Güneş Sağlık Sigortası Genel ve Özel Şartları - Sigortam.net

YAKAMOZ BİREYSEL SAĞLIK SİGORTASI ÖZEL ŞARTLARI

 

1 - Sigortanın Konusu ve Kapsamı:

 
Güneş Sigorta A.Ş., Sigorta Ettiren ve/veya Sigortalının Bireysel Sağlık Başvuru Formunda verdiği bilgilere göre poliçe/zeyilnamede belirtilen başlangıç ve bitiş tarihleri arasında meydana gelebilecek hastalık ve/veya kaza sonucu oluşan sağlık giderlerini, belirlenen primin ödenmesi ve Sigorta Sözleşmesinin ayrılmaz ekleri olan Sağlık Sigortası Genel Şartları , bu Özel Şartlar ve Türk Ticaret Kanunu Genel hükümlerine göre poliçe/zeyilname ekindeki teminat tablosunda belirtilen limit ve katılım payı oranında teminat altına alır.
 
Bu sigorta, Türkiye Cumhuriyeti ve Kuzey Kıbrıs Türk Cumhuriyeti sınırları içerisinde ikamet eden 0-50 yaş aralığındaki kişiler ile Ömür Boyu Yenileme Garantisi almış 50 yaş üzeri kişileri kapsar.
 
Sigorta poliçesi 1 yıl olarak düzenlenir, başlangıç tarihinde Türkiye saati ile öğlen 12:00 de başlar ve bitiş tarihinde öğlen 12:00 sona erer.
 
Network ürünler kapsamında olan sigortalılar için aşağıdaki sağlık kuruluşları ve bu sağlık kuruluşlarına sahip olan firmaların ileriki tarihlerde sahip olacakları yeni sağlık kuruluşları Şirketimizin anlaşmalı sağlık kuruluşu olarak değerlendirilmez
 
Acıbadem Sağlık Grubu 
Acıbadem Hastanesi Acıbadem, Acıbadem Hastanesi Kozyatağı, Acıbadem Carousel Hastanesi, Acıbadem Hastanesi Maslak, Acıbadem Hastanesi Bursa, Acıbadem Hastanesi Kocaeli, Acıbadem Hastanesi Kayseri, Acıbadem Hastanesi Adana, Acıbadem Hastanesi Eskişehir, Acıbadem Hastanesi Fulya, Acıbadem Göz Sağlığı Merkezi, Acıbadem Bağdat Cad. Polikliniği, Acıbadem Etiler Polikliniği, Acıbadem Soyak Polikliniği, Acıbadem Beylikdüzü Polikliniği, Acıbadem Uludağ Polikliniği, Acıbadem Ataşehir Tıp Merkezi, Acıbadem Göktürk Tıp Merkezi, Acıbadem Labmed Klinik Laboratuarı Adana, Acıbadem Labmed Antalya, Acıbadem Labmed Çapa, Acıbadem Levent Tıp Merkezi, JFK Hospital.
 
Amerikan Hastanesi Grubu 
 
Amerikan Hastanesi, Amerikan Zekeriyaköy Polikliniği, Med-Amerikan Polikliniği
 
Florence Nightingale Grubu 
 
Florence Nightingale Hastanesi, Metropolitan Florence Nightingale Hastanesi, İstanbul Bilim Üniversitesi Hastanesi, Florence Nightingale Kadıköy Hastanesi, Florance Nıghtıngale Tıp Merkezi Göktürk
 
International Hospital Grubu 
 
International Hospital, International Hospital Etiler Polikliniği
 

2 - Tanımlar

 
Bu Sigorta Sözleşmesi metninde kullanılan sözcükler, tanımlar, deyimler ve kısaltmalar karşılıklarında belirtilen anlamları taşır. (Aşağıda yer alan tanımlar genel tanımlar olup, poliçe kapsamı, poliçe üzerinde belirtilen teminatlarla sınırlıdır.)
 
Acil Durum: Kapsam dışı olmayan ani bir hastalık, kaza veya yaralanma sonucu meydana gelen ve hastanenin acil servisinde 24 saat içinde müdahale edilmediği hallerde sigortalının hayatını tehlikeye sokan durumlardır. Aşağıda listelenmiş durumlar haricinde ortaya çıkabilecek vakalar " Acil " tanımında değerlendirilmez.(Hastanın durumu stabil hale geldikten sonraki tedaviler acil durum kapsamında değildir.)
 
Akut Batın, Akut Hipertansif Atak, Akut Masif Kanamalar, Akut Myokard Infarktüsü ( Kalp Krizi) ve ciddi ritm bozuklukları, Astım Krizi ve Akut Solunum Yetmezliği, Ciddi allerji, anaflaktik şok, Donma, Elektrik çarpması, Göz yaralanmaları, Menengit, Ensefalit, Beyin Absesi Renal Kolik, Sıcak/ Güneş çarpması, Suda Boğulma, Şuur kaybına neden olan her tür hal, Trafik Kazası, Travma sonucu oluşan kırık ve yaralanma ve uzuv kopmaları, Yanık, Yüksek ateş (39.5 üzeri), Zehirlenme ( Kimyasal madde ve Besin zehirlenmesi .)
 
Alternatif Tedavi: Geleneksel ve klinik tıp dışında Akupunktur, Homeoterapi, Anti-Aging, Ayurveda, Bitkisel Tedavi, Biyoenerji, Reiki, Hipnoz, Magnetoterapi, G Terapi, Nöral terapi, Balneoterapi, Oksiterapi vb. gibi geleneksel tıp sistemleri tarafından kabul görmeyen teknik, yöntem ve disiplinlerdir.
 
Anti -Aging/ Well Being: Geleneksel ve klinik tıp dışında yaşlanmayı yavaşlatıcı, vücudun bir bütün olarak sağlıklı yaşlanmasını sağlamak amacı ile uygulanan tedavi yöntemleri ve bu tedaviye karar vermek, ölçümlemek için yapılan tetkik ve takip giderleridir.  
 
Anlaşmalı Sağlık Kurumu: Sigortacı adına yapılan bir sözleşmeyle Anlaşmalı Kurum ağını meydana getiren ve bu Sigorta Sözleşmesinin şartlarına uygun olarak Sigortalının Teminat Kapsamında ve limit dahilindeki tedavi giderlerini doğrudan Sigortacıdan almayı kabul eden doktorlar, hastaneler, klinikler, tıp merkezleri, eczaneler, laboratuvarlar, radyolojik tanı ve görüntüleme merkezleri ile fizik tedavi ve rehabilitasyon merkezleri.
 
Anlaşmalı Doktor: Anlaşmalı Kurum ağı içerisinde bulunan hastaneler, klinikler ve tıp merkezlerinin kadrolu doktorları.
 
Anlaşmalı Olmayan Sağlık Kurumu: Sigortalının Teminat Kapsamındaki tedavi giderlerinin doğrudan Sigortacıdan alınmasıyla ilgili özel bir sözleşmesi bulunmayan doktorlar, hastaneler, klinikler, tıp merkezleri, eczaneler, laboratuvarlar, radyolojik tanı ve görüntüleme merkezleri ile fizik tedavi ve rehabilitasyon merkezleri.
 
Anlaşmalı Olmayan Doktor: Anlaşmalı Kurum ağı içerisinde bulunan hastaneler, klinikler ve tıp merkezlerinin kadrolu olmayan doktorları ile Anlaşmalı Olmayan Sağlık Kurumları?nda kadrolu veya kadrosuz çalışan doktorlar.
 
Araştırma ve Deneysel Amaçlı Tanı ve Tedaviler: Amerikan FDA ( Food and Drug Administration ) kurumu tarafından onaylanmamış, deneysel aşamada olduğu kabul edilen, bilimselliği henüz kanıtlanmamış tüm tanı ve tedavi giderleri
 
Başlangıç Tarihi: Sigorta Sözleşmesinin ilk kez veya varsa müteakip her yinelenmesinde yürürlüğe girdiği gün (Türkiye saati ile öğlen saat 12:00), ay ve yıl.
 
Bitiş Tarihi: Sigorta Sözleşmesinin süresinin bittiği gün (Türkiye saati ile öğlen saat 12:00), ay ve yıl.
 
Önceden Var Olan Beyan Edilmemiş Hastalık/Rahatsızlık: Sigorta Sözleşmesi için yapılan başvuru sırasında veya öncesinde, var olan ve bilinen herhangi bir şikâyetin veya hastalığın başvuru formunda sorulmuş olmasına rağmen sigortacıya beyan edilmemesi.
 
Önceden Mevcut Hastalık/Rahatsızlık: Belirtisinin / bulgusunun / şikayetinin veya teşhisinin ve / veya tedavisinin başlangıcı sigorta başlangıç tarihi öncesine dayanan rahatsızlıklar ile gelişim süreci açısından sigorta başlangıç tarihinden önceye dayalı rahatsızlıklar ve bunlara bağlı olarak gelişen rahatsızlıklar (komplikasyonlar)
 
Coğrafi Bölge: Sigorta Sözleşmesiyle teminat altına alınan durumlarla ilgili harcamaların yapıldığı ülke veya bölge.
 
Çocuk: Sigortalının kanuni velayeti altındaki çocukları.
 
Doğrudan Ödeme: Sigortalının poliçesi kapsamındaki teminatları için, anlaşmalı kurumlarda sigortacıdan onay alınarak gerçekleştirilen sağlık giderlerinin sigortalı adına anlaşmalı sağlık kurumuna ödenmesidir.
 
Genel Şartlar: T.C. Başbakanlık Hazine Müsteşarlığı tarafından belirlenen Sağlık Sigortası Genel Şartları.
Gereksiz Hastane Hizmetleri: Belirli bir semptom ve/veya hastalığa bağlı olmadan veya tarama/kontrol amaçlı yapılan tüm işlem giderleri
 
Hastalık / Rahatsızlık: Sigortalının psikolojik ya da fiziksel fonksiyonlarında, organlarında veya sistemlerinde bir doktor tarafından belirlenen bozulmanın, tıbbi bir tetkik, tedavi veya müdahale gerektiren durumlarıdır.
 
Hastane: Faaliyet alanı ile ilgili resmi olarak Hastane ruhsatı bulunan, hasta ve yaralı kişilere tıbbi hizmet veren, kamu veya özel kurum. Ayakta tedavi hizmeti veren klinikler, sanatoryumlar, fizik tedavi merkezleri, sağlık kulüpleri, bakımevleri, huzurevleri vb. ile madde (uyuşturucu, alkol) bağımlılığı konularında uzman olan kurumlar bu tanımın dışında kalır.
 
İkinci Görüş Doktoru: Tıbbi değerlendirmelerde sigortacının gerekli gördüğü hallerde, sigortalıyı ikinci bir muayene için yönlendirdiği doktor .
 
İlk Kayıt Tarihi: Sigortalının Sigorta Sözleşmesi ile teminat altına alındığı veya Yenileme tanımında belirtilen koşullarda tekrarladığı ilk Sözleşme ile Teminat altına alındığı gün (Türkiye saati ile öğlen saat 12:00), ay ve yıl. Sigortalının daha kapsamlı Plan/Teminat alması durumunda yeni alınan Teminat için İlk Kayıt Tarihi, yeni teminat planının Başlangıç Tarihi olur.
 
İptal Tarihi: Sigorta Ettirenin yazılı olarak talep etmesi veya Sigortacı tarafından Genel Şartlarda belirtilen hususlardan dolayı cayma veya fesih nedeniyle bu Sigorta Sözleşmesinin iptal edildiği gün. (Türkiye saati ile saat 12:00), ay ve yıl.
 
