444 24 00
7/24 Yanınızdayız

Güneş Okyanus Sağlık Sigortası Genel ve Özel Şartları

22 Haziran 2012

Güneş Sigorta Okyanus Sağlık Sigortası Özel Şartları

 

SİGORTANIN KONUSU VE KAPSAMI : 

Güneş Sigorta A.Ş., Sigorta Ettiren ve /veya Sigortalının Bireysel Sağlık Başvuru Formunda verdiği bilgilere göre belirlenen primin ödenmesi ve bu Sigorta Sözleşmesinin ayrılmaz ekleri olan Sağlık Sigortası Genel Şartları ve bu Özel Şartlar hükümlerine göre başvuru formunda adı geçen Sigorta Ettiren ile anlaşarak Sigortalının Teminat Kapsamında sağlık giderlerini, police üzerinde belirtilen teminat ve teminat ödeme yüzdesi dahilinde, police yılı içinde yapılması koşulu ile karşılamayı kabul eder.
 
Sigortacı, poliçe yenileme döneminde Özel Şartlar'da, teminatlarda, teminat limitinde, teminat ödeme yüzdesi , risk kabul Şartları, indirim oranı , ek prim oranı ve poliçe primlerinde değişiklik yapabilir.Ayrıca, Özel Şartların ayrılmaz bir parçası olan “Anlaşmalı Sağlık Kurumları” nda sigortacı’nın poliçe dönemi içinde değişiklik yapma hakkı saklıdır.
 
TANIMLAR
Bu Sigorta Sözleşmesi metninde kullanılan sözcükler, tanımlar, deyimler ve kısaltmalar karşılıklarında belirtilen anlamları taşır. (Aşağıda yer alan tanımlar genel tanımlar olup, poliçe kapsamı; poliçe üzerinde belirtilen teminatlarla sınırlıdır.)
 
Acil Durum:
Kapsam dışı olmayan ani bir hastalık, kaza veya yaralanma sonucu meydana gelen ve hastanenin acil servisinde 24 saat içinde müdahale edilmediği hallerde sigortalının hayatını tehlikeye sokan durumlardır. Asağıda listelenmiş durumlar haricinde ortaya çıkabilecek vakalar " Acil " tanımında değerlendirilmez.(Hastanın durumu stabil hale geldikten sonraki tedaviler acil durum kapsamında değildir.)
Akut Batın,
Akut Hipertansif Atak,
Akut Masif Kanamalar,
Akut Myokard Infarktüsü ( Kalp Krizi) ve ciddi ritm bozuklukları,
Astım Kirizi ve Akut Solunum Yetmezliği,
Ciddi allerji, anaflaktik şok,
Donma,
Elektrik çarpması,
Göz yaralanmaları,
Menengit,
Ensefalit,
Beyin Absesi Renal Kolik,
Sıcak/ Güneş çarpması,
Suda Boğulma,
Suur kaybına neden olan her tür hal,
Trafik Kazası,
Travma sonucu oluşan kırık ve yaralanma ve uzuv kopmaları,
Yanık ,
Yüksek ateş (39.5 üzeri),
Zehirlenme ( Kimyasal madde ve Besin zeh.).
 
Alternatif Tedavi: Geleneksel tıp dışında Akupunktur, Çin ve Hint Tıbbı, Homeoterapi, Anti-Aging, Ayurveda, Bitkisel Tedavi, Biyoenerji, Reiki, Hipnoz, Magnetoterapi, G Terapi, Nöral terapi, Balneoterapi, Oksiterapi vb. gibi geleneksel tıp sistemleri tarafından kabul görmeyen teknik, yöntem ve disiplinlerdir. Anti -Aging/ Well Being: Geleneksel ve klinik tıp dışında yaşlanmayı yavaşlatıcı, vücudun bir bütün olarak sağlıklı yaşlanmasını sağlamak amacı ile uygulanan tedavi yöntemleri ve bu tedaviye karar vermek, ölçümlemek, için yapılan tetkik ve takip giderleridir.
 
Anlaşmalı KuruluŞ: Sigortacı adına yapılan bir sözleşmeyle Anlaşmalı Kuruluş ağını meydana getiren ve bu Sigorta Sözleşmesinin şartlarına uygun olarak Sigortalının Teminat Kapsamında ve limit dâhilindeki tedavi giderlerini doğrudan Sigortacıdan almayı kabul eden hekimler, hastaneler, klinikler, tıp merkezleri, eczaneler, laboratuarlar, radyolojik tanı ve görüntüleme merkezleri ile fizik tedavi ve rehabilitasyon merkezleri. Kamuya ait resmi sağlık kuruluşları da anlaşmalı kuruluş kapsamında kabul edilir. Ancak kamuya ait sağlık kuruluşlarına doğrudan ödeme yapılmaz.
 
Anlaşmalı Hekim: Anlaşmalı Kuruluş ağı içerisinde bulunan hastaneler, klinikler ve tıp merkezlerinin kadrolu hekimleri ile özel bir sözleşmeyle Anlaşmalı Kuruluş ağı içerisinde yer alan hekimler.
 
Anlaşmalı Olmayan KuruluŞ: Sigortalının Teminat Kapsamındaki tedavi giderlerinin doğrudan Sigortacıdan alınmasıyla ilgili özel bir sözleşmesi bulunmayan hekimler, hastaneler, klinikler, tıp merkezleri, eczaneler, laboratuarlar, radyolojik tanı ve görüntüleme merkezleri ile fizik tedavi ve rehabilitasyon merkezleri
 
Anlaşmalı Olmayan Hekim: Anlaşmalı Kuruluş ağı içerisinde bulunan hastaneler, klinikler ve tıp merkezlerinin kadrolu olmayan hekimleri, Anlaşmalı Olmayan Kuruluş hekimleri ile Anlaşmalı Kuruluş ağı içerisinde bulunmayan hekimler.
 
Araştırma ve Deneysel Amaçlı Tanı ve Tedaviler : Amerikan FDA ( Food and Drug Administration ) kurumu tarafından onaylanmamış, deneysel aşamada olduğu kabul edilen, bilimselliği henüz kanıtlanmamış tüm tanı ve tedavi giderleri
 
Ayakta Tedavi Teminatları: Hastaneye yatırılmayı veya Hastanede tedavi edilmeyi, gözlem altında tutulmayı gerektirmeyen durumlardaki Hekim bakımı ve muayenesi, önerilen ilaçların alınması, ileri tanı yöntemleri, fizik tedavi vb. hizmetleri kapsayan Teminatlar.
 
Başlangıç Tarihi: Sigorta Sözleşmesinin ilk kez veya varsa müteakip her yinelenmesinde yürürlüğe girdiği gün (Türkiye saati ile öğlen saat 12.00), ay ve yıl.
Bitiş Tarihi: Sigorta Sözleşmesinin süresinin bittiği gün (Türkiye saati ile öğlen saat 12.00), ay ve yıl.
 
Bekleme Süresi: Sigortalının Kayıt Tarihi ile başlayan ve Sigorta Sözleşmesinin Bekleme Süreli Durumlar başlığı altında belirtilen ve varsa Sigortacının Sigortalı adayının sağlık durumuna göre uyguladığı, belirli tıbbi durumların belirtilen süre zarfında Teminat altında olmadığı süre.  
Beyan Edilmemiş Önceden Var olan Sağlık Problemi: Sigorta Sözleşmesi için yapılan başvuru sırasında veya öncesinde, var olan ve bilinen herhangi bir şikâyetin veya hastalığın başvuru formunda sorulmuş olmasına rağmen Sigortacıya beyan edilmemesi.
 
Beyan Edilmemiş Tehlikeli Sporlar : Bu Sigorta Sözleşmesi için yapılan başvuru tarihine kadar, Sigortalı adayının yaptığı tehlikeli aktivite veya sporların beyan edilmemesi.
 
Coğrafi Bölge: Sigorta Sözleşmesiyle Teminat altına alınan durumlarla ilgili harcamaların yapıldığı ülke veya bölge.
 
Çıkarma Tarihi: Birden fazla kişinin sigortalı olarak teminat kapsamında olduğu bir Sigorta Sözleşmesinden Sigorta Ettirenin talebi sonucunda ve/veya Sigortalının Sigortalanacak Kişiler tanımında belirtilen duruma uygun olmaması halinde Sigortalının Sigortacı tarafından diğer sigortalılar için devam eden Sigorta Sözleşmesinden çıkarıldığı gün (Türkiye saati ile öğlen saat 12.00), ay ve yıl. Sigortalının cayma ve fesih nedeniyle çıkarılması halinde Genel Şartlar Madde 7’de belirtilen hususlar ve süreler uygulanır.
 
Çocuk : Sigortalının velayeti altındaki çocukları.
 
Doğum ve Aile Planlaması: Hamilelik, düşük, normal veya sezaryen doğum ve/veya bunlardan kaynaklanan her türlü komplikasyon ile lohusalık ve sık tekrarlanmayan doğum kontrol yöntemleri
 
Doktor : Sağlık hizmetinin verildiği Coğrafi Bölgede geçerli olan yasalar çerçevesinde resmi olarak tıp doktoru unvanı ve belgesi verilmiş olan kişi
 
Genel İartlar: T.C. Başbakanlık Hazine Müsteşarlığı tarafından belirlenen Sağlık Sigortası Genel Şartları.
 
Gereksiz Hastane Hizmetleri:Belirli bir semptom ve/veya hastalığa bağlı olmadan veya tarama amaçlı yapılan tüm işlem giderleri
 
Hastane: Faaliyet alanı ile ilgili resmi olarak Hastane ruhsatı bulunan, hasta ve yaralı kişilere tıbbi hizmet veren, kamu veya özel kuruluş. Ayakta tedavi hizmeti veren klinikler, sanatoryumlar, fizik tedavi merkezleri, sağlık kulüpleri, bakımevleri, huzurevleri vb. ile madde (uyuşturucu, alkol) bağımlılığı konularında uzman olan kuruluşlar bu tanımın dışında kalır.
 
Hastane Tedavisi: Sigortalının tıbbi açıdan Hastanede yatmasını ve acil Hastane hizmetlerinden yararlanmasını gerektiren ve bu Sigorta Sözleşmesi ile Teminat altına alınmış durumlardır. Ayakta tedavi hizmetleri, Hastanede yapılmış olsa ve Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon giderleri yatarak yapılsa bile yine bu tanımın dışında kalır.
 
