özel şartlar altında kabul etme hakkına sahiptir. Sigortacı'nın Teminat Kapsamı'nı genişletme talebini kabul etmesi halinde eklenen bu Teminat'larda Yeniden Risk Değerlendirmesi Yapılmaksızın Teminat Verilmesi Garantisi ve standart bekleme süreleri için yeni Kayıt Tarihi esas alınır.

Sigortalı, Yineleme sırasında sahip olduğu Teminat Kapsamı'nı daraltmak amacıyla bir başvuruda bulunduğu taktirde ya da Sigorta Sözleşmesi´nin kapsamındaki Teminat'lar, Sigortacı tarafından artık verilemediği için Sigorta Sözleşmesi´nin Bitiş Tarihi'nde Sigortalı daha dar kapsamlı bir plana geçmesi halinde, Sigortalı'dan sigortalanabileceği konusunda herhangi bir ek belge istenmeksizin, Sigorta Sözleşmesi´nin geçerli Kayıt Tarihi korunarak tüm hakları yeni plana aktarılır.

Sigortacı, bu Sigorta Sözleşmesi metnini, bütün Sigortalı'lara eşit şartlarda uygulanması kaydıyla her yeni sözleşmenin Başlangıç Tarihi'nde Teminat Kapsamı'nı ve primlerini, Sigorta Ettiren'in seçtiği ve Sigortacı'nın bu Sigorta Sözleşmesi ile Teminat altına aldığı Plan/Program ile ilgili standart Sigorta Sözleşmesi metnini ve Teminat Kapsamı'nı güncelleştirme hakkını saklı tutar.

Sigorta Ettiren askerlik hizmeti nedeniyle ayrılan ve askerlik hizmetini tamamlayan kişilerin yeniden Sigorta Sözleşmesi kapsamına dahil edilmesi için başvurabilir. Sigortalanacak kişi askerlik hizmeti öncesinde Yeniden Risk Değerlendirmesi Yapılmaksızın Teminat Verilmesi hakkını kazanmış ise, askerlik süresinin Bitiş Tarihi'nden itibaren en geç 30 gün süre içerisinde başvurulması, askerlik süresinin belgelenmesi ve yeni seçilen Teminat planının askerlik öncesi alınan Teminat planıyla eşit ya da daha düşük Teminat'lı plan olması halinde yeniden risk değerlendirmesi yapılmadan varsa askerlik öncesi risk değerlendirmesine göre uygulanmış olan aynı özel koşullarla, askerliğin Bitiş Tarihi'nden itibaren Teminat Kapsamı'na alınır. Aksi hallerde Sigortacı yeniden risk değerlendirmesi yapar.

Bunun gibi ilk ve daha sonra yinelenen sigorta sözleşmelerinde yürürlüğe konan bütün özel şartlar, aksi belirtilmediği takdirde, her yeni Sigorta Sözleşmesi'nin Başlangıç Tarihi'nde yeniden geçerli olacaktır.

MADDE 3- SİGORTA ETTİRENİN SORUMLULUĞU

Sigorta Ettiren Hastalık Sigortası Genel Şartları'ında belirtilen yükümlülüklerine ilaveten Sigortalanacak Kişiler tanımına uygun olarak sözleşme kapsamına alınan kişilerin, artık bu tanıma uymayan konuma gelmeleri halinde bu tarihten itibaren en geç 30 gün içerisinde Sigortacı'ya bildirimini yapmak ve bu kişilerin sözleşme kapsamından çıkışlarını talep etmek zorundadır.

MADDE 4- TEMİNAT KAPSAMI

1. KAPSAM

Sigortalı için Teminat Kapsamı, Sigorta Ettiren'in seçtiği ve Sigortacı'nın kabul ettiği Plan/Program ya da Teminat'ların limitleri, kapsamları genel ve özel istisnalarıdır. Bu Teminat'lar sağlanırken aşağıdaki hususların uygulanması gerekmektedir:

 

• Sigorta Sözleşmesi´nin şartları, limitleri ve standart istisnaları,
• Bütün Teminat ve hizmetler düzeylerinde uygulanabilen özel şartlar ve (varsa) özel istisnalar,
• Katılım payları ve/veya asgari muafiyetler.

Sigortalı'nın Kabul Edilebilir Tazminatlar'ının, bu Sigorta Sözleşmesi yürürlükteyken gerçekleşmiş olması gerekir. Bu Sigorta Sözleşmesi dönemi içerisinde, sürekli yatarak tedavi görme hali hariç yurtdışında kesintisiz olarak üç aydan fazla ikamet eden Sigortalı'ların Teminat'ları, yurtdışında kaldığı üçüncü aydan itibaren durur. Teminat'ların durduğu dönem içerisinde yurtdışında oluşacak tedavi masrafları için Sigortacı tazminat ödemez. Sigortalı'nın Sigorta Sözleşmesi'nin Bitiş Tarihi'nden önce Türkiye gümrüğünden giriş yapmasının ardından Teminat'ları yeniden başlar.