İstisna: Poliçe başlangıç tarihinden önce var olan veya sigorta süresi içerisinde ortaya çıkan şikayet ve hastalıkların, sigortacının risk değerlendirilmesi sonucunda sigorta teminatı dışında bırakılmasıdır.
 
Kabul Edilebilir Sağlık Giderleri: Sigortalının sağlık harcamalarının, seçilen Teminat Kapsamı (Limiti, Ödeme Yüzdesi, İstisna v.b.) ve poliçe özel/genel şartları doğrultusunda ödenebilir kısmı.
 
Kaza: Sigortalının adli ve tıbbi olarak kanıtlanabilecek bedensel yara almasına neden olan beklenmedik, ani olay.
 
Kazanılmış Hakların Devralınması: Diğer sigorta şirketinden geçişlerde, sigortalının en az 1 tam yılını doldurması ve /veya bir yıldan fazla kesintisiz sigortalı olması koşulu ile ilk kayıt tarihinin korunması ( Doğum Teminatı hariç ).
 
Özel Şartlar: Sigorta Şirketi tarafından Genel Şartlara ilave olarak hazırlanan, sigortacı ve sigortalı/sigorta ettirenin karşılıklı hak ve yükümlülüklerinin belirtildiği yazılı kurallardır.
 
Poliçe: Sigortacı tarafından imzalanarak sigortalı/sigorta ettirene verilen,sigortalı ve sigortacının sigorta sözleşmesinden doğan hak ve borçlarını gösteren belgedir.
 
Risk Değerlendirme: Sigortalı beyan formuna dayandırılarak, sigorta yapılıp yapılmayacağına, yapılacak ise hangi şart ve primle yapılacağına karar verilmesi işlemlerinin bütünüdür.
 
Sağlık Gideri Teslim/ Talep Formu: Sigortalının tazminat talebinde bulunulabilmesi için eksiksiz olarak doldurtarak ilgili harcama belgeleriyle birlikte Sigortacıya vermesi gereken form.
 
Sigortacı: Bu Sigorta Sözleşmesinin tanzim edildiği ülkede tescil edilip işletme ruhsatı almış Sigorta Şirketi.
 
Sigorta Ettiren: Sigorta Sözleşmesi için başvuran ve bu Sigorta Sözleşmesinin kapsamı içerisinde sorumlu taraf olup kendisi ve sigortalanacak kişilerin adına hareket eden, prim ödemekle yükümlü kişi veya tüzel kişilik.
 
Sigortalı: Başvurusu sigortacı tarafından kabul edilmiş ve sigortalanmak üzere ilk başvurdukları tarihte, 0–50 ( dahil ) yaş arasında olan kişiler sigorta kapsamına alınabilir. Yeni doğan bebekler, doğum tarihinden 14 gün sonra ( 15. Gün ) sigorta kapsamında bulunan aile poliçesinde veya tek başına poliçede yer alabilir. Çocuklar, bekar ve öğrenci olması durumunda 25 yaşına kadar ailesi ile birlikte poliçe kapsamında sigortalanabilir. Yaş hesaplamasında, doğum yılı ile poliçe başlangıç yılı arasındaki fark (ay ve gün hesabı dikkate alınmaksızın) kullanılır.
 
Sigortalı Katılım Payı: Sigorta Sözleşmesi ekinde verilen Teminat Tablosunda belirtildiği oranda Sigorta Ettiren/Sigortalının Kabul Edilebilir Harcamalarından üstleneceği katılım yüzdesi.
 
Sigortalı Kartı: Sigortalının adına tanzim edilerek bu Sigorta Sözleşmenin ekinde sunulan ve Anlaşmalı Kurumlarda ibraz edilmesi zorunlu olan kişiye özel kart. (Sigortalı kartı poliçeye ilk girişte verilir, yenilemelerde aynı kart kullanılır. )
 
Teminat Dışı Kalan Haller: Bütün teminatlar ve bütün sigortalılar için geçerli olan, özel şartlarda belirtilmiş kapsam dışı durumlar.
 
Tıp Doktoru: Sağlık hizmetinin verildiği Coğrafi Bölgede geçerli olan yasalar çerçevesinde resmi olarak tıp doktoru unvanı / belgesi verilmiş olan ve/veya mesleğini T.C. sınırları içinde kanunlarla icra etmesine izin verilen kişi. Bu özel şartlarda Tıp Doktoru ibaresi DOKTOR olarak geçecektir.
 
Teminat: Sigortacının sigorta sözleşmesi ile sigortalıya risklere karşı vermiş olduğu ilgili poliçe döneminde oluşan sağlık giderleri ile ilgili güvencedir.
 
Yatış Gerektirmeyen Hastane Hizmetleri: Hastanede yapılması gereken ancak yatış gerektirmeyen inceleme ve işlemlerin hastaneye yatırılarak yapılması.
 
Yenileme: Sigorta Ettirenin mevcut olan Sigorta Sözleşmesinin bitiş tarihinden önce en erken 30 gün veya Bitiş Tarihinden itibaren en geç 30 gün içerisinde yeniden sözleşme yaptırmak için Sigortacıya başvurması ve Sigortacı ile Sigorta Ettirenin yeni Sigorta Sözleşmesinin koşullarında mutabık kalarak sigorta süresinin Bitiş Tarihinden itibaren mutabık kalınan yeni koşullarla kesintisiz olarak devam ettirilmesi.
 
Yenileme Tarihi: Daha önce mevcut olan Sigorta Sözleşmesinin Bitiş Tarihi ile aynı olan yeni Sigorta Sözleşmesinin Başlangıç Tarihi (Türkiye saati ile öğlen saat 12:00), ay ve yıl.
 
Yıllık Toplam Limit: Sigortalının Sigorta Sözleşmesi süresince Teminat tablosunda belirtilen teminatlarla ilgili harcamaların teminat limitleri dahilinde Sigortacı tarafından karşılanacak yıllık tutar.
 
Yıllık Toplam Muafiyet: Sigortalının Sigorta Sözleşmesi süresi içerisinde gerçekleşen Kabul Edilebilir Sağlık Giderlerinden Sigortalının üstleneceği senelik toplam tutar.
 

3 . Teminatlar 

 

3.1 Yatarak Tedavi Teminatları 

 
Sigortalının aşağıda tanımları verilen; Ameliyat, Dahili Yatış-Yoğun Bakım, Ambulans, Evde Tıbbi Bakım, Kemoterapi–Radyoterapi-Diyaliz, Küçük Müdahale, Suni Uzuv, Doğum ile hastanede en az 24 saat yatış gerektiren medikal tedaviler Yatarak Tedavi Teminatları kapsamında ve poliçede belirtilen ödeme yüzdesi dahilinde karşılanır.
 
Hastaneye yatırılmayı ve/veya Günlük Hastane İşlemlerini ve/veya madde 2. de belirtilen acil durum kapsamındaki acil hizmetleri gerektiren aşağıda belirtilen tedavi giderlerini kapsar.
 
Hastanede yatarak tedavi esnasında, görülen tedaviye ilişkin, operatör doktor ücretleri, hastane hizmetleri (ameliyathane, anestezi, ilaç, laboratuvar, patoloji tetkikleri, radyolojik inceleme ve görüntüleme tetkikleri), yatak–yemek, refakatçi ve diğer zorunlu tıbbi hizmetler Yatarak Tedavi Teminatı kapsamında karşılanır. Bu Teminat yurtiçinde geçerlidir.
 

3.1.1 Ambulans 

 
Sigortalının kaza, yaralanma veya hastalanması sonucunda hayati tehlike gösteren acil durumu nedeniyle bulunduğu yere en yakın sağlık kurumuna ulaştırılması için yapılacak ambulans ( kara ambulansı veya hava ambulansı ) giderleri Yatarak Tedavi Teminatı kapsamında karşılanır.
 
Sigortalının acil durumu nedeni ile, detaylı tıbbi bilgilerin ulaştırılması ve sigortacının onayının alınmasını takiben en yakın tedavi merkezine Anlaşmalı Kara Ambulansı ile nakli kapsam dahilindedir. Sigortalının bu hizmetten yararlanması için sigortalı kartının arka yüzünde belirtilen 7/24 ulaşılabilen ACİL TIBBİ DANIŞMA ve AMBULANS HATTI?nı aramaları gerekmektedir. Sigortalının, hayati tehlike gösteren acil bir hastalık/yaralanma durumunda anlaşmalı ambulans servisi dışında başka bir kurumdan hizmet alması halinde, ambulans giderleri her vakada poliçe Özel ve Genel Şartları dahilinde değerlendirmeye alınır.
 
Sigortalının, bulunduğu yerde tedavisinin imkanı yoksa ve sağlık durumu,bulunduğu yere en yakın olan donanımlı bir sağlık merkezine kara ambulansı ile taşınması mümkün değilse, sigortalının nakli, sigortacının onay vermesi kaydıyla, sigortacının anlaşmalı Hava ambulansı ve/veya Hava Taşımacılığı ile sağlanır. Hava Ambulansı servisi için sigortacıdan önceden onay alınması ve tıbbi raporların ulaştırılması gerekmektedir. Sigortacının onayı alınmadan gerçekleştirilen Hava Ambulansı taşımaları kabul edilmeyecektir.
 

3.1.2 Ameliyat 

 
Sigortalının tedavisinin cerrahi müdahale gerektirdiğinin doktor raporu ve ilgili tetkiklerle belgelenmesi sonucu oluşacak hastane giderleri,ameliyat sırasında kullanılan malzeme ve ilaç giderleri (kalp pili, ICD,operatör tarafından yerleştirilen vücut içi pompalar,ilaçlı/ilaçsız stentler v.b. ) , operatör doktor / ekibine (asistan ve anestezi uzmanı) ait sağlık giderleri poliçede belirtilen teminat ve ödeme yüzdesi dahilinde karşılanır.
 
Koroner Angiografi, ESWL ( Şok dalga tedavisi ile taş kırma ), dış gebelik ameliyatları, ameliyat öncesi yapılan pre-op tetkikler, kanser tedavisi sonrası yapılan rekonstrüksiyon cerrahisi(meme rekonstrüksiyonu), organ/doku nakil giderleri, poliçe süresi içerisinde zabıtlı bir trafik kazası sonucu oluşan burun, diş ve çene cerrahisi (diş kaybı sonucu oluşacak giderler hariç) ile ilgili ameliyatlar bu teminat kapsamında karşılanır.
 

3.1.3 Ameliyat Sonrası Fizik Tedavi 

 
Sigortalının, poliçe dönemi içerisinde ortaya çıkmış hastalığı sonucu yapılan ameliyatı sonrasında tedavisini yürüten doktoru tarafından tıbben uygulanması gerekli görülen fizik tedavi, sigortalının, hastaneden taburcu olduğu tarihi takip eden 8 hafta içerisinde yatarak veya ayakta gerçekleşmiş olmasına bakılmaksızın Yatarak Tedavi Teminat limiti ve ödeme oranı dahilinde karşılanır. Bu teminat poliçe yılı içinde toplam 20 seans ile sınırlıdır.
 
Tedavinin birden fazla vücut bölgesine uygulanması durumunda her bölge ayrı bir seans olarak değerlendirilir. Bu teminat yurt dışında geçerli değildir.
 