İptal Tarihi: Sigorta Ettirenin yazılı olarak talep etmesi veya Sigortacı tarafından Genel Şartlarda belirtilen hususlardan dolayı cayma veya fesih nedeniyle bu Sigorta Sözleşmesinin iptal edildiği gün. (Türkiye saati ile saat 12.00), ay ve yıl.
 
Kabul Edilebilir Harcamalar: Sigortalının sağlık harcamalarından, seçilen Teminat Kapsamına göre hesaplanan kısmı.
 
Kabul Edilebilir Tazminat: Sigortalının Genel Şartlara ve Sigorta Sözleşmesinin Teminatlarının kapsamına giren sağlık harcamalarından, belirtilen Teminat, limit, Sigortalı Katılım Payı ve muafiyetlere göre hesaplanarak belirlenen Sigortacının üstleneceği tutar.
Kayıt Tarihi: Sigortalının Sigorta Sözleşmesi ile teminat altına alındığı veya Yineleme tanımında belirtilen koşullarda tekrarladığı ilk Sözleşme ile Teminat altına alındığı gün (Türkiye saati ile öğlen saat 12.00), ay ve yıl. Sigortalının daha kapsamlı Plan/Programdan Teminat alması durumunda yeni alınan Teminat için Kayıt Tarihi, yeni teminat planının Başlangıç Tarihi olur.
 
Kaza: Sigortalının adli ve tıbbi olarak kanıtlanabilecek bedensel yara almasına neden olan beklenmedik, ani olay.
 
Özel Şartlar: Sigorta Şirketi tarafından Genel Şartlara ilave olarak hazırlanan, karşılıklı hak ve yükümlülükler ile Teminatları ve geçerlilik koşullarını belirten ve bu Sigorta Sözleşmesinin Bitiş Tarihine kadar geçerli olan yazılı şartlar.
 
Sigortacı: Bu Sigorta Sözleşmesinin tanzim edildiği ülkede tescil edilip işletme ruhsatı almış Sigorta Şirketi.
 
Sigorta Ettiren: Sigorta Sözleşmesi için başvuran, başvurusu Sigortacı tarafından kabul edilen ve bu Sigorta Sözleşmesinin kapsamı içerisinde sorumlu taraf olup kendisi ve Sigortalanacak Kişilerin adına hareket eden ve prim ödemekle yükümlü kişi veya tüzel kişilik.
 
Sigortalı: Sigorta sözleşmesinin bir tarafı olarak, teminat kapsamındaki tehlikelerden herhangi birinin gerçekleşmesi durumunda, risk gerçekleştiğinde tazminat bedelini talep hakkı bulunan ve ikametgahı Türkiye’de bulunan kişi.
Başvurusu sigortacı tarafından kabul edilmiş ve sigortalanmak üzere ilk başvurdukları tarihte, 18 ile 59 (dahil) yaş arasında olan kişiler sigorta kapsamına alınabilir.Yaş hesaplamasında, doğum yılı ile poliçe başlangıç yılı arasındaki fark (ay ve gün hesabı dikkate alınmaksızın) kullanılır.
 
Sigortalanacak Kişiler: Sigorta Ettirenin kendisi, eşi, 18 yaşından küçük evlenmemiş veya tam gün üniversitede okuyan ve serbest ya da ücretli olarak çalışmayan 25 yaşından küçük çocukları.
 
Sigorta Poliçesi: Sigortacının, Sigorta Sözleşmesinin içerdiği vade, şart, limit, istisna vb. koşullara tabi olarak öngörülen Teminatların verilmesini garanti ettiğini belirleyen belge.
 
Sigortalı Katılım Payı: Sigorta Sözleşmesi ekinde verilen Teminat Tablosunda belirtildiği oranda Sigorta Ettiren/Sigortalının Kabul Edilebilir Harcamalarından üstleneceği katılım yüzdesi.
 
Sigortalı Kartı: Sigortalının adına tanzim edilerek bu Sigorta Sözleşmenin ekinde sunulan ve Anlaşmalı Kuruluşlarda ibraz edilmesi zorunlu olan kişiye özel kart. Sigortalı kartı poliçeye ilk girişte basılır, yenilemelerde tekrar basım yapılmaz.
 
Standart İstisnalar: Sigorta Sözleşmesinin bütün Teminatlarının dışında tutulan ve ödeme kapsamına alınmayan ve hangileri olduğunun poliçe özel şarlarında açıkça belirtildiği durumlardır.
 
Tarafsız Hekim: Objektif tıp kurallarına göre karar veren ve görüş bildiren tıp hekimidir.
 
Sağlık Gideri Teslim/ Talep Formu : Sigortalının Ayakta Tedavi Teminatlarından tazminat talebinde bulunulabilmesi için eksiksiz olarak doldurtarak ilgili harcama belgeleriyle birlikte Sigortacıya vermesi gereken form.
 
Teminat: Sigortacının, Sigorta Sözleşmesinin şartları içerisinde istisna, bekleme süresi, limit ve muafiyet dışında üstleneceği sağlık harcamalarının kapsamı.  
Teminat İstisnaları: Sigortacı tarafından konulan ve ilgili Teminat için geçerli olan özel istisnai durumlar.
 
Teminat Kapsamı: Sigortacının her bir Teminat için belirlediği ve karşılamayı taahhüt ettiği sağlık harcamalarının türü.
 
Yatış Gerektirmeyen Hastane Hizmetleri: Hastanede yapılması gereken, ancak yatış gerektirmeyen inceleme ve işlemlerin hastaneye yatırılarak yapılması.
 
Yıllık Toplam Limit: Sigortalının Sigorta Sözleşmesi süresince Teminat tablosunda belirtilen teminatlarla ilgili harcamaların teminat limitleri dahilinde Sigortacı tarafından karşılanacak yıllık azami tutar.
 
Yıllık Toplam Muafiyet: Sigortalının Sigorta Sözleşmesi süresi içerisinde gerçekleşen Kabul Edilebilir Harcamalardan Sigortalının üstleneceği senelik toplam tutar.
 
Yineleme: Sigorta Ettirenin mevcut olan Sigorta Sözleşmesinin Bitiş Tarihinden önce en erken 30 gün veya Bitiş Tarihinden itibaren en geç 30 gün içerisinde yeniden sözleşme yaptırmak için Sigortacıya başvurması ve Sigortacı ile Sigorta Ettirenin yeni Sigorta Sözleşmesinin koşullarında mutabık kalarak sigorta süresinin Bitiş Tarihinden itibaren mutabık kalınan yeni koşullarla kesintisiz olarak devam ettirilmesi.
 
Yineleme Tarihi: Daha önce mevcut olan Sigorta Sözleşmesinin Bitiş Tarihi ile aynı olan yeni Sigorta Sözleşmesinin Başlangıç Tarihi (Türkiye saati ile öğlen saat 12.00), ay ve yıl.
 
TEMİNAT KAPSAMI
 
1. KAPSAM
 
Sigortalı için Teminat Kapsamı, Sigorta Ettirenin seçtiği ve Sigortacının kabul ettiği Teminat Planı ya da Teminatların limitleri, kapsamları genel ve özel istisnalarıdır. Bu Teminatlar sağlanırken aşağıdaki hususların uygulanması gerekmektedir:
 
? Sigorta Sözleşmesinin şartları, limitleri ve standart istisnaları,
? Bütün Teminat ve hizmetler düzeylerinde uygulanabilen özel şartlar ,(varsa) özel istisnalar ve risk ek primleri
? Katılım payları ve/veya asgari muafiyetler.
 
Sigortalının Kabul Edilebilir Tazminatlarının, bu Sigorta Sözleşmesi yürürlükteyken gerçekleşmiş olması gerekir.
 
Bu Sigorta Sözleşmesi dönemi içerisinde, sürekli yatarak tedavi görme hali hariç yurtdışında kesintisiz olarak üç aydan fazla ikamet eden Sigortalıların Teminatları, yurtdışında kaldığı üçüncü aydan sonra durur. Teminatların durduğu dönem içerisinde yurtdışında oluşacak tedavi masrafları için Sigortacı tazminat ödemez. Sigortalının Sigorta Sözleşmesinin Bitiş Tarihinden önce Türkiye gümrüğünden giriş yapmasının ardından Teminatları yeniden başlar.
Yineleme sırasında veya Sigorta Sözleşmesinin geçerli olduğu sırada daha geniş Teminat kapsamlı plana geçilmesi durumunda, eklenen Teminatlar, bu Teminata geçilmesinden sonra ortaya çıkabilecek Teminat Kapsamı dâhilindeki durumlar için geçerlidir.
 
Sigorta Sözleşmesi, Sigortalıya verilen Teminatların kapsamını, her hizmet ya da Teminat düzeyinde tazminatın temelini, sınıfını, limitlerini, Sigortalı Katılım Payını, Yıllık Toplam Muafiyeti, özel istisnaları, uygulanabilecek bütün özel şartları, sağlık hizmetlerinin türünü, Anlaşmalı Kuruluşları, Anlaşmalı Hekimleri ve Coğrafi Bölgeyi belirtir.
 
2. TEMİNATLAR
 
A - YATARAK TEDAVİ TEMİNATI
Sigortalının ; TTB Asgari ücret tarifesine göre 150 birim ve üzerindeki cerrahi girişimler ile en az 24 saat hastanede yatışının gerekliliği doktor ve/veya hastane raporlarıyla belgelenen sağlık giderleri Yatarak Tedavi Teminatı kapsamında karşılanır.
Hastaneye yatırılmayı ve/veya Günlük Hastane İşlemlerini ve/veya acil hizmetleri gerektiren aşağıda belirtilen tedavi harcamalarını kapsar.
 