Yineleme sırasında veya Sigorta Sözleşmesi'nin geçerli olduğu sırada daha geniş Teminat kapsamlı plana geçilmesi durumunda, eklenen Teminat'lar, bu Teminat'a geçilmesinden sonra ortaya çıkabilecek Teminat Kapsamı dahilindeki rahatsızlıklar için geçerlidir.

Sigortalı için Teminat Kapsamı Plan/Program tablosunda belirtilmektedir.

Sigorta Sözleşmesi, Sigortalı'ya verilen Teminat´ların kapsamını, her hizmet ya da Teminat düzeyinde tazminatın temelini, sınıfını, limitlerini, katılım payını, asgari muafiyeti, Sigortacı'nın katılım payını, özel istisnaları ve uygulanabilecek bütün özel şartları, sağlık hizmetlerinin türünü, Anlaşmalı Kuruluş'ları, Anlaşmalı Hekim'leri ve Coğrafi Bölge'yi belirtir.

Bu Sigorta Sözleşmesi kapsamında talep edilen harcamalardan ödenecek tazminat tutarı, aşağıdaki hususlara göre değerlendirilerek belirlenir.

Coğrafi Bölge Aşaması : Sigortacı'nın sorumluluğu tazminat talebiyle ilgili olarak yapılan tedavinin ve harcamanın gerçekleştiği Coğrafi Bölge ile ilgilidir.

İstisnalar Aşaması : Sigorta Sözleşmesi'nde belirtilmiş istisnalar ile varsa Sigortacı tarafından konulmuş olan özel istisnaların incelenmesi sonucunda mevcut vakanın hangi teminat grubuna dahil olduğuna ve bu vaka için herhangi bir istisna halinin geçerli olup olmadığına karar verilir.

Hizmetin Türü ve Anlaşmalı Kuruluş Aşaması : Tazminat talebiyle ilgili hizmetin türü, Acil olup olmadığı, hizmetin verildiği kuruluşun türü, kuruluşun ve Hekim'in anlaşmalı olup olmadığı durumu Kabul Edilebilir Harcamalar'dan Sigortacı'nın üstleneceği payı belirler.

Toplam Limit Aşaması : Harcamanın kapsamına girdiği Teminat için toplam limit varsa Sigortacı'nın bir Sigorta Sözleşmesi süresince Kabul Edilebilir Harcamalar'dan ödeyebileceği azami tutar bu toplam limit kadardır. Bundan önceki aşamalar sonucunda belirlenen Sigortacı payı tutarından, toplam limit dahilinde olan tutar belirlenir. Bu aşamadan sonra kalan kısım Kabul Edilebilir Tazminat olarak sayılır.

2. PLAN/PROGRAMLAR

a) Teminat Grubu - A - Hastane Tedavisi Teminatı

Bu Teminat Sigorta Sözleşmesinde belirtilen plan tablosuna göre Hastaneye yatırılmayı ve/veya Günlük Hastane İşlemlerini ve/veya acil hizmetleri gerektiren aşağıda belirtilen tedavi harcamalarını kapsar.

• Sigorta Sözleşmesinde belirtilen yatış sınıfına göre oda ve yemek masrafları,
• Yoğun bakım ünitelerindeki tedaviler,
• Hekimin ve tedavi görülen kuruluşun anlaşmalı veya anlaşmasız olma durumuna göre yapılan tedavinin Türk Tabipler Birliği Asgari Fiyat Tarifesindeki karşılığı ile sınırlandırılmış Hekim ücretleri.
• Hastane hizmetleri (ameliyat, ameliyathane, anestezi, ilaç, laboratuvar, radyoloji vb.),
• Tıbbi donanımın ( kalp-akciğer pompası vb.) kullanımı,
• İntravenöz (damar içi) ilaç, madde vb. verilmesi,
• Hastanede tedavisi yapılmakta olup Teminat Kapsamındaki rahatsızlıkla doğrudan bağlantılı olan ve yatış süreci içerisinde yapılan tanı amaçlı laboratuvar testleri, röntgen tetkikleri, elektrokardiyogram, bilgisayarlı tomografi vb.
• Teminat Kapsamındaki Hastane Tedavisi nedeniyle Hastanede yatış süreci içerisinde yapılan fizik tedavi, kemoterapi ve radyoterapi gibi tedaviler ile koroner anjiografi,
• Teminat Kapsamındaki Hastane Tedavisi nedeniyle doğrudan bağlantılı Hekim vizitleri,
• Sunulan tıbbi bilgiler ışığında Sigortalının sağlık durumu gözönüne alınarak tarafsız bir Hekim tarafından da gerekliliği uygun görülen özel hemşirelik hizmetleri,
• Poliçe ekinde verilen Plan/Programda belirtilmiş yıllık limite kadar diyaliz masrafları,
• Sigortacı tarafindan önceden onaylanan alıcı olarak organ ve doku nakli (sadece cornea, böbrek, pankreas, karaciğer, kalp, akciğer)
• Sunulan tıbbi bilgiler ışığında Sigortalının sağlık durumu gözönüne alınarak tarafsız bir Hekim tarafından da gerekliliği uygun görülen ambulans hizmetleri,
• 16 yaşından küçük Sigortalılar için refakatçı masrafları,
• Poliçenin geçerlilik süresi içerisinde meydana gelen bir trafik kazası sonucu oluşan durumlarda yalnızca trafik kazası sonucu meydana gelen durumun düzeltilmesine yönelik olan diş veya burunla ilgili tedavilerin, trafik kaza raporu ile diş ve burunla ilgili tedavi gerektiren durumun trafik kazası sonucu meydana geldiğini gösterir adli rapor ile belgelenmesi halinde giderleri,
• Teminat Kapsamında olan bir hastalık ya da yaralanma nedeniyle Hastanede tedavi gören Sigortalının Hastaneye yatırıldıktan sonra vefatı durumunda morg masrafları.