3.1.4 Doğum ve Aile Planlaması 

 
Doğum (Normal Doğum/Sezaryen ile Doğum) 
 
Sigortalının, hamilelik mutad kontrolleri, normal/sezaryen doğum, düşük,zorunlu tıbbi küretaj,lohusalık ve bunlardan kaynaklanan her türlü komplikasyonlarla ilgili giderleri poliçede belirtilen limit ve ödeme yüzdesi dâhilinde bu teminattan karşılanır(amniosentez,rhogam bu teminat kapsamında değerlendirilir).
 
Aile Planlaması 
 
Sık tekrarlanmayan doğum kontrol yöntemleri (vasektomi ve tüp ligasyonu), tedavi amaçlı veya kontrol yöntemi olarak uygulanan RIA bu teminatın %20 sine kadar ödeme kapsamındadır. Yıllık limitli Doğum ve Aile Planlaması teminatı yurt içinde ve yurt dışında aynı limit ve ödeme yüzdesi ile geçerlidir. Limitsiz doğum teminatları sadece yurtiçindeki anlaşmalı kurumlarda geçerlidir.
 
Bu teminat 18-50 yaş arası sigortalılar için geçerlidir, poliçede çocuk statüsünde bulunan sigortalılar için geçerli değildir.
 
Doğum ve Aile Planlaması teminatı ile ilgili her türlü sağlık gideri ilk yıl teminat kapsamı dışındadır. Diğer sigorta şirketlerinden Güneş Sigorta A.Ş. ye transfer olan poliçelerde de ilk yıl bu teminata ilişkin giderler karşılanmaz.
 
Yeni doğan bebeklerin , doğum sonrasında hastanede kaldıkları süre boyunca oluşan yeni doğan rutin masrafları bu teminat kapsamında karşılanır.
 

3.1.5 Evde Tıbbi Bakım 

 
Sigortalının yatarak tedavi sonrası hastaneden taburcu olurken tedavisini yürüten hekim tarafından evde uygulanması istenen tedavi planının Sigortacı tarafından da tıbbi gereklilik görülerek kabul edilmesi halinde evde sadece tıbbi personel tarafından yapılan tıbbi bakım ve tedavi giderleri, bir Sigorta Sözleşmesi süresi içerisinde en fazla 60 güne kadar olmak koşuluyla bu teminat kapsamında limit ve ödeme oranı dahilinde karşılanır.
 
Sigortalının günlük yaşam faaliyetlerine yardımcı ve sosyal bakımdan destek olunması amacıyla yapılan bakım hizmetleri , havalı yatak, yastık vb medikal malzemeler bu kapsama girmez.
 
Bu teminat sadece yurt içinde ve sigortacının bu hizmeti verdiği Anlaşmalı Kurumlarda geçerlidir. Anlaşmalı Kurum hizmeti alınamayan illerde en fazla Anlaşmalı Kurum ücreti kadar karşılanır.
 

3.1.6 Kemoterapi - Radyoterapi – Diyaliz 

 
Poliçe dönemi içerisinde ortaya çıkmış ve sigortacı tarafından kabul edilen malign hastalıklar için yapılan kemoterapi ve/veya radyoterapi ile diyaliz tedavi giderleri (hastane, ilaç, doktor ücreti), bu teminat limiti ve ödeme oranı dahilinde karşılanır.
 
Kemoterapi/Radyoterapi/Diyaliz öncesinde; tedaviye hazırlık amacıyla yapılan kan tahlilleri ve komplikasyonunun tedavisi dahil olmak üzere bu teminattan ödenir.
 
Kanser tedavileri dışında Hepatit C tedavisinde kullanılan “interferon alpha ” ve “peginterferon alpha” etken maddeli ilaçlar bu teminattan ödenir.
 
Kemoterapi/Radyoterapi/Diyaliz?in takibine ilişkin yapılan laboratuar tetkikleri, röntgen ve tanı yöntemleri ile ilgili sağlık giderleri, Ayakta Tedavi veya İleri Tanı Yöntemleri Teminatı kapsamı ve şartlarında karşılanır.
 

3.1.7 Küçük Müdahale 

 
Yatarak veya ayakta gerçekleşmiş olmasına bakılmaksızın, hastane veya doktor muayenehanesinde genel veya lokal anestezi altında veya anestezi olmadan tedaviye yönelik olarak yapılan ve birimi Türk Tabipleri Birliği Asgari Ücret Tarifesi?nde 150 birimin altında olan girişimlere ( alçı uygulaması, ben ve lipom alımı, besin zehirlenmesi ve ishal nedeniyle kısa süreli yatışlar, basit yanık tedavileri, koterizasyon ve krioterapi işlemleri, kulak yıkama, deriden yabancı cisim ve gözden metal çapak çıkarma, cilt kesilerine müdahale, akut ağrı tedavisi (migren, akut gastrik kriz ve renal kolik ), abse drenajı, sütur atılması, tırnak çekme, vb.), 24 saatten kısa süreli tıbbi tedaviler (gözlem, müşahede) ilişkin her türlü gider, Küçük Müdahale Teminatı limit ve ödeme yüzdesi dahilinde karşılanır.
 
Küçük Müdahale Teminatı kapsamına giren işlemler öncesinde ve sonrasında yapılacak işlemlerde her türlü muayene, laboratuar, radyoloji gibi tetkikler ile işlem sonrası reçete edilecek ilaçlar Ayakta Tedavi Teminat'ından karşılanır.
 

3.1.8 Suni Uzuv 

 
Poliçe süresi içinde meydana gelen bir kaza veya hastalık sonucunda uzuv kaybı olması halinde uzuva ait fonksiyonların yerine konması için gereken (El, kol, bacak, parmak) suni uzuv giderleri ile kanser ameliyatı sonrasında kullanılan meme protezleri(meme ucu rekonstürüksyonu ve takılan meme protezinin herhangi bir nedenle değiştirilmesi hariç) ve göz kaybı nedeniyle kullanılan takma göz bu teminat limit ve ödeme yüzdesi dahilinde karşılanır. Sigorta başlangıç tarihinden önce kullanılan suni uzuvların yenilenmesi kapsam dışındadır.
 

3.1.9 Yoğun Bakım 

 
Sigortalının tedavisinin yoğun bakım ünitesinde yürütülmesi gereken hallerde meydana gelen yoğun bakım yatışlarını kapsar.
 
Yoğun bakım ünitesinde yatış esnasında yapılan tüm işlemler ( her türlü ameliyat, cerrahi müdahale, tanı ve tetkik amaçlı yapılan her türlü girişim, doktorluk ücretleri) bu teminat kapsamında değerlendirilir.
 
Sigortalının yoğun bakım ünitesinde yattığı süre boyunca refakatçi giderleri ödenmez.
 

3.1.10 Dahili Yatış 

 
Sigortalının tedavisinin cerrahi işlem yapılmaksızın en az 24 saat hastanede yatarak yapılması ve bu durumun doktor ve/veya hastane raporlarıyla belgelenmesi sonucu oluşan sağlık giderleri (tedaviye ilişkin doktor takibi, tetkik, ilaç,sarf malzeme giderleri) bu teminat kapsamında karşılanır.
 
Yatış endikasyonu olmadan tetkik amaçlı yapılan hastane yatış masrafları bu teminat kapsamında değildir.
 

3.2 Ayakta Tedavi Teminatları 

 
Ayakta tedavi; doktor muayene, ilaç, laboratuvar hizmetleri, görüntüleme ve tanı yöntemleri, ileri tanı yöntemleri, fizik tedavi teminatlarından oluşur. Ayakta Tedavi Teminatları ile ilgili tazminat taleplerinin, Sigortalının Doktoru tarafından eksiksiz olarak doldurulmuş Sağlık Gideri Teslim/Talep Formu ile yapılması gerekir. Bu teminat Ayakta Tedavi Teminatları tanımına uygun olan ve aşağıda başlıklar altında açıklanan giderleri kapsar.
 
Bu Teminat yurtiçinde geçerlidir.
 

3.2.1 Doktor Muayene Teminatı 

 
Sigortalının bir kaza veya rahatsızlık ve/veya hastalık nedeniyle tanı ve tedavisi için T.C. Sağlık Bakanlığı'nca çalışma ruhsatı verilmiş hastane ve kliniklerde görevli ve/veya özel muayenehane açmaya ehliyetli doktorlarca yapılacak muayeneler ile ilgili giderleri özel ve genel şartlar dahilinde poliçede belirtilen teminat limit ve ödeme yüzdesi kapsamında karşılanır.
 
İlk muayenedeki tanı ile ilişkili olarak 15. güne kadar yapılan muayeneler, kontrol muayenesi kabul edilerek fatura edilmiş olsa dahi teminat kapsamında değildir.
 
Diş doktoru muayene faturaları teminat kapsamı dışındadır.
 

3.2.2 İlaç Teminatı 

 
Poliçe süresi içinde doktor tarafından sigortalının tedavisi için gerekli görülen ve teminat kapsamında olan reçeteli ilaçlar ile ilgili giderler özel ve genel şartlar dahilinde poliçede belirtilen teminat limiti ve ödeme yüzdesi kapsamında karşılanır.
 
0-6 yaşındaki çocuklar için Sağlık Bakanlığı aşı takviminde yer alan aşılar dışında suçiçeği, hepatit A, rotavirüs ile kuduz ve tetanos aşıları bu teminat kapsamındadır. Türkiye?de bulunmayan ve muadili olmayan, FDA ve Sağlık Bakanlığı?nın izniyle ithal edilen ilaç giderleri, Doktor reçetesi, fatura ve fiyat kupürü ile birlikte belgelenmesi halinde bu teminattan karşılanır.
 
İlaç giderleri, reçetedeki her ilaç için en fazla 1 aylık doz olarak ödenir.Sigortalının sürekli kullanması gereken kronik hastalıklarına ilişkin ilaçlar için, doktorun ilaç kullanım süresi raporu ve reçete fotokopisi ile aylık doz şeklinde ( en fazla poliçe bitiş tarihine kadar olan kullanım dikkate alınacaktır) poliçede belirtilen limit ve teminat yüzdesi ile özel ve genel şartlara uygun olarak karşılanır.
 
Reçete yazıldıktan sonra en fazla 1 hafta içerisinde ilaç alımının yapılması gerekmektedir.Bir haftadan sonra alınan ilaçlar teminat kapsamında değildir (bir doktor tarafından sürekli kullanılacağı tıbbi raporla belirtilmiş kronik ilaçlar hariç). Sağlık Bakanlığı ilaç ruhsatı olmayan ilaç/vitamin/ara ürünler bu teminatın kapsamı dışındadır.
 

3.2.3 Tahlil – Röntgen Teminatı 

 
Sigorta Sözleşmesinin geçerlilik süresi içerisinde Teminat Kapsamında olan durumlar için doktor tarafından istenmiş, tanı ve şikayetle ilgili olan laboratuvar incelemeleri (kan, idrar tetkikleri gibi ) ile röntgen (mamografi ve ilaçlı grafiler dahil), ultrason, doppler ultrason, EKG, EEG, EMG gibi tanı yöntemleri giderleri bu teminattan karşılanır.
 