  • Hastanede kalınan süre içerisinde oda, yatak, yemek ve refakatçi masrafları,
  • Teminat Kapsamındaki Hastane Tedavisi nedeniyle doğrudan bağlantılı Hekim viziteleri,
  • Operatör, anestezist, asistan ücretleri,
  • Hastane hizmetleri (ameliyat, ameliyathane, anestezi, ilaç, laboratuvar, radyoloji vb.),
  • Yoğun bakım ünitelerindeki tedaviler,
  • Tıbbi donanımın ( kalp-akciğer pompası vb.) kullanımı,
  • İntravenöz (damar içi) ilaç, serum ve madde vb. verilmesi,
  • Hastanede tedavisi yapılmakta olup Teminat Kapsamındaki rahatsızlıkla doğrudan bağlantılı olan ve yatış süreci içerisinde yapılan tüm tanı amaçlı biyokimya, mikrobiyoloji, patoloji tetkikleri, radyolojik inceleme ve görüntülüme tetkikleri, EKG, EMG, BT, MR vb tetkikler,
  • Teminat Kapsamındaki Hastane Tedavisi nedeniyle Hastanede yatış süreci içerisinde yapılan fizik tedavi giderleri
  • Kemoterapi, Radyoterapi, Diyaliz ( Tedavi esnasında yapılan tetkikler bu teminattan karşılanır; hastalığın kontrol ve takip sürecinde yapılan laboratuar tetkikleri, röntgen ve tanı yöntemleri ; Ayakta Tedavi veya İleri Tanı Yöntemleri Teminatı kapsamı ve şartlarında karşılanır.
  • Koroner anjiyografi,
  • ESWL , Gama Knife giderleri
  • Hiperbarik oksijen tedavisi
  • Sigortacı tarafindan önceden onaylanan ve alıcı olan sigortalının yalnızca organ ile doku nakli ile ilgili ameliyat giderleri ;
  • Sadece kornea, böbrek, pankreas, karaciğer, kalp, akciğer nakli.
  • Poliçenin geçerlilik süresi içerisinde meydana gelen bir trafik kazası sonucu oluşan durumlarda yalnızca trafik kazası sonucu meydana gelen durumun düzeltilmesine yönelik olan diş veya burunla ilgili tedavilerin, trafik kaza raporu ile diş ve burunla ilgili tedavi gerektiren durumun trafik kazası sonucu meydana geldiğini gösterir adli rapor ile belgelenmesi halinde giderleri,
  • Teminat Kapsamında olan bir hastalık ya da yaralanma nedeniyle Hastanede tedavi gören Sigortalının, Hastaneye yatırıldıktan sonra vefatı durumunda morg masrafları.
  • Sigortalının bir poliçe yılı içerisinde hastanede Yıllık Yatış Gün Sayısı 180 gün ile sınırlıdır. Her poliçe döneminde normal odada yatılan her gün 1 yatış günü olarak, yoğun bakımda yatılan her gün ise 2 yatış günü olarak sayılır ve Yıllık Yatış Gün Sayısı Limitinden düşülür. Bir poliçe yılı içerisinde Yıllık Yatış Gün Sayısı Limiti dolan Sigortalının Hastane Tedavisi teminatı Yenileme Tarihine kadar sona erer.
  • Sigortalının yaşamı boyunca yararlanabileceği toplam yatış gün sayısı ise 720 gün ile sınırlıdır. Toplam Yatış Gün Sayısı Limiti dolan Sigortalının teminatları limitin dolduğu gün sona erer ve yeniden teminat verilmez.
  •  Bu teminat yalnızca yurtiçinde geçerlidir

 
Küçük Müdahale Teminatı;Sigortalının hastanede yatırılmadan yapılan ya da kısa süreli müşahede şeklinde uygulanan medikal ve cerrahi tedavilerle ilgili tedavi giderlerini kapsar. Türk Tabipleri Birliği Asgari Ücret Tarifesine göre birimi 149 birim ve altında olan işlemler bu teminattan değerlendirilir.(Alçı uygulaması, ben ve lipom alımı ,yara ve yanık pansumanı, dikiş atılması, kulak yıkama, deriden yabancı cisim ve gözden metal çapak çıkarma vb girişimler ile zehirlenme , ağır ishal gibi müşahade gerektiren tıbbi tedaviler bu teminattan karşılanır.)
KüçükMüdahale kapsamında yapılan işlemlere ait ilaç ve malzemeler bu teminat kapsamında değerlendirilip; muayene ve tetkik bedelleri ise ilgili ayakta tedavi teminatı kapsamında değerlendirilir.

Ambulans Teminatı :

  • Sunulan tıbbi bilgiler ışığında Sigortalının sağlık durumu göz önüne alınarak tarafsız bir Hekim tarafından da gerekliliği uygun görülen, Sigortalının kaza veya hastalanma neticesinde bulunduğu yerden sağlık kuruluşuna veya bulunduğu sağlık kuruluşundan tıbbi gereklilik halinde bir başka sağlık kuruluşuna sevki amacıyla gerçekleşen kara ambulansı hizmetleri,
  • Sigortacıdan onay alınması ve tıbbi gereklilik bulunması koşuluyla, Sigortalının bulunduğu yerden en yakın sağlık birimine veya bulunduğu sağlık kuruluşundan tedavisi için gerekli imkân ve donanıma sahip en yakın sağlık kuruluşuna ulaştırılması için gerçekleşen hava ambulansı hizmetleri.
  • Bu teminat yalnızca yurtiçinde geçerlidir
  • Sigortalının hayati tehlike gösteren acil durumu nedeniyle Anlaşmalı Ambulans servisi dışında başka bir kurumdan hizmet alması durumunda, bu hizmet bedeli Anlaşmalı Ambulans servisine ödenen tutar kadar karşılanır.

Suni Uzuv Giderleri Teminatı

  • Sigorta Sözleşmesinin geçerlilik süresi içerisinde oluşan ve Teminat Kapsamında olan bir hastalık veya kaza sonucu gereken durumlarda suni uzuv giderleri, Teminat Tablosunda belirtilen Yıllık Toplam Limit dahilinde, varsa muafiyet tutarı ve Sigortalı Katılım Payı dışında bu teminattan karşılanır.
  • Bu teminat yalnızca yurtiçinde geçerlidir.

Evde Tıbbi Bakım Giderleri Teminatı 

  • Sigortalının yatarak tedavi sonrası Hastaneden taburcu olurken tedavisini yürüten hekim tarafından evde uygulanması istenen tedavi planının Sigortacı tarafından da tıbbi gereklilik görülerek kabul edilmesi halinde evde tıbbi bakım hizmet giderleri, bir Sigorta Sözleşmesi süresi içerisinde en fazla 8 haftaya kadar olmak koşuluyla seçilen planın varsa muafiyet tutarı ve Sigortalı Katılım Payı dışında Hastane Tedavisi teminatından karşılanır.
  • Sigortalının günlük yaşam faaliyetlerine yardımcı ve sosyal bakımdan destek olunması amacıyla yapılan bakım hizmetleri bu kapsama girmez.
  • Bu teminat yalnızca yurtiçinde geçerlidir.

B- DOĞUM VE AİLE PLANLAMASI TEMİNATI
Doğum için bekleme süresi uygulanmamış veya bekleme süresi tamamlanmış ise hamilelik, normal/sezaryen doğum, düşük , lohusalık ve bunlardan kaynaklanan her türlü komplikasyonlarla ilgili giderler Teminat Tablosunda belirtilen Yıllık Toplam Limit dâhilinde, varsa Sigortalı Katılım Payı dışında bu teminattan karşılanır.
 
Sık tekrarlanmayan doğum kontrol yöntemleri (RİA, vasektomi ve tüp ligasyonu) bu teminatın %20 sine kadar ödeme kapsamındadır.
 
Hamilelik ve doğumla (lohusalık dönemi dahil) ilgili olarak gerçekleşen Ayakta Tedavi Teminatları kapsamındaki muayene, tanı vb. giderleri de bu teminattan karşılanır.
 
Bu teminat yurtiçinde geçerlidir.
 
C - AYAKTA TEDAVİ TEMİNATLARI
Ayakta tedavi doktor muayene, ilaç, laboratuvar hizmetleri, görüntüleme ve tanı yöntemleri, ileri tanı yöntemleri, fizik tedavi, teminatlarından oluşur.Ayakta Tedavi Teminatı isteğe bağlı olarak Yatarak tedavi teminatı ile birlikte alınabilir.

Ayakta Tedavi Teminatları ile ilgili tazminat taleplerinin, Sigortalının Hekimi tarafından eksiksiz olarak doldurulmuş Sağlık Gideri Teslim/Talep Formu ile yapılması gerekir. Bu teminat Ayakta Tedavi Teminatları tanımına uygun olan ve aşağıda başlıklar altında açıklanan giderleri kapsar.

Bu Teminat yurtiçinde geçerlidir.

a) Doktor Muayene Teminatı
Sigortalının bir kaza veya rahatsızlık ve/veya hastalık nedeniyle tanı ve tedavisi için T.C. Sağlık Bakanlığı'nca çalışma ruhsatı verilmiş hastane ve kliniklerde görevli ve/veya özel muayenehane açmaya ehliyetli doktorlarca yapılacak muayeneler ile ilgili giderleri özel ve genel şartlar dahilinde poliçede belirtilen teminat limit ve ödeme yüzdesi kapsamında karşılanır.
Diş doktoru muayene faturaları teminat kapsamı dışındadır.

b) İlaç Teminatı
Poliçe süresi içinde doktor tarafından sigortalının tedavisi için gerekli görülen ve teminat kapsamında olan reçeteli ilaçlar ile ilgili giderler özel ve genel şartlar dahilinde poliçede belirtilen teminat limiti ve ödeme yüzdesi kapsamında karşılanır.

Sağlık Bakanlığı aşı takvimindeki 0 – 6 yaş çocukluk aşıları ile Türkiye’de bulunmayan ve muadili olmayan, FDA ve Sağlık Bakanlığı’nın izniyle ithal edilen ilaç giderleri, Hekim reçetesi, fatura ve fiyat kupürü ile birlikte belgelenmesi halinde bu teminattan karşılanır.

Sağlık Bakanlığı ilaç ruhsatı olmayan ilaç/vitamin/ara ürünler bu teminatın kapsamı dışındadır.

c) İleri Tanı Yöntemleri Teminatı
Sigorta Sözleşmesinin geçerlilik süresi içerisinde Teminat Kapsamında olan durumlar için doktor tarafından istenmiş; tanı ve şikayetle ilgili olan laboratuvar testleri, radyolojik incelemeler, BT, MR, PET, USG, nükleer tıp tetkikleri ve sintigrafiler, gastroskopi, kolonoskopi, bronkoskopi, sistoskopi ve mediastinoskopi endoskopik ve girişimsel tetkikler, nonkardiyak anjiografiler, , polisomnografi, EMG, EEG, EKG, treadmil,tanısal amaçlı biyopsiler, probe küretaj, fraksiyone küretaj ve dilatasyonlu küretaj gibi tanı amaçlı incelemelerin giderler ile bu tanı yöntemlerinin uygulanması sırasında kullanılan, ilaç, anestezi ve hekim ücretleri, genel ya da lokal anestezi ile yapılmış olmasına bakılmaksızın özel ve genel şartlar dahilinde poliçede belirtilen teminat limiti ve ödeme yüzdesi kapsamında karşılanır.