b) Ameliyat Tazminat Teminatı (ATT)

Sigorta Sözleşmesinin geçerlilik döneminde ve Teminat Kapsamında olan bir durumla ilgili ameliyat giderlerinin Sigortacıdan talep edilmemesi, yapılan ameliyatın belgelenmesi halinde, masrafların miktarına bakılmaksızın yapılan işlemin Türk Tabipler Birliği Asgari Fiyat Tarifesinde yer alan tutarı kadar Ameliyat Tazminatı ödenir. Seçilen Plan/Programda bu işlem için limit varsa ödenecek tazminat limiti aşamaz, muafiyet varsa muafiyet tutarı düşülür, katılım payı varsa katılım payı oranında ödenir. Bu Teminattan yararlanan Sigortalı aynı ameliyatla ilgili olarak ikinci bir kez tazminat talebinde bulunamaz.

c ) Diyaliz Teminatı

Sigortalının teminat kapsamında olan bir durumdan dolayı yapılan diyaliz ile giderleri 10.000 USD yıllık limite kadar bu teminattan karşılanır. Geçerli olduğu Coğrafi Bölge Türkiye'dir

d ) Teminat Grubu - B - Ayakta Tedavi

Ayakta Tedavi Teminatları tek başına verilemez, ancak Hastane Tedavisi Teminatı ile birlikte isteğe bağlı olarak alınabilir. Geçerli olduğu Coğrafi Bölge Türkiye'dir.

Ayakta Tedavi Teminatları seçilmişse, her Sigortalının Sigorta Sözleşmesinin süresi boyunca bu teminat kapsamındaki harcamaları azami yıllık limite kadar bu teminattan karşılanır. Sigortalının Ayakta Tedavi Teminatları için yıllık limit tutarı, anlaşmalı ve anlaşmasız kuruluşta katılım payı Plan/Program tablosunda belirtilmiştir.

Ayakta Tedavi Teminatları ile ilgili tazminat taleplerinin, Sigortalının Hekimi tarafından eksiksiz olarak doldurulmuş Tazminat Talep Formu ile yapılması gerekir. Bu teminat Ayakta Tedavi Teminatları tanımına uygun olan ve aşağıda başlıklar altında açıklanan giderleri kapsar.

 

• HEKİM MUAYENESİ

Sigorta Sözleşmesinin geçerlilik süresi içerisinde Teminat Kapsamında olan bir durumlar için yapılan Hekim muayenelerinin giderleri yıllık limiti dahilinde ödenir. Hekim muayenesi giderlerinde anlaşmalı kuruluşta veya anlaşmalı hekimde %20, anlaşmasız kuruluşta veya anlaşmasız hekimde %30 oranında sigortalı katılım payı uygulanır.

 

• REÇETELİ İLAÇLAR

Sigorta Sözleşmesinin geçerlilik süresi içerisinde Teminat Kapsamında olan bir durumlar için Hekim tarafından reçete edilen ve ilaç olarak kabul edilen bütün maddelerin giderleri yıllık limiti dahilinde ödenir. Reçeteli ilaç giderlerinde anlaşmalı ve anlaşmasız eczanelerde % 20 oranında sigortalı katılım payı uygulanır.

Türkiye'de bulunmayan ve muadili olmayan, Sağlık Bakanlığının izniyle ithal edilen ilaçların giderleri, Teminat Kapsamındaki bir durumla ilgili olması ve Tazminat Talep Formu, Hekim reçetesi, fatura ve fiyat küpürü ile birlikte belgelenmesi halinde bu teminattan karşılanır.