3.2.4 İleri Tanı Yöntemleri Teminatı 

 
Sigorta Sözleşmesinin geçerlilik süresi içerisinde Teminat Kapsamında olan durumlar için doktor tarafından istenmiş; tanı ve şikayetle ilgili olan ileri radyolojik tetkikler ( BT, MR, PET, nükleer tıp tetkikleri, sintigrafiler vb.) ile gastroskopi, kolonoskopi, bronkoskopi, sistoskopi ve mediastinoskopi gibi endoskopik girişimsel tetkikler, anjiografiler (koroner angiografi hariç), polisomnografi, treadmil,eforlu EKG, tanısal amaçlı biyopsiler ve küretaj işlemleri (probe küretaj, fraksiyone küretaj, dilatasyonlu küretaj vb. ), tanısal laparoskopik artroskopik, histereskopik işlemler gibi tanı amaçlı incelemeler ile bu tanı yöntemlerinin uygulanması sırasında kullanılan, ilaç, anestezi ve doktor ücretleri, genel ya da lokal anestezi ile yapılmış olmasına bakılmaksızın özel ve genel şartlar dahilinde poliçede belirtilen teminat limiti ve ödeme yüzdesi kapsamında karşılanır.
 
Bu tetkikler sırasında yapılan tedavi amaçlı girişimler(polip çıkartılması, eksizyonel biopsiler vb.) küçük müdahale ve/veya ameliyat teminatından karşılanır.
 

3.2.5 Fizik Tedavi 

 
Poliçe süresi içinde teminat kapsamında olan bir rahatsızlığın tedavisi için fizik tedavi uzmanı tarafından belirtilen fizik tedavi giderleri, ayakta ve yatarak yapılmasına bakılmaksızın Fizik Tedavi teminat limiti ve ödeme yüzdesi dahilinde karşılanır. Bu teminat poliçe yılı içinde toplam 30 seans ile sınırlıdır.
 
Teminat kapsamındaki hastalıklar için yapılan puva tedavileri, hiperbarik Oksijen Tedavileri ile ESWT vb. Seans uygulamalı tedaviler bu teminat kapsamında değerlendirilir.
 
Poliçe üzerinde belirtilen seans limiti yıllık olup, aynı seansta birden çok bölgeye tedavi uygulanması halinde, her bölge ayrı bir seans kabul edilir.
 

3.3 Yurt Dışı Teminatı 

 

3.3.1 Yurt Dışı Yatarak Tedavi 

 
Poliçesinde bu teminata sahip sigortalının kendi isteğiyle veya acil durumlarda yurt dışında oluşabilecek, Ameliyat, Yoğun Bakım Dahili Yatış, Kemoterapi – Radyoterapi -Diyaliz , suni uzuv ile ilgili giderleri Yurt Dışı Yatarak Tedavi Teminatı kapsamında karşılanır.
 
Hastanede yatarak tedavi esnasında, görülen tedaviye ilişkin, operatör doktor ücretleri, hastane hizmetleri (ameliyathane, anestezi, ilaç, laboratuvar, patoloji tetkikleri, radyolojik inceleme ve görüntüleme tetkikleri), yatak–yemek, refakatçi ve diğer zorunlu tıbbi hizmetler poliçede belirtilen teminat limiti ve ödeme yüzdesi kapsamında karşılanır. Bu teminat Türkiye Cumhuriyeti ve Kuzey Kıbrıs Türk Cumhuriyeti sınırları dışında geçerlidir.
 

3.4 Ek Teminatlar 

 

3.4.1 Kontrol Mamografi 

 
Poliçesinde bu teminata sahip; poliçe başlangıç tarihinde 40 yaş ve üstü sigortalı kadınların kontrol amaçlı, tıbbi bir talep olmaksızın çektirdikleri mamografiye ait giderler, sigortacının bu hizmet için belirlediği Anlaşmalı Sağlık Kurumları'nda yaptırılması koşulu ile yılda bir kez poliçede belirtilen ödeme yüzdesi dahilinde karşılanır.
 

3.4.2 Kontrol PSA Tetkikleri 

 
Poliçesinde bu teminata sahip, poliçe başlangıç tarihinde 40 yaş ve üstü sigortalı erkeklerin kontrol amaçlı, tıbbi bir talep olmaksızın yaptırdıkları total PSA giderleri, sigortacının bu hizmet için belirlediği Anlaşmalı Sağlık Kurumları'nda yaptırılması koşulu ile yılda bir kez poliçede belirtilen ödeme yüzdesi dahilinde karşılanır.  
 

4. Bekleme Süreleri : 

 
Teminat dışı kalan haller 1. ve 2. maddesinde yer alan tüm şartların saklı kalması koşulu ile poliçe süresi içerisinde ortaya çıkan aşağıda belirtilen durumlar ile ilgili tüm ileri tanı, tedavi, nüks, araştırma, kontrol ve komplikasyon giderleri, ayakta ve yatarak yapılmış olmasına bakılmaksızın , poliçenin ilk yılında teminat kapsamında değildir.         
                                                                                     
1- Paranazal sinüs hastalıkları, bademcik, genizeti, kulak zarı ve kulak kemiği hastalıkları cerrahisi
2- Katarakt, Glokom, Retina, Kornea ve Göz Kapağı Hastalıkları (akut enfeksiyonlar hariç)
3- Tiroit ve paratiroit bezi rahatsızlıkları,
4- Astım, KOAH, Kronik Bronşit, Pnömotoraks, Akciğer Apsesi ve Kisti, Sarkoidoz vb. kronik akciğer rahatsızlıkları,
5- Meme hastalıkları,
6- Karaciğer(Hepatit B ve C dahil), Safra Kesesi ve Safra yolları, Dalak, Pankreas ve Yemek Borusu, Mide ve Duodenum rahatsızlıkları vb.,
7- Böbrek ve Üriner Sistem ameliyatları ve taşlı hastalıkları, Hidronefroz, İdrar Yolları genişlemesi ve darlıkları, Böbrek Yetmezliği, Mesane, Üreter ve Prostat hastalıkları,
8- Kalp , Kalp İleti Bozuklukları, Damar hastalıkları (angioplasti, By-Pass, disseksiyon, varis, yetmezlik, anevrizma, travmaya bağlı olmayan beyin kanaması vb),
9- Hipertansiyon ve Diabet ( Şeker ) hastalıkları,
10- İnflamatuar Barsak rahatsızlıkları ( Ülseratif Kolit ve Crohn ), Barsak Divertikülleri, Hemoroid, Anal Apse, Anal Fissür ve Fistül, Pilonidal Sinüs (Kıl Dönmesi) vb. anorektal hastalıklar,
11- İç organ fıtıkları ( göbek, mide, diyafram ve kasık fıtıkları vb ),
12- Omur ve disk hastalıkları (disk hernileri, faset denervasyonu, sinir blokajı vb. ve degeneratif disk rahatsızlıkları vb), Karpal Tünel Sendromu, Tarsal Tünel Sendromu, Kistik Higroma, Tuzak Nöropatiler, tetik parmak vb hastalıklar,
13- Eklem ve bağ doku hastalıkları (menisküs, bağ lezyonları, omuz, diz, dirsek, bilekteki bağ hastalıkları vb.), Multiple Skleroz ( MS),Romatizmal hastalıklar(Romatiod artrit, SLE, ankilozan spondilit vb)
14- Varikosel , Hidrosel, Sistorektosel,
15- Rahim , yumurtalık ve tüplerle ilgili hastalıklar(myom, over kisti, endometriozis vb)
16- Doğum ve aile planlaması teminatı kapsamındaki tüm giderler
17- Her türlü kanser ve hiperplazi (tümör, kist, polip, lipom, nevüs, verrü, nodül gibi )
18- Organ nakilleri (kaza sonucu hariç)
 

5 . Teminat Dışı Kalan Haller

 
Aşağıda belirtilen durumların tanı, tedavi, kontrol, nüks ve komplikasyonları ile ilgili tüm sağlık giderleri poliçe teminatları kapsamı dışındadır.
 