Tetkik sırasında yapılan tedavi amaçlı girişimler( polip çıkartılması vb.) küçük müdahale teminatından karşılanır.

d) Fizik Tedavi
Poliçe süresi içinde teminat kapsamında olan bir rahatsızlığın tedavisi için fizik tedavi uzmanı tarafından belirtilen fizik tedavi seans giderleri ayakta ve yatarak yapılmasına bakılmaksızın Fizik Tedavi teminat limiti ve ödeme yüzdesi dahilinde karşılanır., Bu teminat poliçe yılı içinde toplam 30 seans ve Türk Tabipler Birliği Asgari Ücret Tarifesi ile sınırlıdır.
(Poliçe üzerinde belirtilen seans limiti yılıklı olup, aynı seansta birden çok bölgeye tedavi uygulanması halinde, her bölge ayrı bir seans kabul edilir.)

D. YURTDIŞI TEMİNATI
Sigortalının kendi isteğiyle veya acil durumlarda yurt dışında oluşabilecek Ameliyat, Yıllık Yatış Yoğun Bakım, Kemoterapi – Radyoterapi -Dializ, ile ilgili giderleri poliçede belirtilen Yurt Dışı Yatarak Tedavi Teminat limit ve ödeme yüzdesi dahilinde karşılanır.
Hastanede kalınan süre içerisinde hekim ücretleri, hastane hizmetleri ( ameliyathane, anestezi, ilaç, laboratuar, patoloji tetkikleri, radyolojik inceleme ve görüntüleme tetkikleri ), yatak–yemek, refakatçi ve diğer zorunlu tıbbi hizmetler bu teminat kapsamında karşılanır.
Sadece Okyanus VIP planda Yurt Dışı Yatarak Tedavi Teminatına ek olarak poliçede belirtilen limit kadar Ek Yurt Dışı Teminatı verilmiştir. Bu teminat Yurt Dışı Yatarak Tedavi Teminatının bitmesi durumunda kullanılır.
Yurt Dışı Yatarak Tedavi Teminatı; T.C. sınırları; dışında poliçe üzerinde belirtilen limit ve % katılım oranı dahilinde geçerlidir.

3- BAŞVURU FORMU DEĞERLENDİRMESİ
Sigorta Ettiren / Sigortalı adaylarının ilk ve sonradan yapacakları bütün başvuruların, Bireysel Sağlık BaŞvuru Form’ları ile yapılması, Sigortalanacak Kişilerle ilgili beyan kısımlarının eksiksiz ve doğru olarak doldurulması gerekir.

Sigorta Sözleşmesi için yapılacak her türlü başvurunun yazılı olması şarttır.

Sigorta Ettirenin ve Sigortalı adayının daimi ikamet ettiği yerin Türkiye sınırları içerisinde olması zorunludur.

Sigortacının ilk girişte ve yinelemelerde riziko değerlendirmesi yaparak başvuruyu reddetme, standart şartlarla kabul etme ya da ek prim ve/veya belirli rahatsızlıklar için Bekleme Süresi , Limit ve/veya özel istisna koyarak özel şartlar altında kabul etme hakkı saklıdır.

Sigorta Ettiren yeniden sözleşme yapmak için başvurusunu, Yineleme tanımında belirtilen hususlara göre yapmalıdır.Aksi takdirde yenileme garantisi ve standart bekleme süreleri için önceki sigortalılık süresi dikkate alınmaz Kayıt Tarihi için yeni Başvuru Tarihi esas alınır.

Daha önce aynı Plan/Programdan grup Sigorta Sözleşmesi kapsamında olup emeklilik, şirketten ayrılma veya Sigorta Sözleşmesinin yinelenmemesi nedeniyle grup sağlık sigortası sözleşmesi kapsamından çıkan ve grup sağlık sigorta sözleşmesi kapsamında kesintisiz olarak en az 12 ay süre ile sigortalanmış olan personelin, sözleşme kapsamından çıktığı tarihten itibaren en geç 30 gün içerisinde, en son sağlık sigorta sözleşmesindeki aynı veya daha düşük Teminatlı Plan/Programdan başvurması ve Sigortacının da riziko değerlendirmesi sonucunda bu başvuruyu kabul etmesi halinde standart bekleme süreleri kaldırılır.

Sigorta Ettiren, Yineleme sırasında Sigorta Sözleşmesindeki Teminat Kapsamını genişletmek amacıyla Sigortacıya başvurabilir. Sigortacı bu değişiklik talebi ile ilgili olarak yeni başvuru formu isteme, başvuruyu reddetme, standart şartlarla kabul etme ya da ek prim ve/veya belirli rahatsızlıklar için Bekleme Süresi, Limit ve/veya özel istisna koyarak özel şartlar altında kabul etme hakkına sahiptir. Sigortacının Teminat Kapsamını genişletme talebini kabul etmesi halinde eklenen bu Teminatlarda yenileme güvencesi ve standart bekleme süreleri için yeni Kayıt Tarihi esas alınır.

Sigortacı, Sigorta Sözleşmesi metnini, bütün Sigortalılara eşit şartlarda uygulanması kaydıyla her yeni sözleşmenin Başlangıç Tarihinde Teminat Kapsamını ve primlerini, Sigorta Ettirenin seçtiği ve Sigortacının Sigorta Sözleşmesi ile Teminat altına aldığı Plan/Program ile ilgili standart Sigorta Sözleşmesi metnini ve Teminat Kapsamını güncelleştirme hakkını saklı tutar.

Sigorta Ettiren askerlik hizmeti nedeniyle ayrılan ve askerlik hizmetini tamamlayan kişilerin yeniden Sigorta Sözleşmesi kapsamına dahil edilmesi için başvurabilir. Sigortalanacak kişi askerlik hizmeti öncesinde yenileme güvencesi hakkını kazanmış ise, askerlik süresinin Bitiş Tarihinden itibaren en geç 30 gün süre içerisinde başvurulması, askerlik süresinin belgelenmesi ve yeni seçilen Teminat planının askerlik öncesi alınan Teminat planıyla eşit ya da daha düşük Teminatlı plan olması halinde yeniden risk değerlendirmesi yapılmadan varsa askerlik öncesi risk değerlendirmesine göre uygulanmış olan aynı özel koşullarla, askerliğin Bitiş Tarihinden itibaren Teminat Kapsamına alınır. Aksi hallerde Sigortacı yeniden risk değerlendirmesi yapar.

Bunun gibi ilk ve daha sonra yinelenen sigorta sözleşmelerinde yürürlüğe konan bütün özel şartlar, aksi belirtilmediği takdirde, her yeni Sigorta Sözleşmesinin Başlangıç Tarihinde yeniden geçerli olacaktır.

4- POLİÇEYE YENİ SİGORTALI GİRİŞİ
Sigorta Ettiren, Sigorta Sözleşmesi Teminatları kapsamına alınmamış olan ve Sigortalanacak Kişiler tanımına uygun olan kişileri bu Sigorta Sözleşmesi ile Teminat altına alınmasını teklif edebilir. Sigortacı başvuruyu bu sözleşmenin Madde 3’de belirtilen hususlara göre değerlendirir.

Sigorta Ettiren, poliçe kapsamında bulunan sigortalının evlenmesi halinde eşini veya yeni doğan çocuğunu, evlilik veya doğum tarihi itibariyle 30 gün içerisinde başvuru formu ile başvurması halinde Teminat Kapsamına dâhil edilmesini teklif edebilir. Ancak 30 günlük sürenin aşılması halinde Yineleme Tarihinde başvuru formu doldurularak sigorta kapsamına alınabilir.

Sigortacının yeni doğmuş çocuk için herhangi bir neden göstermeksizin ve başvuru süresine bakılmaksızın başvuruyu reddetme, standart şartlarla kabul etme ya da ek prim ve/veya belirli rahatsızlıklar için Bekleme Süresi ve/veya özel istisna koyarak özel şartlar altında kabul etme hakkı saklıdır. Sigortacının yeni doğan çocuğu Teminat Kapsamına dâhil etmeyi kabul etmesi halinde, yeni doğan çocuğun sigortası anne ve/veya babanın teminatıyla aynı olan Plan/Programdan yapılır.

Bebekler 15. Günden önce (Doğumu Güneş Sigorta tarafından karşılananlar hariç) poliçe kapsamına alınmaz.

Sigorta Sözleşmesine ilave edilen kişiyle ilgili olarak Sigorta Ettirenin Sigortacıya borçlu olacağı prim, zeyilnamenin Kayıt Tarihinden başlayarak Bitiş Tarihine kadar gün esasıyla hesaplanır.

5 - GÜNEŞ BEBEK UYGULAMASI
Doğum giderleri Güneş Sigorta A.Ş tarafından karşılanan yeni doğan çocuklar; hastaneden çıkışı takip eden on gün içerisinde sağlık bildiriminde bulunulması kaydıyla, ömür boyu yenileme garantisi verilerek doğum tarihi itibariyle sigortaya kabul edilebilir. Bu şartlarla ferdi sigortaya kabul edilen bebeklerin doğuştan gelen hastalıkları ve sakatlıkları teminat kapsamındadır (Erken doğum ve komplikasyonları ve genetik geçişli hastalıklar hariç ) . Güneş Bebek hakkını elde eden ancak doğuştan gelen sağlık riski olan bebeklerin poliçeye giriş şartlarının belirlenmesi için sigortacının görüşünün alınması gerekmekte olup yapılacak risk değerlendirmesine göre gerek görülürse ek prim uygulanabilecek ve bu ek prim aynı oranda her poliçe yineleme döneminde devam edecektir.

Yeni doğan çocukların Güneş Bebek uygulaması kapsamında değerlendirilmesi için başvurunun doğum tarihinden itibaren 10 gün içerisinde yapılması gereklidir. Bu 10 günlük sürenin aşılması halinde ise zeyil işlemleri Madde 4 de anlatıldığı şekilde uygulanır.

6 - ÖMÜR BOYU YENİLEME GARANTİSİ
Aşağıdaki şartlar 01/06/2009 tarihinden sonra ilk defa sigorta kapsamına alınan kişiler için geçerlidir.