 

• TANI AMAÇLI İNCELEMELER

Sigorta Sözleşmesinin geçerlilik süresi içerisinde Teminat Kapsamında olan bir durumlar için Hekim tarafından gerekli görülerek yapılan laboratuvar testleri, radyolojik incelemeler, BT, MRI, sintigrafiler, endoskopik / girişimsel tetkikler, anjiografiler, uyku araştırmaları gibi tanı amaçlı incelemelerin giderleri yıllık limit dahilinde ödenir. Tanı amaçlı işlemlerin giderlerinde anlaşmalı kuruluşta %20, anlaşmasız kuruluşta %30 oranında sigortalı katılım payı uygulanır.

 

• FİZİK TEDAVİ

Sigorta Sözleşmesinin geçerlilik süresi içerisinde Teminat Kapsamında olan bir rahatsızlığın tedavisi için Hekim tarafından belirtilen fizik tedavi seansları ve rehabilitasyon giderleri yıllık limiti dahilinde ödenir. Fizik tedavi giderlerinde anlaşmalı kuruluşlarda % 20, anlaşmasız kuruluşlarda ise % 30 oranında sigortalı katılım payı uygulanır.

MADDE 5- İSTİSNALAR

1-STANDART İSTİSNALAR

Hastalık Sigortası Genel Şartları Madde 2de belirtilen Teminat dışı hallerden başka, aşağıda belirtilen durumlar bu Sigorta Sözleşmesi Teminatlarının dışındadır.

1. Konjenital (doğuştan gelen) hastalıklar ve/veya yapı bozuklukları,
2. Zayıflama veya kilo alma tedavileri ya da programları,
3. AIDS ve komplikasyonları,
4. Psikiyatrik tedavi gerektiren ruh hastalıkları ve psikolojik rahatsızlıklar,
5. Alzheimer, yaşlılıktan ileri gelen bunama ile ilgili rahatsızlıklar,
6. Parkinson, sara,
7. Alkolizm, alkol, uyuşturucu, uyarıcı, halusinojen ve diğer madde bağımlılığı ve kötüye kullanımı neticesinde meydana gelen bütün durumlar,
8. Beyan edilmemiş olan motorsiklet kullanma, dağcılık, solunum cihazıyla dalma, uçak ve planör pilotluğu, paraşütçülük, parapant, delta kanatla uçma ve bunlarla sınırlı olmayan diğer tehlikeli faaliyetler ile lisanslı olarak bir spor faaliyetinin yapılmasından kaynaklanan bütün durumlar,
9. Akupunktur, homeopati, hidroterapi, ayurveda, mezoterapi vb alternatif tıp yöntemleri, kaplıca kürleri,
10. Tanımlamalar kısmında belirtilen Gereksiz Hastane Tedavisi işlemleri,
11. Belirli bir semptom ve/veya hastalığa bağlı olmadan yapılan tüm işlemler, (Örn.check-up),
12. Kozmetikler ve bir tıp Hekimi tarafından yapılmayan tedaviler,
13. Yurtdışında yapılan Ayakta Tedavi teminatı ile ilgili giderler,
14. Diş ve diş eti ile ilgili yapılan tüm muayene ve işlemler,
15. Suni uzuv, kalça ve diz protezi,
16. Organ naklinde vericinin masrafları,
17. Sigorta Sözleşmesinin geçerlilik süresi içerisinde oluşan bir kaza veya hastalık nedeniyle ortaya çıkan bir kusurun düzeltilmesine yönelik olanların dışındaki tüm estetik ve plastik cerrahi işlemler; trafik kazası haricinde meydana gelen diş ve burun ile ilgili her türlü durum için estetik ve plastik cerrahi işlemleri,
18. Gözdeki kırma kusuru tedavisi ve ilgili her türlü durumlar,
19. İşitme kusuru tedavisi ve ilgili her türlü durumlar,
20. Kısırlık, kısırlaştırma ve cinsel fonksiyon bozuklukları,
21. Hastanede yatmadan yapılan allerjinin teşhis ve tedavisine yönelik işlemler,
22. Sigortalının Silahlı Kuvvetler bünyesinde görev alması süresinde ortaya çıkan hastalık, yaralanma ve/veya maluliyet,
23. Nazal septum deviasyonu ve konka hipertrofisi,
24. Bulaşma halinde yapılan tetanoz ve kuduz aşıları haricindeki tüm aşılar ve diğer koruyucu hekimlik uygulamaları,
25. Sigorta başvurusu sırasında veya öncesinde var olan ve bilinen herhangi bir hastalık, kusur veya şikayetin sorulduğu halde beyan edilmediği tüm durumlar,
26. Tıbbi gereği olsa dahi her türlü sünnet ile ilgili tüm masraflar,
27. Hamilelik, düşük, normal veya sezaryen Doğum ve/veya bunlardan kaynaklanan her türlü komplikasyon ile ilgili masraflar Teminat Kapsamı dışındadır