1. Başvuru formunda beyan edilmiş ve istisna uygulanmamış olsa dahi, sigorta başlangıç tarihi öncesi bilinen, fark edilen, tanısı konan ve bilindiği halde beyan edilmeyen , başlangıcı sigortalılık öncesine dayandığı sonradan belirlenen her türlü hastalık, sakatlık, rahatsızlık giderleri ile tanısı henüz konmamış olsa bile beyan edilmemiş yakınmalar ile ilgili tüm sağlık giderleri,
2. İlk tanısını ileri yaşta almış olsa bile Doğuştan gelen (Kongenital ) anomali ve hastalıklar (ilk muayene gideri hariç), genetik rahatsızlıklar ve bunlar ile ilgili her türlü araştırma, tarama, tetkik ve tedavi giderleri, oluşum nedenine bakılmaksızın 7 yaş altı çocuklardaki tüm kasık ve göbek fıtıkları,3 yaşına kadar oluşan lakrimal kanal tıkanıklıkları, infantil pilor stenozu,infantil katarakt, hemanjiyomlar,pes planus(düz tabanlık)
3. Prematüre bebek tedavisi, kuvöz bakım giderleri ile motor mental gelişim bozuklukları, gelişimsel ve yapısal bozukluklar, büyüme ve gelişme bozuklukları, 11 yaş altı çocuklarda hirsutizm, erken ve geç ergenlik ile ilgili tüm sağlık giderleri,
4. Kordon kanı alımı, saklanması ve kordon kan bankası kira giderleri,süt dişi saklanması;
5. Kilo kontrol bozuklukları (obezite ve aneroksia), zayıflamaya yönelik işlemler(liposuction, manuel tedavi, LPG ve lazerli selülit tedavileri vb.) , antidiabetik ilaçların obezite tedavisinde kullanımı
6. AIDS ve AIDS' e bağlı rahatsızlıklar ile HIV' in neden olduğu diğer hastalıklar ile ilgili her türlü gider,
7. Ruh ve akıl hastalıkları, psikososyal bozukluklar (gece işemeleri vb), ile psikosomatik rahatsızlıklar; psikiyatrik muayene, psikolog ve pedagog danışmanlık ücretleri, psikoterapi, psikolojik tanı ve zekâ testleri,antidepressan, uyku problemi nedeniyle kullanılan ilaçlar, anksiolitik,nöroleptik ve antipsikotik etkili ilaçlar, psikiyatrik ilaç kullanımı ve buna bağlı gelişen durumlar ile ilgili tüm giderler,
8. Geriatrik Hastalıklar, Demans Hastalıkları, uzun süreli bakım sağlayan sanatoryum, prevantoryum, huzurevi, rehabilitasyon merkezlerindeki hizmet ve tedavi giderleri
9. Alkolizm, alkol, uyuşturucu, uyarıcı, halusinogen madde bağımlılıkları ile bunların kötüye kullanımı sonucunda oluşan rahatsızlıklar, yoksunluk sendromu ve bu maddelerin kullanımı sırasında ve/veya bu maddelerin etkisi altında oluşan kazalar ve rahatsızlıklarla ile ilgili tüm tanı ve tedavi giderleri,
10. Sigara, nikotin, alkol ve benzeri bağımlılık yapan maddelerden arındırma tedavi ve araçları
( nikotin bantları, çiğneme tabletleri, antabus, zyban vb) ile ilgili tüm giderler,
11. Tüm alternatif ve tamamlayıcı tedaviler ( akupunktur, homeopati, hidroterapi, ayurveda, mezoterapi, magnetoterapi, nöral terapi, reiki, ozon tedavisi, şifalı su ve kaplıcalar, termal tesisler - bu merkezlerde yapılan fizik tedavi ve muayene giderleri dahil , hipnoz vb. )
12. Tehlikeli sporların (her türlü amatör havacılık, delta kanat ,planör, paraşüt, parasailing, yamaç paraşütü, bungee jumping, dağcılık, binicilik, su altı sporları, tüplü dalış, go-card, dövüş sporları, rafting, kaykay vb.) yapılması sırasında oluşabilecek tüm sağlık giderleri,Otomobil ve motorsiklet yarışları dahil olmak üzere her türlü lisanslı / lisanssız spor müsabakası ve/veya antremanı sırasında oluşan sporculara ait sağlık masrafaları poliçe kapsamı dışındadır.
13. Her türlü estetik ve kozmetik amaçlı girişim ,anti aging ve medikal estetik uygulamaları,
plastik cerrahi ( poliçe döneminde oluşan kazaya bağlı durumlar hariç) tedavileri ve uygulamaları, jinekomasti, telengiektazi, cilt hemanjiyomları, vitiligo, keloid, ksantelasma, skin tags, yüzeysel varis tedavisi (skleroterapi vb); kırılma kusuru tedavisi ( myopi,excimer laser vb ) ile müdahale öncesi ve sonrasında kullanılan ilaçlar ve yapılan tetkikler -pakimetri vb-dahil; şaşılık, görme tembelliği, keratokonus, göz kayması, ses ve konuşma terapileri, aroma terapi, masaj, derinin kurumasını ve terlemesini önleyen tüm tanı ve tedaviler, cilt bakımı ve cilt lekeleri tedavisi, çamur banyoları, şifa kürleri,her tip alopesi ve saç dökülmesi ile ilgili tetkik, saç dökülmesine yönelik tüm bakım giderleri (her türlü şampuan, losyon ve sabunlar, kozmetik krem ve serumlar ), tedavi ve ilaç giderleri, diyet ve zayıflama merkezleri,sağlıklı yaşam koçluğu merkezleri,ayak bakım merkezleri, jimnastik salonları, estetik ve güzellik merkezlerinde yapılan tüm muayene, tetkik ve tedavi giderleri ile lens ve optik merkezlerinde yapılan muayene giderleri, akne tedavisi
14. Koruyucu hekimlik hizmetleri , belirli bir semptom ve/veya hastalığa bağlı olmadan veya tarama amaçlı yapılan tüm işlem giderleri( check-up,aşılama kontrol testleri , kanser markerları )Araştırma ve Deneysel Amaçlı Tanı ve Tedaviler ( Amerikan FDA ( Food and Drug Administration ) FDA kurumu tarafından onaylanmamış, deneysel aşamada olduğu kabul edilen, bilimselliği henüz kanıtlanmamış tüm tanı ve tedavi giderleri, Yatış Gerektirmeyen Hastane Hizmetleri , Ayakta tedavi katılım payı faturaları, süreli işyeri ve çalışan taramaları,doktorlarin talep etmiş oldukları kendi uzmanlık alanıyla ilintili olmayan tetkik ve tedavi bedelleri, bir tıp doktoru tarafından yapılmayan tetkik ve tedaviler ile ilgili tüm giderler, kontrol amaçlı yapılan EBT (Electron Beam Tomografi), VCT (Volumetric Computed Tomography) ve kalsiyum skorlama tetkik bedelleri, sanal kolonoskopi, sanal anjio ve buna benzer tarama amaçlı tetkikler, voiding sistoüretrografi, robotik cerrahi cihaz kullanım bedeli,
15. Türk Tabipler Birliği Asgari Ücret Tarifesi?nde yer almayan her türlü işlem, giriş,m ve tedavi yöntemleri
16. Diş ve çene cerrahisi ile ilgili tüm tanı ve tedavi giderleri ( muayene, ilaç, röntgen, diş ve dişeti ameliyatları, diş implantasyonu, periodontoloji, bruksizm , gece plağı, ortodonti ve ortodontiye bağlı tüm işlem ve tedaviler, detertraj ve estetik diş uygulamaları, protez, kaplama, dolgu ve çekim vb. giderler ile diş doktoru ve çene cerrahlarının yaptığı tetkik ve tedaviye yönelik tüm giderler,
17. Yardımcı tıbbi malzemeler (işitme cihazı, şeker ölçme cihazı, insülin pompası , yürütme cihazı ,koltuk değneği, tekerlekli sandalye, korseler, ortopedik ayakkabı, terlik, bot ve tabanlık, boyunluk, dizlik, atel, eskar simidi, buz kesesi, enjektör, termometre, sıcak su torbası, sargı bezi, steril eldiven, bandaj şeker ve kan yağı ölçme stikleri ve kartuşları vb. ), genel ve kişisel hijyen ve bakım ürünleri (tıbbi alkol, kolonya, ıslak mendil, sünger, hidrofil pamuk vb) ile yapay tatlandırıcı, her türlü çocuk maması ve oral beslenme ürünleri, biberon, süt pompası, emzik, bebek bezi vb. sarf malzeme giderleri, gözlük camı ve çerçevesi, kontak lens , lens solüsyonları ile ilgili tüm giderler,
18. Uyku bozuklukları ( uyku apnesi dahil ) ve horlama ile ilgili tüm tetkik ve tedaviler ile uyku apnesi cihazları (CPAP ve uyku odası, kalibrasyon giderleri dahil ),
19. Septum deviasyonu, her türlü konka cerrahisi, Nazal Valv cerrahisi, işitme cihazı uygulamaya yönelik girişimler,
20. İnfertilite ile ilgili tüm işlemler (tüp bebek, spermiogram, follikül takibi, histerosalpingografi-HSG, yapay döllenme, tubaplasti, adhezyolizis, mikroenjeksiyon vb), tıbbi endikasyonu olmayan her türlü küretaj, düşük araştırması ile ilgili tüm giderler,sık tekrarlanmayan doğum kontrol yöntemleri (RİA, vasektomi,tüp ligasyonu) ile ilgili tüm giderler (doğum teminatı olan sigortalılar için , RİA, vasektomi,tüp ligasyonu giderleri doğum teminatının %20 sine kadar ödeme kapsamındadır), diğer doğum kontrol yöntemleri (hangi nedenle verilirse verilsin tüm doğum kontrol hapları, kondom,derialtı ve enjektabl hormon uygulamaları vb)ile ilgili giderler, iktidarsızlık, cinsel işlev bozuklukları ile ilgili tüm tetkik ve tedavi giderleri ( penil protez dahil) cinsiyet değiştirme operasyonları ve her türlü sünnet ( fimozis dahil ) ile ilgili tüm giderler,
21. Cinsel yolla bulaşan hastalıkların kontrol, tanı, tedavi ve komplikasyon giderleri(frengi, bel soğukluğu, kasık granülomu, genital herpes ve genital siğiller, genital ve anal molluscum kontagiosum vb ),
22. Her türlü allerji testi ve tedavisi ile allerji aşılarına ilişkin giderler malzemeler
23. 0-6 yaşındaki çocuklar için Sağlık Bakanlığı aşı takviminde yer alan aşılar ( suçiçeği, hepatit A ve rotavirüs ) ile kuduz ve tetanos dışındaki tüm aşılar.
24. Ülkemizde ve/ veya diğer ülkelerde ortaya çıkan,resmen ilan edilsin veya edilmesin, bölgesel ( endemik ), ülke genelinde (epidemi) veya ülkelerarası ( pandemi) ortaya çıkan salgınların tanı, ayırıcı tanı /tedavi / kontrol / komplikasyon ve koruyucu sağlık hizmetleri(aşılama ve buna bağlı kopmlikasyon dahil); karantina kapsamına giren hastalıklar ve durumlar; biyolojik savaşa konu olan hastalıklar; DSÖ tarafından Faz 6 ve üzerinde alarm verilen hastalıklarla ilgili her türlü teşhis tedavi , kontrol ve komplikasyon giderleri
25. Sigortacı tarafından henüz ödeme uygunluğu onayı verilmemiş, poliçe başlangıç tarihinden sonra piyasaya yeni çıkan aşı ve ilaç giderleri ile ülkede yeni uygulanmaya başlayan tanı ve tedavi yöntemleri giderleri
26. Organ nakli ve kan transfüzyonu ile ilgili verici giderleri, organ bedelleri ve organın saklanması, taşınması ile ilgili tüm giderler,
27. Sigortalının Silahlı Kuvvetler bünyesinde görev alması süresinde ortaya çıkan hastalık, yaralanma ve/veya maluliyetlerin tanı ve tedavisi ile ilgili tüm giderler,
28. Tıbbi sertifika ve sağlık raporu, havuz ve sporcu raporları, sürücü belgesi ve evlilik hazırlıkları sırasında istenen raporlar ve bunların hazırlanması ile ilgili tüm giderler
29. Özel hemşirelik giderleri, süit oda farkı, kafeterya ve telefon vb. giderleri ile tedavi için gerekli olmayan tüm paramedikal giderler,
30. Sigortalının tazminat ve risk değerlendirmeleri sırasında sigortacı tarafından istenen belgelerin hazırlanması, ulaşım ve posta giderleri ile yurtdışından getirilen ilaç ve malzemelerin gümrük giderleri, yabancı dilde yazılmış tetkik ve raporların çeviri bedelleri,
31. Meslek hastalıkları, iş kazaları, üçüncü şahıs ödeme sorumluluğunda olan sağlık giderleri, ehliyetsiz araç kullanımı sırasında oluşan kazalar,
32. Böbrek ve safra kesesi gibi organ taşları analiz giderleri,
33. T.C. Sağlık Bakanlığı tarafından ruhsatlandırılmamış ( ilaç ruhsatı olmayan ) ilaç giderleri,
34. Skolyoz, Kifoz , Halluks Valgus, Halluks Rigidus ile ilgili tüm giderler,
35. Epilepsi, Alzheimer ve Parkinson rahatsızlıkları ile ilgili tüm giderler,
36. Sigortalıyla kan bağı ve/veya sıhri akrabalık bağı olan doktorların yaptığı tüm sağlık hizmetleri
 

6. Coğrafi Kapsam 

 
Bu poliçenin teminatları Türkiye Cumhuriyeti ve Kuzey Kıbrıs Türk Cumhuriyeti sınırları içinde geçerlidir. Yurtdışında da geçerli olan teminatlar Madde 3 de Teminatlar bölümünde belirtilmiştir.
 

7. Teminat Uygulama Esasları 

 
Sigortalının Kabul Edilebilir Tazminatlarının, bu Sigorta Sözleşmesi yürürlükteyken gerçekleşmiş olması gerekir. Sigortalının hastalık sonucu çalışamaması nedeniyle elde edemediği kazançlar için günlük iş görememe parası, bakıma ihtiyaç duyar duruma geldiği taktirde bakım nedeniyle doğan giderler veya gündelik bakım parası bu poliçenin teminatları kapsamında değildir.
 

7.1 Yatarak Tedavi Teminatına İlişkin Uygulamalar 

 
Madde 3 Yatarak Tedavi Teminatı tanımında belirtilen Ameliyat, Yıllık Yatış-Yoğun Bakım, Ambulans, Evde Tıbbi Bakım, Kemoterapi – Radyoterapi -Diyaliz, Küçük Müdahale, Suni Uzuv, Doğum ile hastanede en az 24 saat yatış gerektiren medikal tedaviler için geçerlidir. Sigortacı tarafından onaylanan ve bu poliçe teminatlarının geçerli olduğu anlaşmalı veya anlaşmasız sağlık kurumlarında gerçekleşen yatarak tedavi sağlık giderleri poliçede belirtilen limit ve ödeme yüzdesi dahilinde karşılanır.
 