  • Güneş Sigorta A.Ş de 24 ay kesintisiz poliçesinin devam etmesi ;
  • Her bir yıla ait Tazminat / Prim oranının % 100 ün altında olması;
  • Sigortalı yaşının 55 yaş ve altında olması;
  • Yenileme Garantisi verilmesine engel bir sağlık riskinin olmaması ;
     
    Koşullarını yerine getiren sigortalılara sağlık durumu ile ilgili risk değerlendirmesi yapılarak ; standart yada koşullu Ömür Boyu Yenileme Garantisi verilebilir.

Sigortacı, Sigortalının sağlık durumunu değerlendirmek amacıyla tıbbi tetkikler isteyebilir. Tıbbi tetkikler ile ilgili giderlerden Sigortacı sorumlu değildir. Sigortacı, başvuruda bulunan kişinin sağlık koşullarına ve kendi belirlediği risk kabul kriterlerine göre risk değerlendirmesi yaparak başvuruyu reddetme, standart şartlarla kabul etme ya da ek prim ve/veya belirli rahatsızlıklar için Bekleme Süresi ve/veya özel istisna koyarak özel şartlar altında kabul etme hakkı saklı kalmak kaydıyla yenileme tarihinde seçilen aynı plan için yenileme garantisi verebilir veya bu garantiyi vermeden yeni sözleşme yapabilir. Yenileme garantisinin verilmesi durumunda garantinin hangi şartlarla verildiği poliçenin ön yüzüne yazılır.

Sigortacı, Ömür Boyu Yenileme Garantisi verildikten sonra ortaya çıkan sağlık riskleri için muafiyet ve risk ek primi uygulamayacaktır. Yenileme garantisi , mevcut olan plan ve teminat yapısına verilmiş anlamına gelir . Plan ve teminat değişikliği yapılmak istenirse risk analizi yapılarak ÖBYG hakkı , istenen yeni plan için tekrar değerlendirilir.

Ömür boyu yenileme garantisi verilen Sigortalının bu güvence verilmeden önceki sigortalılık döneminde ortaya çıkan ve Sigortalı tarafından bilinen ancak Sigortacının bilgisi dahilinde olmayan rahatsızlık / hastalık durumunda, Sigortacı durumu öğrendiği tarih itibari ile ömür boyu yenileme garantisine son verme ve/veya yeniden risk değerlendirmesi yapma hakkına sahiptir.

Sigortacı, aynı Teminat grubundan sigortalanacak tüm kişilere uygulanmak şartıyla primleri ve Sigorta Sözleşmesinin şartlarını her Sigorta Sözleşmesi dönemi için değiştirme hakkına sahiptir.

Toplam Yatış Gün Sayısı Limiti tamamlanmadığı sürece, yenileme garantisi sigortalının yaşamı boyunca geçerlidir. Ancak Toplam Yatış Gün Sayısı Limiti dolan Sigortalının teminatları Yenileme Garantisi hakkı kazanmış olsa dahi sona erer.

Sigorta İirketinin piyasadan kaldırma kararı aldığı ürünlerde, yenileme garantisi alanlar için, önceki poliçelerine benzer plan ve teminatları içeren güncel ürünlere geçiş izni verilerek sigortalının sadece ilk kayıt tarihi ve yenileme garantisi hakkı korunacaktır.

7- PRİM BORCU
Poliçe priminin tutarı ve ödeme şekli poliçenin ön yüzünde belirtilmiştir. Peşinatı ödenmeyen poliçe yürürlüğe girmez. Peşinatı alınmış ve yürürlükte bulunan poliçelerin vadesinde ödenmeyen taksitleri için Sağlık Sigortası Genel şartları Madde 8 gereği poliçe temerrüde girer ( provizyona kapatılır ) ve poliçe iptal edilir.İptal poliçenin sigortalı talebi ile meriyete alınması konusu ve koşulları sigortacının tasarrufundadır.

8 – POLİÇE İPTALİ / SİGORTALI ÇIKIŞ ZEYİLİ
Sigorta Ettiren’in poliçe dönemi içerisinde yazılı dilekçe ile poliçenin iptali veya sigortalının kapsamdan çıkarılması talebinde bulunması durumunda prim gün esasına göre hesaplanır.
İptal tarihinden poliçe bitiş tarihine kadar olan sürenin primi kalan gün esası üzerinden hesaplanır ve kalanı sigorta ettirene iade edilir.
Kalan gün esasına göre iade prim sigorta ettirene iade edilir.
Sigortalıya tazminat ödenmişse ve ödenen tazminat tutarı, gün esasıyla sigortacının hak ettiği primden az ise, hak edilen prim ile ödenen prim arasındaki fark sigortalıya iade edilir.

9 – SİGORTA SÜRESİ
Sigorta Sözleşmesi en fazla bir yıl için geçerlidir. Sigorta Sözleşmesinin Bitiş Tarihinde kendiliğinden sonlanır ve Teminatlar sona erer.

Sigorta Sözleşmesi yürürlükte iken Teminat Kapsamında olan bir durum nedeniyle hastaneye yatan ve Bitiş Tarihinde yatarak tedavisi taburcu olmadan kesintisiz olarak halen sürmekte olan Sigortalının, sigorta sözleşmesinin yenilenmemesi halinde yatarak tedavisiyle ilgili teminatları Türkiye saati ile öğlen saat 12.00’de durur.

10 – TAZMİNATSIZLIK İNDİRİMİ
Sigortalı, bir poliçe yılı içinde hiç tazminat almamış olması ve yineleme koşullarına göre sözleşmesini devam ettirmesi halinde, yeni sözleşmesinde tazminatsızlık indirimine hak kazanır. Tazminatsızlık indirimi bir poliçe içerisinde yer alan her bir sigortalı için ayrı ayrı değerlendirilir ve uygulanır.
Yatarak ve Ayakta tedavi planının alınması ve poliçenin kesintisiz devam etmesi koşulu ile;
Bir yıllık poliçe süresi içinde sağlık gideri harcaması toplam primin %
0- 10’u arası olan sigortalılara % 30 tazminatsızlık
11- 30’u arası olan sigortalılara % 20 tazminatsızlık
31- 50’si arası olan sigortalılara % 10 tazminatsızlık indirimi uygulanacaktır.

Sadece yatarak tedavi planının alınması ve poliçenin kesintisiz devam etmesi koşulu ile hiç tazminat kullanımı olmaması durumunda %10 oranında tazminatsızlık indirimi uygulanır.

Yenileme döneminde Ayakta +Yatarak Tedavi planından ; Yatarak tedavi planına geçildiğinde indirim oranı Yatarak tedavi planları için verilen oran kadar uygulanır.

Yenileme döneminde Yatarak tedavi planından Yatarak + Ayakta tedavi planına geçildiğinde, poliçenin indirim oranı bir önceki plan üzerinden sadece Yatarak Tedavi için uygulanır.

Tazminatsızlık indirimi uygulanmış olan Sigortalının bu sigorta sözleşmesi döneminde tazminat alması halinde, tazminat tutarına bakılmaksızın müteakip sözleşmesinde tazminatsızlık indirimi uygulanmaz ve tazminatsızlık indirimi için süre yeniden başlatılır.

Tazminatsızlık indiriminden yararlanan Sigortalının, tazminatsızlık indirimine hak kazandığı Sigorta Sözleşmesi dönemi için daha sonradan tazminat alması halinde ise tazminatsızlık indirimi geçersiz kalır ve uygulanmış olan indirim tutarı, zeyilname ile prime ilave edilir.

11 - TAZMİNAT DEĞERLENDİRME VE ÖDEME İŞLEMLERİ
Anlaşmalı ve anlaşmasız kurumlarda gerçekleşen ayakta ve yatarak tedavi giderlerinin ödeme uygunluğu değerlendirilerek, poliçede belirtilmiş teminat, teminat yüzdesi, limit ve katılım oranları doğrultusunda ödeme yapılır.

Sigortalının tanı ve tedavisini Anlaşma Harici Sağlık Kuruluşunda gerçekleştirmesi durumunda sağlık giderlerine ait faturalarını Sağlık Gideri Teslim / Talep Formu ekinde talep etmelidir.

Sigortalı, Anlaşmalı veya Anlaşmasız kurumlarda gerçekleşen sağlık giderlerinin değerlendirmesi için sigorta şirketine istenen gerekli bilgi ve belgeleri ekte belirtildiği şekilde iletmelidir.

Yatarak Tedavi Teminatı Giderleri İncelemesi:

  • Anlaşmalı kurumlarda yapılan tıbbi tedavi ve planlanan operasyonlarla ilgili yatış yapılmadan önce yatış onay formu doldurularak şirkete inceleme için 48 saat önceden iletilmelidir.
  • Yatış ve tedavi nedenini doktor görüşü ve tedavinin konusuna ilişkin tetkik sonuçları
  • Tedavi planı ve uygulama raporu
  • Ameliyat ve girişim raporları
  • Patoloji tetkik sonuçları
  • Epikriz (çıkış özeti )
  • Dökümlü kurum faturaları
  • Adli vakalarda, tutulan resmi tutanak ve adli raporlar, trafik kazası tespit tutanağı, alkol raporu vb
  • Hastaneden çıkış aşamasında dökümlü ön fatura bilgileri ve istenen tıbbi raporlar sigortalı taburcu olmadan en az İki (2) saat öncesinde şirkete iletilmelidir.