2 - STANDART BEKLEME SÜRELİ DURUMLAR

Aşağıda belirtilen durumlar Sigortalının Kayıt Tarihinden itibaren 12 ay süre ile Teminat Kapsamı dışında tutulmuştur. Sigorta Sözleşmesinin Yineleme koşullarına göre tekrarlanarak sürdürülmesi ve Sigortacı tarafından aşağıda sayılan durumlardan biri için özel istisna konulmaması halinde 12 aylık sigortalılık süresini kesintisiz olarak tamamlayan ve Sigortacı tarafından ayrıca bir Bekleme Süresi konulmuş ise bu Bekleme Süresini tamamlamış olan Sigortalılar için aşağıda sayılan standart bekleme süreleri uygulanmaz ve Teminata dahil olur

12 Ay Bekleme Süresi Olan Durumlar

1. İç organ fıtıkları,
2. Hemoroid, anal fistül, anal fissür, pilonidal sinüs,
3. Bademcik, adenoid, kulak zarı cerrahisi ve tüp uygulaması, sinüs cerrahisi,
4. Kanser ve her türlü tümör ve polipler,
5. Tiroid hastalıkları,
6. Şeker hastalığı,
7. Rahim miyomları, over kistleri, histerektomi, endometriosis,
8. Varikosel, hidrosel,
9. Varis,
10. Disk hernileri,
11. Menisküs, diz bağ yırtığı ve benzeri ile sınırlı olmaksızın her türlü diz cerrahisi,
12. İskemik kalp hastalıkları, hipertansiyon ve komplikasyonları,
13. Bütün endoskopik ve girişimsel tanı işlemleri,
14. Katarakt,
15. Safra kesesi, safra yolları ve üriner sistemin taşlı hastalıkları .

MADDE 6- GENEL LİMİTLER

Cografi Kapsam: Bu Sigorta Sözleşmesinin Hastane Tedavisi Teminatları tüm dünyada geçerlidir. Ayakta Tedavi Teminatları yalnızca Türkiye'de geçerlidir.

Yıllık Toplam Limit: Bu Sigorta Sözleşmesinin ekinde verilen Plan/Program tablosunda Teminat başına yıllık toplam limit belirtilmiştir. Yurtdışı Hastane Tedavisi giderleri her bir Sigortalı için yıllık 75.000 USD ile limitlidir.

Hastane Tedavisi Yaşam Boyu Toplam Gün Limiti: Sigortalının yaşamı boyunca yararlanabileceği toplam Hastane Tedavisi, gün sayısı 720 gün olarak belirtilmiştir. Bu amaçla, Hastanede yatılan her gün bir gün olarak sayılır. Hastane Tedavisi Yaşam Boyu Toplam Gün Limiti dolan Sigortalının Teminatları, limitin dolduğu gün kendiliğinden sona erer.

MADDE 7 - TAZMİNAT DEĞERLENDİRME VE ÖDEME İŞLEMLERİ

Sigortacı talep ettiği takdirde Sigorta Ettiren ve Sigortalı, Sigortacıya üçüncü şahıslardan (doktorlar, diş hekimleri, sağlık kuruluşları vb.) tazminat değerlendirmesi sırasında gerekli görülen bilgileri istemelerine ve bu şahısların bilgileri saklı tutma zorunluluğunu bu gibi durumlarda kaldırabilmelerine izin vereceklerdir.

Sigorta Ettiren/Sigortalı hastalık ve tedavi hakkında Sigortacıyı yeteri kadar aydınlatmak ve yanıltıcı bilgi vermekten kaçınmak zorundadır. Eksik veya yanlış bilgi sonucu Sigortacı tarafından Anlaşmalı Kuruluşa ödeme garantisi verilmiş ya da tazminat ödenmiş olsa dahi, gerek tedavi sırasında ve gerekse yapılan tedavinin ilerki aşamalarında söz konusu rahatsızlığın ve tedavinin teminat kapsamında olmadığının tesbit edilmesi halinde Sigortacı tarafından ödenmiş tazminatın iadesi talep edilebilir.

Tedavi harcamalarını kendisi ödeyen Sigortalı, tazminat talebinde bulunabilmek için harcama belgelerinin asıllarını Sigortacıya vermek zorundadır.

Sigortalının rahatsızlığı ve yapılan tetkik ve tedavi işlemleri doktor raporuyla belgelenmelidir. Sigortacı tazminat değerlendirmesi sırasında incelemek amacıyla gerekli gördüğü belgeleri Sigorta Ettirenden/Sigortalıdan isteyebilir. Sigortacı Teminat Kapsamında olmayan harcamaları, kabul edilmeyiş sebebini açıklayan yazıyla Sigortalıya bildirir.