Anlaşmalı veya anlaşmasız kurumlarda anlaşmasız doktor tarafından yapılan işlemlerde , doktora ödenecek ücret TTB Asgari Ücret tarifesinin poliçe üzerinde belirtilen katı kadar karşılanır. Sigortalının bir poliçe yılı içerisinde hastanede Yıllık Yatış Gün Sayısı 180 gün ile sınırlıdır. Her poliçe döneminde normal odada yatılan her gün 1 yatış günü olarak, yoğun bakımda yatılan her gün ise 2 yatış günü olarak hesaplanır ve Yıllık Yatış Gün Sayısı Limitinden düşülür Bir poliçe yılı içerisinde Yıllık Yatış Gün Sayısı Limiti dolan sigortalının “Yatarak Tedavi Teminatı” Yenileme Tarihine kadar sona erer.
 
Sigortalının yaşamı boyunca yararlanabileceği toplam yatış gün sayısı ise 720 gün ile sınırlıdır. Toplam Yatış Gün Sayısı Limiti dolan sigortalının teminatları gün limiti dolduğunda sona erer ve yeniden teminat verilmez.
Sigortalının bir poliçe yılı içerisindeki Yoğun Bakım Teminatı 90 gün ile sınırlıdır.
 

7.2 Ayakta Tedavi Teminatına İlişkin Uygulamalar 

 
Madde 3 Ayakta Tedavi Teminatı tanımında belirtilen doktor muayene, ilaç, laboratuvar hizmetleri, görüntüleme ve tanı yöntemleri, ileri tanı yöntemleri ve fizik tedavi işlemleri için geçerlidir.
 
Anlaşmasız kurumlarda yapılan işlemler için ödenecek ücret TTB Asgari Ücret tarifesinin poliçe üzerinde belirtilen katı kadar ve ödeme yüzdesi dahilinde karşılanır.
Ayakta Tedavi Teminatı isteğe bağlı olarak Yatarak tedavi teminatı ile birlikte alınabilir.
Yatış endikasyonu olmadan; tetkik amaçlı hastane yatışları sırasında yapılan muayene ve tanısal işlemler Ayakta Tedavi teminatından karşılanır.Ancak bu yatışlarla ilgili oda yemek ve refakatçi giderleri ödenmez.
 

7.3 Yurt Dışı Tedavi giderlerine İlişkin Uygulamalar 

 
Yurt dışında geçerli olan teminatlar için, bu poliçe dönemi içerisinde, sürekli yatarak tedavi görme hali hariç yurtdışında kesintisiz olarak üç aydan fazla ikamet eden Sigortalıların Teminatları, yurtdışında kaldığı üçüncü aydan sonra durur. Teminatların durduğu dönem içerisinde yurtdışında oluşacak tedavi masrafları için Sigortacı tazminat ödemez. Sigortalının Sigorta Sözleşmesinin Bitiş Tarihinden önce Türkiye gümrüğünden giriş yapmasının ardından Teminatları yeniden başlar.
 

7.4 Anlaşmalı Sağlık Kurumlarına İlişkin Uygulamalar 

 
Sağlık sigorta poliçesinin, hangi anlaşmalı sağlık kurumlarında, hangi şartlar ile geçerli olduğu poliçede belirtilmektedir.
 
Anlaşmalı sağlık kurumu değişiklikleri ve güncel anlaşmalı sağlık kurumları listesi www.gunessigorta.com.tr adresinden öğrenilebilir.
 
Anlaşmalı Sağlık Kurumlarında gerçekleştirilen sağlık giderlerine provizyon verilerek, anlaşmalı sağlık kurumuna doğrudan ödenir. Sigortalılar poliçe teminat limiti ve kapsamı dışındaki giderleri anlaşmalı sağlık kurumuna ödemekle yükümlüdürler.
 
Sigortacı ; Anlaşmalı Sağlık kurumlarında poliçe dönemi içinde değişiklik yapma hakkına sahiptir.
 
Kamuya ait resmi sağlık kurumları ve Üniversite Hastaneleri de anlaşmalı sağlık kurumu kapsamında kabul edilir. Ancak kamuya ait sağlık kurumlarına doğrudan ödeme yapılmaz.
 

7.5 Sigorta süresinin sona ermesinden sonraki tedaviler 

 
Poliçe bitiş tarihinden önce hastanede yatarak tedavi teminatı kapsamındaki tedaviler sırasında poliçenin sona ermesi ve yenilenmemesi durumunda, poliçe bitiş tarihinden itibaren 7 gün süre ile poliçe kapsamında değerlendirilir.
 

8 - Tazminat Ödemesi 

 
Sigortalının ; Anlaşmalı veya Anlaşmasız sağlık kurumlarında gerçekleşen sağlık giderlerinin değerlendirilebilmesi ve ödenebilmesi için aşağıda belirtilen bilgi ve belgeleri Fatura Aslı ile birlikte sigortacıya iletmesi gereklidir.
 
Sigortalı Anlaşmasız Sağlık Kurumunda gerçekleştirdiği tedavilere ilişkin tazminat talebinin karşılanabilmesi için; fatura ve ilgili belgelerini Sağlık Gideri Teslim / Talep Formu ekinde sigortacıya göndermekle yükümlüdür.
 

8.1 Tazminat Talebinde Sigortacı Tarafından İstenen Belgeler: 

 
Yatarak Tedavi Teminatı Giderleri ; 
 
Anlaşmalı kurumlarda yapılan tıbbi tedavi ve planlanan operasyonlarla ilgili yatış yapılmadan önce yatış onay formu doldurularak şirkete inceleme için 48 saat önceden iletilmelidir.
Yatış ve tedavi nedenini doktor görüşü ve tedavinin konusuna ilişkin tetkik sonuçları
Tedavi planı ve uygulama raporu
Ameliyat ve girişim raporları
Patoloji tetkik sonuçları
Epikriz (çıkış özeti )
Dökümlü kurum faturaları
Adli vakalarda, tutulan resmi tutanak ve adli raporlar, trafik kazası tespit tutanağı, alkol raporu vb
Hastaneden çıkış aşamasında dökümlü ön fatura bilgileri ve istenen tıbbi raporlar sigortalı taburcu olmadan en az İki (2) saat öncesinde şirkete iletilmelidir.
Küçük Müdahele Teminatı Giderleri; 
Yatış nedenini gösterir müşahede raporu
Girişim doktor raporu
Patoloji sonucu
Epikriz
Dökümlü fatura
Doktor Muayene ve ?laç Teminatı Giderleri; 
Doktor serbest meslek makbuzu ya da fatura
Doktor branşını gösterir kaşeli ve imzalı reçete aslı
İlaç giderini gösterir eczane kasa fişi ya da faturası
İlaç isim ve fiyatlarının görünür şekilde olduğu ilaç kupürleri
Tanı belirtir doktor raporu ya da tanının üzerinde belirtildiği reçete örneği
Sürekli kullanılan ilaçlar için kurul / doktor raporu
 İleri Tanı Yöntemleri Teminatı Giderleri; 
Doktor istem kâğıdı
Fatura
Tetkik sonuçlarının raporları
 Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Giderleri ; 
Tedavi nedeni, içeriği ve seans sayısıyla ilgili doktor raporu
Tedaviye konu rahatsızlık ile ilgili tetkik raporları
Dökümlü fatura
 
Doğum ve Aile Planlaması Teminatı Giderleri ; 
Doğum Belgesi ve doktor raporu
Dökümlü fatura
Ameliyat raporu ve epikriz
 
Yukarıda belirtilen bilgi/belgelere ek olarak Yurt dışı Tedavi giderlerinin değerlendirilebilmesi için ; 
 
Yurt dışında yapılan tedavi giderlerine ait faturalar, rapor ve tetkik sonuçlarının İngilizce dışında bir dilde ise yeminli tercüman onaylı Türkçe tercümeleri( çeviri ücreti sigortalıya aittir.)
Yurt dışı tedaviye ait ödemeler kredi kartı ile yapılmış ise , kredi kartından ödendiğini gösteren slip ya da hesap özeti,
Sigortalının ülkeye giriş-çıkış tarihlerini gösteren pasaport fotokopisi,
gereklidir. Yurt dışında geçerli olan teminatların kapsamında yer alan sağlık harcamalarına ait faturalar, fatura tarihindeki T.C. Merkez Bankası Efektif Satış Kuru üzerinden Türk Lirası olarak (ilgili Ülke para biriminin T.C. M.B. karşılığının olmaması durumunda ABD para birimi karşılığı çapraz kuru üzerinden Türk Lirası olarak) hesaplanıp, poliçede belirtilen limit ve ödeme yüzdesi dahilinde karşılanır.
 

8.2 Tazminat Ödeme Süresi 

 
Sigortalı faturasının poliçe şartlarına uygun olan kısmına ait ödeme 8.1 de belirtilen tüm evrakların eksiksiz olması durumunda, Başvuru Formunda beyan edilen Banka hesabına en geç 7 iş günü içinde ödenir.Beyan edilen banka hesabının değişmesi ve/veya kapanması durumunda yeni hesap numarasının Sağlık Gideri Teslim/ Talep Formuna yazılarak sigortacıya bildirilmesi gereklidir.
 

8.3 Tazminat Ödemesine İlişkin Bilgilerin Aktarımı:

 
Sigorta şirketi, sağlık sigorta sözleşmesinin düzenlenmesi aşamasında sigortalılardan almış olduğu her türlü bilgiyi ( tazminat, teminat detayları, kişisel bilgiler vb.) yasal mevzuat gereğince Sigorta bilgi Merkezi, Hazine Müsteşarlığı ve talep edilmesi halinde her türlü devlet kurumuna ibraz etmekle yükümlüdür.Sağlık sigortası satın alan her kişi bu bilgileri resmi kurumlara ibraz edilmesini peşinen kabul etmektedir.
 

8.4 Halefiyet Prensibi (Hakların Devri):

 
Poliçe kapsamındaki bir riskin gerçekleşmesi ve sigortalıya( hak sahibine) tazminat ödemesi yapılmasından sonra , sigorta temel prensiplerinden biri olan „?Halefiyet Prensibi? doğrultusunda Güneş Sigorta A.Ş; ilgili mevzuat gereğince sigortalı yerine geçerek , zarara neden olan kişi veya kurumdan, zararın tazminini talep etme hakkına sahiptir.Bu hakkın kullanılabilmesi için sigortalı, Güneş Sigorta A.Ş ye her türlü bilgi , belge ve yardımı sağlamakla yükümlüdür.
 

8.5 İstirdat Hakkı (Geri Alma Hakkı):  

Sigortacının , sigortalı adına Anlaşmalı Sağlık Kurumlarına veya sigortalıların hesabına ödediği ancak poliçe özel ve genel şartlarına göre haksız nitelikte olduğu sonradan anlaşılan, tazminat dahil her türlü ödemeyi doğrudan sigortalılardan talep etme hakkı bulunmaktadır. Sigortalıların ve/veya tedaviyi düzenleyen sağlık kurumu veya doktorunun eksik ve/veya yanlış olarak gereği gibi veya hiç bilgi aktarmamasından kaynaklanan haksız ödeme de aynı sonuca tabidir.Sigortacının söz konusu ödemeye ilişkin e-provizyon ve ön onay vermiş olması; haklarını kullanmasına engel teşkil etmez.
 

9. Sözleşmenin Yenilenmesi ve Sözleşmede Yenileme Güvencesi Verilmesi 

 

9.1 Beyan ve İhbar Yükümlülüğü 

 
Sigortacı, sigorta kapsamına dahil olacak kişileri Başvuru formunda beyan ettiği tüm bilgileri esas alarak sigorta kapsamına alır. Sigortalı Başvuru formunda kendisine sorulan sorulara doğru ve eksiksiz cevap vermekle yükümlüdür.Sigorta ettirenin/sigortalının beyanı gerçeğe aykırı veya eksik ise Sağlık Sigortası Genel Şartları ve ilgili mevzuat uygulanır.
 