Küçük Müdahele Teminatı Giderleri İncelemesi :

  • Yatış nedenini gösterir müşahede raporu
  • Girişim doktor raporu
  • Patoloji sonucu
  • Epikriz
  • Dökümlü fatura

Doktor Muayene ve İlaç Teminatı Giderleri İncelemesi:

  • Doktor serbest meslek makbuzu ya da fatura
  • Doktor branşını gösterir kaşeli ve imzalı reçete aslı
  • İlaç giderini gösterir eczane kasa fişi ya da faturası
  • İlaç isim ve fiyatlarının görünür şekilde olduğu ilaç kupürleri
  • Tanı belirtir doktor raporu ya da tanının üzerinde belirtildiği reçete örneği
  • Sürekli kullanılan ilaçlar için kurul / doktor raporu

İleri Tanı Yöntemleri Teminatı Giderleri İncelemesi:

  • Doktor istem kâğıdı
  • Fatura
  • Tetkik sonuçlarının raporları

Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Giderleri İncelemesi

  • Tedavi nedeni, içeriği ve seans sayısıyla ilgili doktor raporu
  • Tedaviye konu rahatsızlık ile ilgili tetkik raporları
  • Dökümlü fatura

Doğum ve Aile Planlaması teminatı Giderleri İncelemesi

  • Doğum Belgesi ve doktor raporu
  • Dökümlü fatura
  • Ameliyat raporu ve epikriz

12- STANDART İSTİSNALAR
Aşağıda belirtilen durumların tanı, tedavi, kontrol ,nüks ve komplikasyonları ile ilgili tüm sağlık giderleri poliçe teminatları kapsamı dışındadır.
1. Sigorta başlangıç tarihi öncesi bilinen, fark edilen, tanısı konan ve bilindiği halde bildirilmeyen, başlangıcı sigortalılık öncesine dayandığı sonradan belirlenen her türlü hastalık, sakatlık, rahatsızlık giderleri ile tanısı henüz konmamış olsa bile beyan edilmemiş yakınmalar ile ilgili tüm sağlık giderleri,
2. Doğuştan gelen (Kongenital ) anomali ve hastalıklar (ilk muayene gideri hariç), genetik rahatsızlıklar ve ilk tanısını ileri yaşta almış olsa bile bunlar ile ilgili her türlü araştırma, tarama, tetkik ve tedavi giderleri, oluşum nedenine bakılmaksızın 7 yaş altı çocuklardaki tüm kasık ve göbek fıtıkları
3. Doğum tarihi itibari ile poliçe kapsamına alınmış olsa bile, annenin kalan doğum teminatından karşılanan,yenidoğan tarama testleri, prematüre bebek tedavisi, kuvöz bakım giderlerinin artan kısmı ile motor mental gelişim bozuklukları, büyüme ve gelişme bozuklukları, 11 yaş altı çocuklarda hirsutizm, erken ve geç ergenlik ile ilgili tüm sağlık giderleri,
4.Kordon kanı alımı, saklanması ve kordon kan bankası kira giderleri,
5.Kilo kontrol bozuklukları ( şişmanlık ve aşırı zayıflık ), bölgesel incelmeye yönelik muayene ,tanı tedavi ve bunların komplikasyonları ile diyet uzmanı danışmanlık hizmeti ile ilgili tüm giderler, (liposuction, manuel tedavi, LPG ve lazerli selülit tedavileri vb.)
6.AIDS ve AIDS' e bağlı rahatsızlıklar ile HIV' in neden olduğu diğer hastalıklar ile ilgili her türlü gider,
7. Ruh ve akıl hastalıkları, psikososyal bozukluklar (gece işemeleri vb), ruhsal gelişim ve davranış bozuklukları ile psikosomatik rahatsızlıklar; psikiyatrik muayene, psikolog ve pedagog danışmanlık ücretleri, psikoterapi, psikolojik tanı ve zekâ testleri,antidepressan,anksiolitik,nörelptik ve antipsikotik etkili ilaçlar, psikiyatrik ilaç kullanımı ve buna bağlı gelişen durumlar ile ilgili tüm giderler,
8. Geriatrik tanı ve tedavi giderleri, uzun süreli bakım sağlayan sanatoryum, prevantoryum, huzurevi, rehabilitasyon merkezlerindeki hizmet ve tedavi giderleri ile, Multiple Skleroz ( MS ), Alzheimer, Parkinson ve Demans rahatsızlıkları ile ilgili tüm giderler,
9. Alkolizm, alkol, uyuşturucu, uyarıcı, halusinogen madde bağımlılıkları ile bunların kötüye kullanımı sonucunda oluşan rahatsızlıklar, yoksunluk sendromu ve bu maddelerin kullanımı sırasında ve/veya bu maddelerin etkisi altında oluşan kazalar ve rahatsızlıklarla ile ilgili tüm tanı ve tedavi giderleri,
10. Sigara, nikotin, alkol ve benzeri bağımlılık yapan maddelerden arındırma tedavi ve araçları
( nikotin bantları, çiğneme tabletleri, antabus, zyban vb) ile ilgili tüm giderleri
11. Tüm alternatif ve tamamlayıcı tedaviler ( akupunktur, homeopati, hidroterapi, ayurveda, mezoterapi, magnetoterapi, nöral terapi, reiki, ozon tedavisi, şifalı su ve kaplıcalar, termal tesisler - bu merkezlerde yapılan fizik tedavi ve muayene giderleri dahil -, hipnoz vb. ) Anti Aging ve Medikal Estetik uygulamaları,
12. Tehlikeli spor ve hobilerin ( kayak, snowboarding, dağcılık ve tırmanma, paraşüt, planör, delta, parapant, yamaç paraşütü, sivil havacılık, bungee jumping, tüplü dalış, tehlikeli su sporları, binicilik, motorsiklet kullanımı ve otomobil sporları vb) nedeniyle, amatör / profesyonel, lisanslı / lisanssız olmasına bakılmaksızın, yolcu olma durumu dahil, oluşan her türlü kaza, sakatlanma, yaralanma ve rahatsızlanma ile ilgili tüm giderler,
13. Her türlü estetik ve kozmetik amaçlı girişim, plastik cerrahi ( poliçe döneminde oluşan kazaya bağlı durumlar hariç) tedavileri ve uygulamaları, jinekomasti, telengiektazi, cilt hemangiomları, vitiligo, keloid, ksantelasma, skin tags, estetik amaçlı ben, lipom ve kist alımları, yüzeysel varis tedavisi (skleroterapi vb); kırma kusuru tedavisi ( myopi ,excimer laser vb ) ile müdahale öncesi ve sonrasında kullanılan ilaçlar ve yapılan tetkikler -pakimetri vb-dahil; şaşılık, görme tembelliği, keratokonus, göz kayması, ses ve konuşma terapileri, aroma terapi, masaj, derinin kurumasını ve terlemesini önleyen tüm tanı ve tedaviler, çamur banyoları, şifa kürleri,her tip alopesi ve saç dökülmesi ile ilgili tetkik, tedavi ve ilaç giderleri, diyet ve zayıflama merkezleri,sağlıklı yaşam koçluğu merkezleri ,ayak bakım merkezleri, jimnastik salonları, estetik ve güzellik merkezleri ve ağrı tedavi merkezlerinde yapılan tüm muayene, tetkik ve tedavi giderleri ile lens ve optik merkezlerinde yapılan muayene giderleri, işitme cihazı satılan merkezlerde yapılan işitme testi giderleri,
14. Tanımlamalar kısmında belirtilen Gereksiz Hastane Hizmetleri (belirli bir semptom ve/veya hastalığa bağlı olmadan veya tarama amaçlı yapılan tüm işlem giderleri ), Araştırma ve Deneysel Amaçlı Tanı ve Tedaviler ( Amerikan FDA ( Food and Drug Administration ) kurumu tarafından onaylanmamış, deneysel aşamada olduğu kabul edilen, bilimselliği henüz kanıtlanmamış tüm tanı ve tedavi giderleri), Yatış Gerektirmeyen Hastane Hizmetlerin ( hastanede yapılması gereken, ancak yatış gerektirmeyen inceleme ve işlemlerin hastaneye yatırılarak yapılması.) Ayakta tedavi katılım payı faturaları, süreli işyeri ve çalışan taramaları,hekimlerin kendi uzmanlık alanıyla ilintili olmayan istenen tetkik ve tedavi bedelleri, bir tıp hekimi tarafından yapılmayan tetkik ve tedaviler ile ilgili tüm giderler, kontrol amaçlı yapılan EBT (Electron Beam Tomografi), VCT (Volumetric Computed Tomography) ve kalsiyum skorlama tetkik bedelleri,voiding sistoüretrografi ve üroflowmetri, robotik cerrahi cihaz kullanım bedeli ,belirlenen check up programı (kontrol mamografi ve PSA) dışında kalan genişletilmiş check up giderleri,
15.Diş ve çene cerrahisi ile ilgili tüm tanı ve tedavi giderleri ( muayene, ilaç, röntgen, diş ve dişeti ameliyatları, diş implantasyonu, ortodonti ve ortodontiye bağlı tüm işlem ve tedaviler, detertraj ve estetik diş uygulamaları, protez, kaplama, dolgu ve çekim vb. giderler ile diş hekimi ve çene cerrahlarının yaptığı tetkik ve tedaviye yönelik tüm giderler
( Trafik kazası sonucu oluşan durumlarda, yaralanmış doğal dişe eski durumunu kazandırmaya yönelik yapılan tetkik, tedavi, protez ve kıymetli madenden yapılmayan kaplama giderleri hariç))
16. Yardımcı tıbbi malzemeler ( koltuk değneği, tekerlekli sandalye, korseler, ortopedik ayakkabı, terlik, bot ve tabanlık, boyunluk, dizlik, atel, eskar simidi, buz kesesi, enjektör, termometre, sıcak su torbası, sargı bezi, steril eldiven, bandaj şeker ve kan yağı ölçme stikleri ve kartuşları vb. ), genel ve kişisel hijyen ve bakım ürünleri (tıbbi alkol, kolonya, ıslak mendil, sünger, hidrofil pamuk vb)ile cilt bakımı ve cilt lekeleri tedavisi, saç dökülmesine yönelik tüm bakım giderleri (her türlü şampuan, losyon ve sabunlar, kozmetik krem ve serumlar ), yapay tatlandırıcı, her türlü çocuk maması ve oral beslenme ürünleri, biberon, süt pompası, emzik, bebek bezi vb. sarf malzeme giderleri, gözlük camı ve çerçevesi, kontak lens, lens solüsyonları ile ilgili tüm giderler,
17- Uyku bozuklukları ( uyku apnesi dahil ) ve horlama ile ilgili tüm tetkik ve tedaviler ile uyku apnesi cihazları (CPAP ve uyku odası, kalibrasyon giderleri dahil ), holter cihazı, işitme cihazı, şeker ölçme cihazı, insülin pompası ve yürütme cihazı vb
18. Septum deviasyonu, Konka Hipertrofisi ve Konka Bülloza, Nazal Valv cerrahisi, işitme cihazı uygulamaya yönelik girişimler,
19. Kısırlık ( sterilite ), infertilite, küretaj, düşük araştırması ve hamileliğin gerçekleşmesinin sağlanması (tüp bebek, spermiogram, follikül takibi, histerosalpingografi-HSG, yapay döllenme, tubaplasti, adhezyolizis, mikroenjeksiyon vb) ile ilgili tüm tetkik ve tedavi giderleri,sık tekrarlanmayan doğum kontrol yöntemleri (RİA, vasektomi,tüp ligasyonu) ile ilgili teminat dışında kalan giderler (doğum teminatının %20 sine kadar ödeme kapsamındadır), diğer doğum kontrol yöntemleri (hangi nedenle verilirse verilsin tüm doğum kontrol hapları, kondom ,derialtı ve enjektabl hormon uygulamaları vb)ile ilgili giderler, iktidarsızlık, cinsel işlev bozuklukları ile ilgili tüm tetkik ve tedavi giderleri ( penil protez dahil) cinsiyet değiştirme operasyonları ve her türlü sünnet ( fimozis dahil ) ile ilgili tüm giderler,
20.Cinsel yolla bulaşan hastalıkların (frengi, bel soğukluğu, kasık granülomu, genital herpes ve genital siğiller, genital ve anal molluscum kontagiosum vb ) kontrol, tanı, tedavi ve komplikasyon giderleri,
21. Alerji tanı, tedavi ve aşılamaya yönelik ayakta tedavi giderleri ( alerji testleri, tüm alerji aşıları ve ilaçları ile bağışıklık sistemini güçlendirmeye yönelik tüm preparatlar vb) , Astım, KOAH, ile ilgili tüm giderler,
22. 0-6 yaş arası Sağlık Bakanlığı aşı takviminde yer alan aşılar ile kuduz ve tetanos dışındaki, erişkin ve çocukluk dönemi koruyucu aşıları ile diğer koruyucu hekimlik uygulamaları ( rutin sağlık taramaları vb. ), Ülkemizde ve/ veya diğer ülkelerde ortaya çıkan,resmen ilan edilsin veya edilmesin, bölgesel ( endemik ), ülke genelinde (epidemi) veya ülkelerarası ( pandemi) ortaya çıkan salgınların tanı, ayırıcı tanı /tedavi / kontrol / komplikasyon ve koruyucu sağlık hizmetleri(aşılama ve buna bağlı kopmlikasyon dahil); karantina kapsamına giren hastalıklar ve durumlar; biyolojik savaşa konu olan hastalıklar; DSÖ tarafından Faz 6 ve üzerinde alarm verilen hastalıklarla ilgili her türlü teşhis tedavi , kontrol ve komplikasyon giderleri
23. Organ nakli ve kan transfüzyonu ile ilgili verici giderleri, organ bedelleri ve organ taşınması ile ilgili tüm giderler,
24. Sigortalının Silahlı Kuvvetler bünyesinde görev alması süresinde ortaya çıkan hastalık, yaralanma ve/veya maluliyetlerin tanı ve tedavisi ile ilgili tüm giderler,
25. Tıbbi sertifika ve sağlık raporu, havuz ve sporcu raporları, sürücü belgesi ve evlilik hazırlıkları sırasında istenen raporlar ve bunların hazırlanması ile ilgili tüm giderler
26. Özel hemşirelik giderleri, süit oda farkı, kafeterya ve telefon vb. giderleri ile tedavi için gerekli olmayan tüm para medikal giderler,
27. Acil durumlar dışında yapılan kara ambulansı ile tıbbi endikasyonu olmayan, sigorta şirketinden onayı alınmamış her türlü hava ambulansı taşıma giderleri,
28. Sigortalının tazminat ve risk değerlendirmeleri sırasında sigortacı tarafından istenen belgelerin hazırlanması, ulaşım ve posta giderleri ile yurtdışından getirilen ilaç ve malzemelerin gümrük giderleri, yabancı dilde yazılmış tetkik ve raporların çeviri bedelleri,
29. Meslek hastalıkları, iş kazaları ve maluliyetler, üçüncü şahıs ödeme sorumluluğunda olan sağlık giderleri, ehliyetsiz araç kullanımı sırasında oluşan kazalar, malpractice durumlarında (sağlık kurumu ya da doktorlarca uygulanan yanlış tedaviler ) bu duruma karışan hekim ve kurumla ilgili tüm giderler,
30.Böbrek ve safra kesesi gibi organ taşları analiz giderleri,
31. T.C. Sağlık Bakanlığı tarafından ruhsatlandırılmamış ( ilaç ruhsatı olmayan ) ilaç giderleri,
32. Skolyoz, Kifoz ile ilgili tüm giderler,
33.Epilepsi ,
34.Halluks Valgus
35. Sigortalının bilerek kendisine zarar vermesi ve kendini tehlikeye atması (intihar, kavgaya karışma vb. ) sonucu oluşan tüm sağlık giderleri,
36. Sigortacı tarafından henüz ödeme uygunluğu onayı verilmemiş, poliçe başlangıç tarihinden sonra piyasaya yeni çıkan aşı ve ilaç giderleri ile ülkede yeni uygulanmaya başlayan tanı ve tedavi yöntemleri giderleri
37. Tanımlamalar başlığı altındaki “ Tıp Doktoru “ tanımı dışında kalan sağlık personeli tarafından uygulanan ve ücretlendirilen tüm sağlık hizmetleri,
38. Sigortalıyla kan bağı ve/veya sıhri akrabalık bağı olan doktorların yaptığı tüm sağlık hizmetleri