Sigortacı Sigortalının Teminat Kapsamındaki tedavilerinde limit dahilinde, varsa muafiyet ve katılım payı dışında ücret ödemeden yaralanabileceği, ekteki anlaşmalı kuruluş listesinde belirtilen, Türkiye içerisinde bölgesel Anlaşmalı Kuruluş ve Anlaşmalı Hekim ağını tesis etmiştir. Sigortalının yurtiçinde Anlaşmalı Kuruluşta ve Anlaşmalı Olmayan Kuruluşta yaptıracağı tedavilerinde tedavi giderleri için limit ve katılım payı şu şekildedir:

A-YURTİÇİNDE

1 -YURTİÇİ ANLAŞMALI KURULUŞLARDA

Sigortalının Anlaşmalı Kuruluşta gerçekleşen Hastane Tedavisi Teminatı kapsamındaki tedavi giderleri limitsiz olarak Sigortacı tarafından karşılanır. Anlaşmalı Kuruluşa ödeme garantisi verilen durumlarda Sigortalının tedavi giderleri Sigortacı tarafından doğrudan Anlaşmalı Kuruluşa ödenir.

Sigortalının Hastane Tedavisi ile ilgili tedavisinin Anlaşmalı Olmayan Hekim tarafından yapılmış olması halinde ise Sigortacı tarafından hekim ücreti için doğrudan ödeme garantisi verilmez. Bu durumda Sigortacı tarafından Anlaşmalı Olmayan Hekim ücreti için Sigorta Ettiren / Sigortalıya ödenebilecek en fazla tutar, yapılan işlemin Türk Tabipler Birliği Asgari Fiyat Tarifesinde yer alan karşılığı kadardır.

Sigortalının Anlaşmalı Kuruluşta gerçekleştirdiği Ayakta Tedavi Teminatları kapsamındaki tedavi giderlerinden Teminat Kapsamında olan tutar, sigortalı katılım payı dışında azami yıllık limite kadar Sigortacı tarafından doğrudan Anlaşmalı Kuruluşa ödenir.

2- YURTİÇİ ANLAŞMALI OLMAYAN KURULUŞLARDA

Sigortalının Hastane Tedavisi Teminatı kapsamındaki tedavisinin Anlaşmalı Olmayan Kuruluşta gerçekleşmesi halinde tedavi giderleri Sigortalı tarafından karşılanır, sonra Sigortacıdan talep edilir. Teminat kapsamındaki tedavi giderlerinde sigortalı katılım payı uygulanır.

Hastane Tedavisi teminatı kapsamındaki tedavi giderlerinin % 60 oranındaki tutarı Sigortacı tarafından Sigortalıya ödenir. Tedaviyi yapan Hekimin anlaşmalı olması halinde hekim ücreti için limit veya sigortalı katılım payı uygulanmaz. Hekimin anlaşmalı olmaması halinde hekim ücreti için ödenebilecek en fazla tutar, yapılan işlemin Türk Tabipler Birliği Asgari Fiyat Tarifesinde yer alan karşılığı kadardır.

Anlaşmalı Olmayan Kuruluşta yapılan Ayakta Tedavi Teminatları kapsamındaki tedavi giderleri Sigortalı tarafından karşılanıp Sigortacıdan talep edilir ve Teminat Kapsamında olan tutar, sigortalı katılım payı dışında azami yıllık limite kadar Sigortacı tarafından Sigortalıya ödenir.

B- YURTDIŞINDA

Sigortalının yurtdışında yaptıracağı Hastane Tedavisi Teminatları kapsamındaki tedavi giderleri her bir Sigortalı için yıllık 75.000 USD ile limitlidir. Yurtdışında gerçekleşen Hastane Tedavisi Teminatları kapsamındaki tedavi giderlerinde Anlaşmalı Kuruluş ve Anlaşmalı Olmayan Kuruluş ayırımı yapılmadan her durumda % 25 oranında sigortalı katılım payı uygulanır ve Teminat Kapsamındaki tedavi giderlerinin % 75 oranındaki kısmı Sigortacı tarafından Sigortalı/Sigorta Ettiren'e ödenir.

Yurtdışında yapılan tedavi harcamalarıyla ilgili yabancı ülke faturaları, Sigortacı'nın o tazminatı tanzim ettiği tarihte faturada yer alan yabancı para biriminin T.C. Merkez Bankası Efektif Satış Kuru Türk Lirası karşılığı olarak hesaplanır.

Yurtdışında gerçekleştirilen Ayakta Tedavi Teminatları kapsamındaki harcamalar ise Teminat Kapsamı dışındadır ve Sigortacı tarafından karşılanmaz.