Sigortacının , sigorta kapsamına dahil olacak kişileri , sigorta ettiren/sigortalının başvuru formunda beyan ettiği tüm bilgilere istinaden risk değerlendirmesi yaparak başvuruyu standart şartlarla ya da ek şart ( ek prim, istisna , limit , katılım vb.) uygulayarak kabul etme veya reddetme hakkı bulunmaktadır.(Ömür Boyu Yenileme Garantisi olan sigortalılardan yenileme dönemlerinde ürün/plan değişikliği talep edilmediği sürece sağlık beyanı alınmaz)
 
Sağlık Sigortası Genel Şartları ve ilgili mevzuatta belirtilen beyan ve ihbar yükümlülüğünün yanı sıra sigortacı, alınan başvuru formuna ek olarak , sigorta kapsamını ilgilendiren bütün konularda doktor, sağlık kurumları ve diğer ilgililerden bilgi almak gerektiğinde Sağlık Sigortaları Bilgi ve Gözetim Merkezi (SAGMER) den bilgi alma ya da SAGMER?e bilgi verme hakkına sahiptir.
 

9.2 Yenileme Süresi ve Plan Değişikliği

 
Sigortalının kazanılmış haklarının kesintisiz devam etmesi için, sigorta Ettirenin/Sigortalının mevcut olan Sigorta Sözleşmesinin Bitiş Tarihinden önce en erken 30 gün veya Bitiş Tarihinden itibaren en geç 30 gün içerisinde yeniden sözleşme yaptırmak için Sigortacıya başvurması gerekmektedir.Bu süre Ömür Boyu Yenileme Garantisi almış olan sigortalılar için de geçerlidir.
 
Poliçenin bu süre içinde yenilenmemesi halinde yenilemeye ait kazanılmış haklar kaybedilir ve yeni poliçe ancak yeni iş olarak ve risk değerlendirmesi yapılarak tanzim edilebilir.
 
Sigortalının; yenileme döneminde ürün/plan değişikliği talep etmesi halinde Ömür Boyu Yenileme Garantisi olsun olmasın, sigortacının risk değerlendirmesi yapma hakkı vardır.
 

9.3 Sözleşmenin Yenilenmesi

 
Sigortacı tarafından poliçe özel şartlarında, bekleme sürelerinde, teminat dışı kalan hallerde , teminatlarda , teminat limitlerinde, sigorta primlerinde , tazminatsızlık indirimi ve tazminat ek primi oranlarında değişiklik yapılabilir.Bu değişiklikler her bir sigortalı için poliçenin yenileme tarihinden itibaren geçerli olur.
 
Devam eden poliçeler için tanzim edildiği tarihteki şartlar geçerlidir, poliçe yılı içinde ürün/plan değişikliği yapılamaz.
 
9.4 Ömür Boyu Yenileme Garantisi
Sigortalının Ömür Boyu Yenileme Garantisi değerlendirmesinin yapılabilmesi için;
Güneş Sigorta A.Ş de 24 ay kesintisiz poliçesinin devam etmesi ;
Her bir yıla ait Tazminat / Prim oranının % 100 ün altında olması;
Yenileme Garantisi verilmesine engel bir sağlık riskinin olmaması ;
 
koşullarını yerine getirmesi gerekmektedir.
 
Bu koşulları yerine getiren sigortalılara sağlık durumu ile ilgili risk değerlendirmesi yapılır, sigortacı, sigortalının sağlık durumunu değerlendirmek amacıyla tıbbi tetkikler isteyebilir.Tıbbi tetkiklerle ilgili giderlerden sigortacı sorumlu değildir.Bu değerlendirme sonucunda sigortacı şartlı (hastalık ek primi ,hastalık istisnası , limiti / katılım payı oranı uygulayarak) veya standart özel şartlarla Ömür Boyu Yenileme Garantisi verebilir.
 
Yenileme garantisinin verilmesi durumunda garantinin hangi şartlarla verildiği poliçenin ön yüzüne yazılır.
 
Sigortacı, Ömür Boyu Yenileme Garantisi verildikten sonra ortaya çıkan sağlık riskleri için istisna , muafiyet ve risk ek primi uygulayamaz, limitleri değiştiremez. Yenileme garantisi, mevcut olan plan ve teminat yapısına verilmiş anlamına gelir . Plan ve teminat değişikliği yapılmak istenirse risk analizi yapılarak Ömür Boyu Yenileme Garantisi hakkı, istenen yeni plan için tekrar değerlendirilir. Yenilenen poliçeler için Ömür Boyu Yenileme Garantisi?nin alındığı tarihteki özel şartlar geçerlidir,
 
Ömür Boyu Yenileme Garantisi almış sigortalıların poliçe primleri , yenileme döneminde tüm sigortalılar için geçerli olan ve ürün/ yaş/cinsiyet için belirlenen tarife primi üzerinden madde 10.2.1 de belirtilen tazminatsızlık indirim oranları uygulanarak hesaplanır. Ömür Boyu Yenileme Garantisi verildikten sonra hastalık ek primi uygulanmaz ve daha önce uygulanmış hastalık ek prim oranı değiştirilemez.
 
Ömür boyu yenileme garantisi verilen Sigortalının bu güvence verilmeden önceki sigortalılık döneminde ortaya çıkan ve Sigortalı tarafından bilinen ancak Sigortacının bilgisi dahilinde olmayan rahatsızlık / hastalık durumunda, Sigortacı durumu öğrendiği tarih itibari ile ömür boyu yenileme garantisine son verme ve/veya yeniden risk değerlendirmesi yapma hakkına sahiptir.
 
Toplam Yatış Gün Sayısı Limiti tamamlanmadığı sürece, yenileme garantisi sigortalının yaşamı boyunca geçerlidir. Ancak Toplam Yatış Gün Sayısı Limiti dolan Sigortalının teminatları Yenileme Garantisi hakkı kazanmış olsa dahi sona erer.
 
Sigorta Şirketinin piyasadan kaldırma kararı aldığı ürünlerde, ömür boyu yenileme garantisi alanlar için, önceki poliçelerine benzer plan ve teminatları içeren güncel ürünlere geçiş izni verilerek sigortalının sadece ilk kayıt tarihi ve ömür boyu yenileme garantisi hakkı korunacaktır.
 
Sigortalının ömür boyu Yenileme Garantisi olsa dahi, sigorta primin poliçe üzerinde belirtilen vadelerde ödenmemesi nedeniyle poliçenin iptal edilmesi durumunda, sigortacı poliçeyi ek şart (hastalık istisnası, limit, ek prim ,bekleme süresi vb.) uygulayarak devam ettirme veya hiçbir koşulda devam ettirmeme hakkına sahiptir.
 

10 . Prim Tespiti 

 
10.1 Prim Tespitine İlişkin Kriterler 
 
10.1.1 Tarife Primi: 
 
Tarife primleri tüm sektörde kabul gören aktüeryal metotlar ile hesaplanır. Bu hesaplamada,şirket sigortalı portföyünün yaş, cinsiyet dağılımı ve teminat kullanım sıklığı ile medikal enflasyon ( TTB?ye bağlı uygulama ve yıllık fiyatlandırmadaki değişim, özel hastane cari fiyatlarındaki değişiklikler, ilaç ve malzeme fiyatlarındaki değişim, teknolojideki yeni gelişmelere bağlı olarak karşımıza çıkan yeni tanı ve tedavi yöntemlerinin maliyetleri) , ürün kar-zarar durumu, genel giderler , komisyon payı, portföyün yaşlanması , cinsiyet ve yaşa bağlı olarak görülen hastalık ve tedavi risk dağılımındaki değişiklikler , döviz kuru değişikliği gibi etkenler dikkate alınır. Bu primler kişiye özel olmayıp , ilgili ürün ve plan için yaş ve cinsiyet dağılımında sigortacının tüm sigortalıları için standart primleridir.
 
10.1.2 Poliçe Primi: 
 
Tarife primleri baz alınarak „Prime İlişkin Düzenlemeler? bölümünde tanımlanmış ek prim ve/veya indirimlerin uygulanması sonucunda kişiye özel belirlenen primdir.
 

10.2 Prime İlişkin Düzenlemeler: 

 

10.2.1 Tazminatsızlık İndirimi:

 
Sigortalı, bir poliçe yılı içinde hiç tazminat almamış olması ve yineleme koşullarına göre sözleşmesini devam ettirmesi halinde, yeni sözleşmesinde tazminatsızlık indirimine hak kazanır. Tazminatsızlık indirimi bir poliçe içerisinde yer alan her bir sigortalı için ayrı ayrı değerlendirilir ve uygulanır.
 
Yatarak + Ayakta tedavi planının alınması ve poliçenin kesintisiz devam etmesi koşulu ile;
 
hiç tazminat kullanımı olmaması durumunda %10 oranında tazminatsızlık indirimi uygulanır. Sadece Yatarak Tedavi teminatı alan sigortalılara tazminatsızlık indirimi uygulanmaz.
 
Tazminatsızlık indirimi uygulanmış olan Sigortalının bu sigorta sözleşmesi döneminde tazminat alması halinde, tazminat tutarına bakılmaksızın müteakip sözleşmesinde tazminatsızlık indirimi uygulanmaz ve tazminatsızlık indirimi için süre yeniden başlatılır.
 
Tazminatsızlık indiriminden yararlanan Sigortalının, tazminatsızlık indirimine hak kazandığı Sigorta Sözleşmesi dönemi için daha sonradan tazminat alması halinde ise tazminatsızlık indirimi geçersiz kalır ve uygulanmış olan indirim tutarı, zeyilname ile prime ilave edilir.
 
Tazminat/Prim oranına göre kullanım ek primi uygulaması bulunmamaktadır. Sigortacı, bu uygulamaya geçmek isterse ancak yenileme döneminde değişiklik yapma hakkı saklıdır.
 
10.2.2 Risk Ek Primi 
 
Sigortalı adayının sağlık durumunun değerlendirilmesi sonucunda belirlenen ek primdir. Sigortacının uygulayacağı risk ek primi her bir hastalık için %200?ü geçemez. Ömür Boyu Yenileme Garantisi almış sigortalılarda , bu hak verildikten sonra ortaya çıkan hastalıklar için risk ek primi uygulanmaz.
10.2.3 Ödeme Planı İndirimi 
 
Poliçe priminin peşin ödenmesi durumunda %7 indirim uygulanır. Bu indirim oranı değişen ekonomik koşullara bağlı olarak Sigortacı tarafından değiştirilebilir.
 

10.2.4 Aile İndirimi 

 
Poliçede iki kişi ve üstü sigortalı bulunması durumunda %7,5 indirim uygulanır.
 

10.2.5 Diğer indirim ve Ek primler 

 
Sigortacı tarafından dönemsel olarak düzenlenecek olan kampanyalar kapsamında ve benzeri durumlarda, bu özel şartlarda tanımlanan indirim ve ek primler dışında her türlü indirim uygulanır.
 

11 . Yeni Giriş İşlemleri 

 
Yürülükte olan poliçeye yıl içerisinde yeni giriş yapılması durumunda , alınacak prim gün esaslı hesaplanır ve ana poliçenin kalan taksit sayısı kadar taksitlendirilir. Yaş hesaplamasında, doğum yılı ile poliçe başlangıç yılı arasındaki fark (ay ve gün hesabı dikkate alınmaksızın) kullanılır.
 