13 –ONİKİ AY BEKLEME SÜRELİ DURUMLAR :
Aşağıda belirtilen durumlar ile ilgili tüm tanı, tedavi, nüks, araştırma, kontrol ve komplikasyon giderleri, ayakta ve yatarak yapılmış olmasına bakılmaksızın ( acil durumlar dahil ), poliçenin ilk yılında teminat kapsamında değildir.
1- Paranazal sinüs hastalıkları, bademcik, genizeti, kulak zarı ve kulak kemiği cerrahisi vb rahatsızlıklar,
2- Katarakt, Glokom, Retina, Kornea ve Göz Kapağı Hastalıkları (akut enfeksiyonlar hariç) vb rahatsızlıklar,
3- Tiroit ve paratiroit bezi rahatsızlıkları,
4- Kronik Bronşit, Pnömotoraks, Akciğer Apsesi ve Kisti, Sarkoidoz vb. akciğer rahatsızlıkları,
5- Meme hastalıkları,
6- Karaciğer, Safra Kesesi ve Safra yolları, Dalak, Pankreas ve Yemek Borusu, Mide ve Duodenum rahatsızlıkları, GİS kanamaları, Barsak Divertikülleri vb rahatsızlıklar,
7- Böbrek ve Üriner Sistem taş hastalıkları, Hidronefroz, İdrar Yolları genişlemesi ve darlıkları, Böbrek Yetmezliği, Mesane, Üreter ve Prostat rahatsızlıkları,
8- Kalp, Kalp Krizi, Kalp Kapak Hastalıkları, Kalp Ritim ve İleti Bozuklukları, Kardiyomyopatiler, Kalp Damar Hastalıkları ve Kalp yetmezliği tedavileri ile Koroner By- Pass, PTCA ve Stent uygulamaları, Angioplasti, Anevrizma ve Damar disseksiyonu vb rahatsızlıklar
9- Hipertansiyon ve Diabetes Mellitus ( Şeker ) rahatsızlığı,
10-İnflamatuar Barsak rahatsızlıkları ( Ülseratif Kolit ve Crohn ) Hemoroit, Anal Apse, Anal Fissür ve Fistül, Pilonidal Sinüs (Kıl Dönmesi) vb. anorektal rahatsızlıklar,
11- İç organ fıtıkları ( göbek, mide, diyafram ve kasık fıtıkları vb ),
12- Hepatit B ve C, Felç vb durumlar,
13-Omur ve disk hastalıkları(disk hernileri ve degeneratif disk rahatsızlıkları vb), Karpal Tünel Sendromu, Tarsal Tünel Sendromu, Kistik Higroma, Tuzak Nöropatiler, doğumsal olmayan tetik parmak vb rahatsızlıklar
14- Omuz, kalça ve kalça eklemi, dirsek, ayak bileği ve diz rahatsızlıkları,
15- Romatizmal hastalıklar ile eklem ve bağ dokusu rahatsızlıkları (Romatiod artrit, SLE, ankilozan spondilit vb)
16- Periferik damar (varis, yetmezlik, anevrizma, travmaya bağlı olmayan beyin kanaması vb) hastalıkları,
17- Varikosel (kısırlıkla ilgisi olmayan), Hidrosel(doğumsal olmayan), Sistorektosel,
18- Rahim, yumurtalık ve tüp (myom, over kisti, endometriozis vb) rahatsızlıkları,
19- Hamilelik, Doğum, Düşük ve/veya bunlardan kaynaklanan her türlü komplikasyonlar,
20- Yatarak yapılan tanı amaçlı Laparoskopi, Artroskopi ve Koroner Angiografi vb. girişimler,
21- Her türlü tümör, kist, polip, lipom, nevüs, verrü, nodül ve kanser,
22-Kaza sonucu gerekmedikçe kornea, böbrek, pankreas, karaciğer, kalp ve akciğer organ nakilleri,

14- YASALARDAKİ DEĞİŞİKLİKLER
Sigorta Sözleşmesi Türkiye Cumhuriyeti Sigortacılık Kanunu ve ilgili mevzuatına tabidir.
Bu Özel Şartlar 01.08.2010 tarihi itibariyle geçerlidir.

 

 

 

SAĞLIK SİGORTASI GENEL ŞARTLARI

Teminat Kapsamı

Madde 1- İşbu sigorta, sigortalıların sigorta süresi içinde hastalanmaları ve/veya herhangi bir kaza sonucu yaralanmaları halinde tedavileri için gerekli masrafları ile varsa gündelik tazminatları, bu genel şartlarla varsa özel şartlar çerçevesinde, poliçede yazılı meblağlara kadar temin eder.

Teminat Dışı Kalan Haller

Madde 2- Aşağıdaki haller nedeniyle sigortalıların sigorta süresi içinde hastalanmaları ve/veya herhangi bir kaza sonucu yaralanmaları teminat dışında kalır.

a) Harp veya harp niteliğindeki harekat, ihtilal, isyan, ayaklanma ve bunlardan doğan iç kargaşalıklar,

b) Cürüm işlemek veya cürme teşebbüs,

c) Tehlikede bulunan kişileri ve malları kurtarmak hali müstesna, sigortalının kendisini bile bile ağır bir tehlikeye maruz bırakacak hareketlerde bulunması,

d) Esrar, eroin gibi uyuşturucuların kullanımı,

e) Nükleer rizikolar veya nükleer, biyolojik ve kimyasal silah kullanımı veya nükleer, biyolojik ve kimyasal maddelerin açığa çıkmasına neden olacak her türlü saldırı ve sabotaj,

f) 3713 sayılı Terörle Mücadele Kanununda belirtilen terör eylemleri ve bu eylemlerden doğan sabotaj sonucunda oluşan veya bu eylemleri önlemek ve etkilerini azaltmak amacıyla yetkili organlar tarafından yapılan müdahaleler sonucu meydana gelen biyolojik ve/veya kimyasal kirlenme, bulaşma veya zehirlenmeler nedeniyle oluşacak bütün zararlar.

g) Sigortalının intihara teşebbüsü nedeniyle meydana gelebilecek hastalık veya yaralanma halleri ile,

h) Poliçe özel şartlarında düzenlenecek sair teminat dışı haller.