MADDE 8- YENİDEN RİSK DEĞERLENDİRMESİ YAPILMAKSIZIN TEMİNAT VERİLMESİ

Sigortalı kişi birbirini takip eden iki yıl boyunca kesintisiz olarak aynı plandan ve aynı Sigorta Şirketi'nde sigortalanmış ise, Sigorta Ettiren yeni bir başvuru formu doldurarak Sigortalı'lık dönemleri de dahil olmak üzere tüm tıbbi geçmişiyle ilgili sağlık beyanı vermek suretiyle, Yeniden Risk Değerlendirmesi Yapılmaksızın Teminat Verilmesi Garantisi için başvurabilir. Sigortacı, Sigortalı'nın sağlık durumunu değerlendirmek amacıyla tıbbi incelemeler isteyebilir. Tıbbi incelemeler ile ilgili masraflardan Sigortacı sorumlu değildir. Sigortacı, bu başvuruda bulunan kişinin sağlık koşullarına göre risk değerlendirmesi yaparak başvuruyu reddetme, standart şartlarla kabul etme ya da ek prim ve/veya belirli rahatsızlıklar için Bekleme Süresi ve/veya özel istisna koyarak özel şartlar altında kabul etme hakkı saklı kalmak kaydıyla, Kayıt Tarihi'ni takip eden üçüncü yıldan itibaren seçilen aynı plan için risk değerlendirmesi yapılmaksızın Teminat garantisi verebilir veya bir yıl için sözleşme yapabilir. Yeniden Risk Değerlendirmesi Yapılmaksızın Teminat Verilmesi Garantisi'nin verilmesi durumunda Sigortacı, Teminat'ın hangi şartlarla verildiğini bu Sigorta Sözleşmesi ekinde verilen Poliçe'nin ön yüzüne yazmak zorundadır.

Sigortalı'nın bu garantiyi almasından sonra, Hastalık Sigortası Genel Şartları'nın 5. ve 6. maddelerinde belirtilen durumlar dışında, Sigortacı'nın bu kişinin sağlık koşullarına göre risk değerlendirmesi yapma, ek prim, belirli hastalıklar için Bekleme Süresi veya özel istisna uygulayarak özel şart koyma hakkı bulunmamaktadır. Sigortacı, aynı Teminat grubundan sigortalanacak tüm kişilere uygulanmak şartıyla primleri ve Sigorta Sözleşmesi´nin şartlarını her Sigorta Sözleşmesi dönemi için değiştirme hakkına sahiptir.

Sigortacı'nın Kayıt Tarihi'nde belirlediği ve Sigorta Ettiren'in kabul ettiği her türlü ek prim yüzdesinin, her yeni Sigorta Sözleşmesi'nin Başlangıç Tarihi'nde yürürlükte olan standart tarife temel alınarak uygulanacağı kararlaştırılmış ve kabul edilmiştir.

Hastane Tedavisi Yaşam Boyu Toplam Gün Limiti aşılmadığı sürece, Yeniden Risk Değerlendirmesi Yapılmaksızın Teminat Verilmesi Garantisi Sigortalı'nın yaşamı boyunca geçerlidir. Ancak Yaşam Boyu Toplam Gün Limiti dolan Sigortalı Yeniden Risk Değerlendirmesi Yapılmaksızın Teminat Verilmesi Garantisi'ni kazanmış olsa bile Sigorta Sözleşmesi kapsamından çıkartılır.

MADDE 9- TEMİNAT KAPSAMINA İLAVE YAPILMASI

Sigorta Ettiren, Sigorta Sözleşmesi Teminat'ları kapsamına alınmamış olan ve Sigortalanacak Kişiler tanımına uygun olan kişileri bu Sigorta Sözleşmesi ile Teminat altına alınmasını teklif edebilir. Sigortacı bu başvuruyu bu sözleşmenin Madde 2'de tanımlanan hususlarına göre değerlendirir.

Sigorta Ettiren yeni doğan çocuğu, annenin de bu Sigorta Sözleşmesi kapsamında bulunuyor olması ve yeni doğan çocuk için doğum tarihinden itibaren 30 gün içerisinde başvuru formu ile başvurması halinde Teminat Kapsamı'na dahil edilmesini teklif edebilir. Ancak bu 30 günlük süre aşıldığı taktirde Sigorta Ettiren yeni doğan çocuğu bu Sigorta Sözleşmesi'nin Yineleme Tarihi'nde Teminat altına alabilir. Yeni doğan çocuk için başvurunun doğum tarihinden itibaren 10 gün içerisinde yapılması halinde Sigortacı çocuğun Kayıt Tarihi'ni doğum tarihi ile aynı tutabilir. Bu 10 günlük sürenin aşılması halinde ise Kayıt Tarihi olarak ancak Başvuru Tarihi esas alınabilir. Sigortacı'nın yeni doğmuş çocuk için herhangi bir neden göstermeksizin ve başvuru süresine bakılmaksızın başvuruyu reddetme, standart şartlarla kabul etme ya da ek prim ve/veya belirli rahatsızlıklar için Bekleme Süresi ve/veya özel istisna koyarak özel şartlar altında kabul etme hakkı saklıdır. Sigortacı'nın yeni doğan çocuğu Teminat Kapsamı'na dahil etmeyi kabul etmesi halinde, yeni doğan çocuğun sigortası annenin Teminat'ıyla aynı veya daha düşük Teminat'lı olan Plan/Program'dan yapılır.