11.1 Poliçeye Yeni Sigortalı Girişi 

 
Başvurusu sigortacı tarafından kabul edilmiş ve sigortalanmak üzere ilk başvurdukları tarihte, 0 – 50 ( dahil ) yaş arasında olan kişiler sigorta kapsamına alınabilir.
 
Çocuklar, bekar ve öğrenci olması durumunda 25 yaşına kadar ailesi ile birlikte poliçe kapsamında sigortalanabilir.
 

11.2 Poliçe Dönemi içinde Sigortaya Girişler: 

 
Sigortalı, sigorta başlangıç tarihinden sonra eşi ve/veya çocuğunu aşağıda yazılı şartlar dahilinde poliçe kapsamına dahil ettirebilir.
 
Sigortalının yıl içinde eşini poliçeye dahil etmek istemesi halinde ,evlilik tarihin takip eden 30 gün içerisinde başvuru formu doldurarak sigortacıya başvurması gereklidir.Bu sürenin aşılması durumunda ancak yenileme döneminde başvurulabilir.
Sigortalının yıl içinde yeni doğan bebeklerini poliçeye dahil etmek istemesi halinde, doğum tarihinden 14 gün sonra ( 15. Gün ) başvuru formu doldurarak sigortacıya başvurması gereklidir.Bu sürenin aşılması durumunda aile poliçesine ancak yenileme döneminde dahil olabilir.
 
Güneş Bebek Uygulaması: 
 
Güneş Sigorta A.Ş de kesintisiz ve en az 2 yıl Doğum/Aile Planlaması teminatı içeren bir poliçe alınması ve doğum ile ilgili bekleme süresinin tamamlanmasından sonra bu poliçe kapsamında doğan bebeklerin Başvuru Formu?nun doğum itibariyle en geç 10 gün içinde Sigortacıya iletilmesi ve hastaneden taburcu olması ve sigortacı tarafından belirlenen primin ödenmesi koşulu ile ömür boyu yenileme garantisi verilerek doğum tarihi itibariyle Güneş Bebek olarak sigortaya kabul edilebilir.
 
Güneş Bebek değerlendirmesi için başvurunun her durumda en geç doğum tarihi itibariyle 10 gün içinde şirkete ulaştırılması gerekir, 10 günü aşan başvurular Güneş Bebek olarak değerlendirilmeyecektir.
 
Güneş Bebek olarak sigortalanmasına karar verilen bebeklerin , doğumsal hastalıkları poliçe teminat limiti ve ödeme yüzdesi dahilinde ödenir.
 
Güneş Bebeklere bu özel şartlarda belirtilen bekleme süreleri uygulanmaz ve hastaneden taburcu olana kadar oluşan yeni doğan rutin bebek masrafları kendi poliçe teminatlarından poliçede belirtilen limit ve ödeme yüzdesi dahilinde karşılanır.
 
Çocuklar, bekar ve öğrenci olması durumunda 25 yaşına kadar ailesi ile birlikte poliçe kapsamında sigortalanabilir, ancak yeni doğan dışında poliçe başlangıç tarihinden sonra ara dönemde poliçe kapsamına giremezler, yenileme dönemini beklemeleri gerekir(yeni evlat edinilen çocuklar hariç).
Poliçe başlangıç tarihinden sonra yukarıda belirtilen süreleri aşan sigortalı adayları tek başına ayrı bir poliçede sigortalanma hakkına sahiptir.
Sigorta Ettiren askerlik hizmeti nedeniyle ayrılan ve askerlik hizmetini tamamlayan kişilerin yeniden Sigorta Sözleşmesi kapsamına dahil edilmesi için başvurabilir. Sigortalanacak kişi askerlik hizmeti öncesinde yenileme güvencesi hakkını kazanmış ise, askerlik süresinin Bitiş Tarihinden itibaren en geç 30 gün süre içerisinde başvurulması, askerlik süresinin belgelenmesi ve yeni seçilen Teminat planının askerlik öncesi alınan teminat planıyla eşit ya da daha düşük Teminatlı plan olması halinde yeniden risk değerlendirmesi yapılmadan varsa askerlik öncesi risk değerlendirmesine göre uygulanmış olan aynı özel koşullarla, askerliğin bitiş tarihinden itibaren teminat kapsamına alınır. Aksi hallerde Sigortacı yeniden risk değerlendirmesi yapar.
 

12. Geçiş İşlemleri ve Kazanılmış Haklar 

 

12.1 Diğer Sigorta Şirketlerinden Güneş Sigorta Bireysel Sağlık Sigortasına Geçişler 

 
Diğer sigorta şirketlerinden ferdi veya grup sağlık poliçesi olan kişilerin mevcut şirketlerinden ayrılarak Güneş Sigorta A.Ş den sağlık sigortası almak istediği durumlarda, haklarının devamı ve geçiş kabul edilebilmeleri için bitiş tarihinden itibaren 30 gün içerisinde sigortacıya başvurmaları gerekmektedir. Sigortacı yapılan risk değerlendirmesi sonucunda ilk sigortalanma tarihini koruyarak geçiş hakkını verebilir.
 

12.2 Güneş Sigorta A.Ş de Grup Sağlık Sigorta Kapsamında Olan Sigortalıların Bireysel Sağlık Poliçesine Geçişleri  

 
Grup sigorta sözleşmesi kapsamında olup , emeklilik , şirketten ayrılma veya sigorta sözleşmesinin yenilenmemesi nedeni ile grup sağlık sigortası kapsamından çıkan ve grup sağlık sigortası kapsamında kesintisiz olarak en az 12 ay süre ile sigortalanmış olan personel/bağımlılarının, sözleşme kapsamından çıktığı tarihten itibaren en geç 30 gün içerisinde en son sağlık sigorta sözleşmesindeki muadil veya daha düşük teminatlı plandan risk değerlendirmesi yapılarak ve ilk kayıt tarihi korunarak sigortalanabilir.
 

12.3 Geçişlerde Ömür Boyu Yenileme Garantisinin Korunması 

 
Ömür Boyu Yenileme Garantisi haklarının şirketimizdeki poliçeye devri için, Sigortalı adaylarının Ferdi Sağlık Başvuru formu sağlık beyanları, önceki sigorta şirketinden alınan geçmiş sigortalılık bilgileri ve aşağıdaki kriterlere göre değerlendirilir;
 
Aralıksız 24 ay kesintisiz poliçesi olması
Her bir yıla ait Tazminat / Prim oranının % 100 ün altında olması;
Seçilen ürüne göre Ömür Boyu Yenileme Garantisi için farklı yaş uygulaması ;
Yenileme Garantisi verilmesine engel bir sağlık riskinin olmaması ;
 
Değerlendirme sonucu sigortalı adayının sigorta kapsamına alınmama, istisna ve/veya hastalık sürprimi uygulama veya koşulsuz alınabilmesi sigortacının kararına bağlıdır. Kesintisiz 1 tam yıl sigortalık dönemi bulunmayan sigortalıların diğer sigorta şirketindeki ilk kayıt tarihleri devir alınmaz, Güneş Sigorta A.Ş.de ki sigortaya giriş tarihi ilk kayıt tarihi olarak kabul edilir. Güneş Sigorta A.Ş ye geçiş olarak alınan sigortalılara her koşulda Doğum ve Aile planlaması için 1 yıl bekleme süresi uygulanır. Geçiş olarak alınan sigortalılar için, Güneş Sigorta AŞ ?de mevcut seçilen ürünün özel şartları ve teminatları geçerli olacaktır. Hakların devri,önceki sigorta şirketinin özel şart ve teminatlarının devri anlamını taşımaz. Başvuru esnasında, başka sigorta şirketinden poliçesi olduğunu beyan etmeyen sigortalıların poliçe dönemi içerisinde geçiş hakkı talepleri değerlendirmeye alınmaz.
 

13. Sigorta Sözleşmesinin Sona Erme Esasları 

 

13.1 Sözleşme İptalleri ve Poliçeden Çıkış İşlemleri 

 
Poliçe primleri vadesinde ödenmediği taktirde , Türk Ticaret Kanunu ve Sağlık Sigortası Genel Şartları?nın ilgili maddelerine göre işlem yapılır. Poliçe priminin tutarı ve ödeme şekli poliçenin ön yüzünde belirtilmiştir. 
 
Sigortacının sorumluluğu peşinatın ödenmesi halinde başlar. Türk Ticaret Kanunu madde 1434 gereği, vadesinde ödenmeyen taksitler için; sigortacı tarafından sigorta ettirene vadesi geçmiş prim borcuna dair tebliğ tarihinden itibaren 10 gün ödeme yapılması gerektiği hususunda yazılı bildirim yapılır. Bu sürenin sonunda borcun ödenmemesi halinde poliçe otomatik olarak fesh olur. Peşinatın ödenmemesi halinde ise poliçe; bildirimi takiben feshedilir
 
Sigorta Ettiren?in poliçe dönemi içerisinde yazılı ve imzalı dilekçe ile poliçenin iptali veya sigortalının kapsamdan çıkarılması talebinde bulunması durumunda; prim gün esasına göre hesaplanır ve kalan gün esasına göre çıkan prim sigorta ettirene iade edilir.
 
Ancak sigortalıya tazminat ödenmişse ve ödenen tazminat tutarı, gün esasıyla sigortacının hak ettiği primden az ise, hak edilen prim ile ödenen prim arasındaki fark sigortalıya iade edilir. Ödenen tazminat tutarı, gün esasıyla sigortacının hak ettiği primden fazla ise, muaccel kuralı uygulanarak prim iadesi yapılmaz.
 
Sigortalının başvuru formunda kendisine sorulan sorulara riskin değerlendirmesini etkileyecek eksik/yanlış beyanda bulunması, sigorta kapsamında olmayan kişilerin teminatlardan yararlandırılması veya sağlık gider belgelerinin poliçe kapsamındaki diğer kimseler adına düzenlettirilmesi gibi kötü niyetli hareketlerin saptanması durumunda sigortacı, teminat kapsamına almış olduğu ve ödediği sağlık giderlerini geri alma( rücu) ve prim iadesi yapmaksızın poliçeyi iptal etme hakkına sahiptir.
 

13.2 Vefat Durumu 

 
Sigorta kapsamında iken sigortalının vefat etmesi durumunda, vefat tarihi itibariyle gün esasına göre poliçe kapsamından çıkarılır. Vefat eden kişinin poliçenin sigorta ettireni olması durumunda sigorta sözleşmesi hükümsüz kalır. Sigorta ettiren ile poliçede yer sigortalı/sigortalıların farklı olmaları durumunda kanuni varislerinin vereceği onay ile, sigorta ettiren değiştirilerek poliçe devam ettirilir.Kanuni varislerin poliçenin devamını kabul etmediği durumlarda ise, sigortacının hak kazandığı pirim gün esası üzerinden 13.1 de belirtilen şekilde iade işlemleri gerçekleştirilir.
 

14. Ekler 

 

Poliçe nüshası / Teminat Tablosu
Sağlık Gideri Teslim/Talep Formu
Sigortalı Kartı
 
444 24 00
7/24 SİGORTA DESTEK HATTI



En iyi kasko fiyatları burada Reviewed by En iyi kasko fiyatları burada En iyi kasko fiyatları burada En iyi kasko fiyatları burada Rating: 5 En iyi kasko fiyatları burada