Sigorta Sözleşmesi´ne ilave edilen kişiyle ilgili olarak Sigorta Ettiren'in Sigortacı'ya borçlu olacağı prim, zeyilnamenin Kayıt Tarihi'nden başlayarak Bitiş Tarihi'ne kadar gün esasıyla hesaplanacaktır.

MADDE 10 - TEMİNAT KAPSAMINDAN ÇIKARMA İŞLEMİ

Sigortalı'(lar) bu Sigorta Sözleşmesi'nin iptal veya Bitiş Tarihi'nde kendiliğinden veya Çıkarma Tarihi tanımında açıklanan hususlardan dolayı Sigortacı' ya da Sigorta Ettiren tarafından Teminat Kapsamı'ndan çıkarılır.

Çıkarma işlemi ile ilgili olarak Sigortacı'nın Sigorta Ettiren'e borçlu olacağı herhangi bir prim iadesi, Çıkarma Tarihi'nden başlayarak bu Sigorta Sözleşmesi'nin Bitiş Tarihi'ne kadar gün esasıyla hesaplanır.

MADDE 11 - SÖZLEŞMEDE YAPILACAK DEĞİŞİKLİKLER

Sigorta Ettiren tarafından teklif edilen ve Sigortacı tarafından da kabul edilerek yapılan değişiklik sonucu Teminat Kapsamı'nın genişletilmesi halinde seçilen yeni Teminat, bu Teminat'ın alınmasından sonra ortaya çıkabilecek Teminat Kapsamı dahilindeki rahatsızlıklar için geçerli olup, standart bekleme süreleri ve Yeniden Risk Değerlendirmesi Yapılmaksızın Teminat Verilmesi Garantisi için süre yeniden başlatılır.

MADDE 12 - İPTALLER

Bu Sigorta Sözleşmesi en fazla bir yıl için geçerlidir ve Sigorta Sözleşmesi´nin Bitiş Tarihi´nde kendiliğinden sonlanır ve Teminat'lar durur.

Bu Sigorta Sözleşmesi yürürlükteyken başlayan ve kesintisiz olarak Sigorta Sözleşmesi´nin Bitiş Tarihi'nden sonraki bir tarihe kadar süren Hastane tedavilerinin masrafları, sigorta süresinin sona ermesi ve yeni bir sözleşme yapılmaması durumunda, Sigorta Sözleşmesi'nin Bitiş Tarihi'nden itibaren 15. güne kadar Teminat altındadır. Sigorta Sözleşmesi'nin iptali veya Sigortalı'nın Sigorta Sözleşmesi Teminat'larından çıkartılması halinde iptal, çıkartılma veya plan değişikliği tarihinden sonraki hastane tedavilerinin masrafları hiç bir koşul aranmaksızın karşılanmaz.

Bitiş Tarihi'nden önce Sigorta Sözleşmesi'nin iptal edilmesi halinde, iptal tarihinden Sigorta Sözleşmesi´nin Bitiş Tarihi'ne kadar olan sürenin primi gün esası üzerinden Sigortacı tarafından hesap edilir ve fazlası geri verilir.

MADDE 13 - TAZMİNATSIZLIK İNDİRİMİ

Sigortalı, bu Sigorta Sözleşmesi için hiç tazminat almamış olması ve Yineleme koşullarına göre sözleşmesini aynı sigorta şirketinden devam ettirmesi halinde yeni sözleşmesinin primleri üzerinden tazminatsızlık indirimine hak kazanır. Tazminatsızlık indirimi, bu indirime hak kazanılan ilk yılda % 20, aralıksız olarak ikinci kez tazminatsızlık indirimine hak kazanılması halinde %30, yine aralıksız olarak üçüncü kez ve sonrasında da tazminatsızlık indirimine hak kazanılması halinde ise %40 oranında uygulanır. Tazminatsızlık indirimi uygulanmış olan Sigortalı'nın tazminat alması halinde müteakip sözleşmesinde tazminatsızlık indirimi uygulanmaz ve tazminatsızlık indirimi için süre yeniden başlatılır. Tazminatsızlık indiriminden yararlanan Sigortalı'nın, tazminatsızlık indirimine hak kazandığı Sigorta Sözleşmesi dönemi için daha sonradan tazminat alması halinde ise tazminatsızlık indirimi geçersiz kalır ve uygulanmış bulunan indirim tutarı zeyilname ile prime ilave edilir.

MADDE 14 - YASALARDAKİ DEĞİŞİKLİKLER

Bu Sigorta Sözleşmesi Türkiye Cumhuriyeti'nin ilgili mevzuatına tabi olacaktır.

MADDE 15 - VERGİLER

Sigorta Sözleşmesi´nde belirtilen bütün resmi damga, pul ve harçlar ile vergiler Sigorta Ettiren'e aittir.

MADDE 16 - PARA BİRİMİ

Sigortacı'ya ya da Sigorta Ettiren'e yapılacak tüm ödemelerde Türk Lirası kullanılacaktır.

 

SAĞLIK SİGORTASI GENEL ŞARTLARI