Aksine Sözleşme Yoksa Teminat Dışında Kalan Haller

Madde 3 - Aksine sözleşme yoksa, aşağıdaki haller nedeniyle sigortalıların sigorta süresi içinde hastalanmaları ve/veya herhangi bir kaza sonucu yaralanmaları sigorta teminatı dışındadır:

a) Deprem, sel, yanardağ püskürmesi ve yer kayması.

b) 2 nci maddenin (g) bendinde belirtilen zararlar hariç olmak üzere, 3713 sayılı Terörle Mücadele Kanununda belirtilen terör eylemleri ve sabotaj ile bunları önlemek ve etkilerini azaltmak amacıyla yetkili organlar tarafından yapılan müdahaleler.

Sigortanın Coğrafi Sınırı

Madde 4- 
Sigortanın coğrafi sınırları poliçede belirtilecektir .

Sigortanın Başlangıcı ve Sonu

Madde 5- Sigorta, poliçede başlama ve sona erme tarihleri olarak yazılan günlerde, aksi kararlaştırılmadıkça, Türkiye saati ile öğleyin saat 12.00'de başlar ve öğleyin saat 12.00'de sona erer.

Sigorta Ettirenin Sözleşme Yapılırken Beyan Yükümlülüğü

Madde 6- Sigortacı bu sigortayı sigorta ettirenin teklifname, teklifname yoksa poliçe ve eklerinde yazılı beyanına dayanarak kabul etmiştir.

Sigorta ettiren/sigortalı teklifname ve bunu tamam1ayıcı belgelerde kendisine sorulan sorulara doğru cevap vermek ve rizikonun konusunu teşkil eden, rizikonun takdirine etkili olacak hususlardan kendisince bilinenleri de beyan etmekle yükümlüdür. Sigorta ettirenin/sigortalının beyanı gerçeğe aykırı veya eksikse, sigortacının sözleşmeyi yapmamasını veya daha ağır şartlarla yapmasını gerektirecek hallerde;

a) Sigorta ettirenin/sigortalının kasdı varsa, sigortacı durumu öğrendiği tarihten itibaren bir ay içinde sözleşmeden cayabilir ve riziko gerçekleşmiş ise sigortalıya tazminatı ödemez.
Cayma halinde sigortacı prime hak kazanır.

b) Sigorta ettirenin/sigortalının kasdı bulunmaz ise, sigortacı durumu öğrendiği tarihten itibaren bir ay içinde sözleşmeyi fesheder veya prim farkını almak suretiyle sözleşmeyi yürürlükte tutar. Sigorta ettiren/sigortalı talep edilen prim farkını kabul etmediğini 8 gün içinde bildirdiği takdirde sözleşme feshedilmiş olur. Sigortacı tarafında iadeli tahhütlü mektupla veya noter vasıtası ile yapılan fesih ihbarı sigorta ettirenin/sigortalının tebelluğ tarihin takip eden beşinci iş günü saat 12.00'de hüküm ifade eder. Feshin hüküm ifade ettiği tarihe kadar geçen sürenin primi gün esası üzerinden hesap edilir ve fazlası geri verilir.

c) Cayma, fesih veya prim farkını isteme hakkı, süresinde kullanılmadığı takdirde düşer.

d) Sigorta ettirenin/sigortalının kasdı bulunmadığı takdirde riziko:

1- Sigortacı durumu öğrenmeden önce veya,

2- Sigortacının fesih ihbarında bulunabileceği süre içinde veyahut,

3- Bu ihbarın hüküm ifade etmesi için geçecek süre içinde gerçekleşirse, sigortacı tahakkuk ettirilen prim ile tahakkuk ettirilmesi gereken prim arasındaki oran dairesinde tazminattan indirim yapar.

Sigorta Süresi İçinde İhbar Yükümlülüğü

Madde 7- Sözleşmenin yapılmasından sonra teklifnamede, teklifname yoksa poliçe ve eklerinde beyan olunan hususlar değiştiği takdirde sigorta ettiren en geç 8 gün içinde durumu sigortacıya ihbarla yükümlüdür.

Sigortacı, değişikliği öğrendiği tarihten itibaren, bu değişiklik, sözleşmeyi yapmamasını veya daha ağır şartlarla yapmasını gerektiriyorsa, 8 gün içinde;

1- sözleşmeyi fesheder veya,

2- prim farkını istemek suretiyle sözleşmeyi yürürlükte tutar.
Sigorta ettiren istenen prim farkını kabul etmediğini 8 gün içinde bildirdiği takdirde, sözleşme feshedilmiş olur.

Sigortacı tarafından iadeli taahhütlü mektupla veya noter vasıtası ile yapılan fesih ihbarı sigorta ettirenin tebellüğ tarihini takip eden beşinci iş günü saat 12.00'de hüküm ifade eder.
Feshin hüküm ifade ettiği tarihe kadar geçen sürenin gün esası üzerinden hesap edilir ve fazlası geri verilir.

Süresinde kullanılmayan fesih veya prim farkını isteme hakkı düşer.
Değişikliği öğrenen sigortacı, sekiz gün içinde sözleşmeyi feshetmez veya sigorta primini tahsil etmek gibi sigorta sözleşmesinin aynen devamına razı olduğunu gösteren bir harekette bulunursa, fesih veya prim farkını talep etme hakkı düşer.

Sigorta Priminin Ödenmesi, Sigortacının Sorumluluğunun Başlaması ve Sigorta Ettirenin Temerrüdü

Madde 8-Sigorta priminin tamamının, primin taksitle ödenmesi kararlaştırılmışsa peşinatın (ilk taksit) akit yapılır yapılmaz ve en geç poliçenin teslimi karşılığında ödenmesi gerekir. Aksi kararlaştırılmadıkça, prim veya peşinat ödenmediği takdirde poliçe teslim edilmiş olsa dahi sigortacının sorumluluğu başlamaz ve bu husus poliçenin ön yüzüne yazılır. Sigorta ettiren kimse, sigorta primini veya primin taksitle ödenmesi kararlaştırıldığı takdirde peşinatını, sigorta poliçesinin teslim edildiği günün bitimine kadar ödemediği takdirde temerrüde düşer ve prim borcunu temerrüde düştüğü tarihi takip eden 30 gün içinde dahi ödemediği takdirde sigorta sözleşmesi hiç bir ihtara gerek olmaksızın feshedilmiş olur. Prim ödenmemiş olmasına rağmen poliçenin teslimi ile sigortacının mesuliyetinin başlayacağının kararlaştırıldığı hallerde, bu bir aylık sürenin ilk 15 gününde sigortacının sorumluluğu devam eder.

Primin taksitle ödenmesi kararlaştırıldığı takdirde, taksitlerin kesin ödeme zamanı, miktarı ve vadesinde ödenmemesinin sonuçları poliçe üzerine yazılır veya poliçe ile birlikte yazılı olarak sigorta ettirene bildirilir. Sigorta ettiren kimse, kesin vadeleri poliçe üzerinde belirtilen ya da yazılı olarak kendisine bildirilmiş olan prim taksitlerinin herhangi birini vade günü bitimine kadar ödemediği takdirde temerrüde düşer. Sigorta ettiren, prim borcunu temerrüde düştüğü tarihi takip eden 15 gün içinde ödemediği takdirde sigorta teminatı durur. Rizikonun gerçekleşmemesi kaydıyla, teminatın durduğu süre içinde prim borcunun ödenmesi halinde teminat durduğu yerden devam eder .Sigorta teminatının durduğu tarihten itibaren 15 gün içerisinde prim borcunun ödenmemesi halinde, sigorta sözleşmesi hiç bir ihtara gerek olmaksızın feshedilmiş olur.
Poliçenin ön yüzüne yazılması kaydıyla, rizikonun gerçekleşmesiyle henüz vadesi gelmemiş prim taksitlerinin sigortacının ödemekle yükümlü olduğu tazminat miktarını aşmayan kısmı, muaccel hale gelir .

Bu madde uyarınca sigorta sözleşmesinin feshedilmiş sayıldığı hallerde, sigortacının sorumluluğunun devam ettiği süreye tekabül eden prim gün esası üzerinden hesap edilerek fazlası sigorta ettirene iade edilir.

Rizikonun Gerçekleşmesi Halinde Sigortalının Yükümlülükleri

Madde 9-

A) Rizikonun gerçekleştiğinin ihbarı:
- Sigorta ettiren/sigortalı rizikonun gerçekleştiğini öğrendiği veya her halükarda haber vermeye muktedir oldukları tarihten itibaren sekiz gün içinde sigortacıya yazı ile bildirmeye mecburdur.
- Sigorta ettiren/sigortalı sözkonusu ihbarda kazanın veya hastalığın yerini, tarihini, nedenlerini bildirmek ve ayrıca tedaviyi yapan hekimden kaza veya hastalığın durumu ile bunun muhtemel sonuçlarını gösteren bir rapor alarak sigortacıya göndermekle yükümlüdür.

B) Tedaviye başlama ve gerekli önlemleri alma:
Kaza veya hastalığı müteakip derhal tedaviye başlanması, yaralı veya hastanın iyileşmesi için gereken önlemlerin alınması şarttır.
Sigortacı her zaman kazazedeyi veya hastayı muayene ve sağlık durumunu kontrol ettirmek hakkını haiz olup, bu muayene ve kontrollerin yapılmasına izin verilmesi zorunludur.
Kazazedenin veya hastanın iyileşmesi hakkında sigortacının hekimi tarafından yapılacak kaza veya hastalık sonuçlarını doğrudan etkileyecek tavsiyelere uyulması da şarttır.
Yukarıda (A) ve (B) paragraflarında belirtilen yükümlülükler;
a) Kasden yerine getirilmediği takdirde poliçeden doğan haklar kaybolur.
b) Kusur sonucunda yerine getirilmediği ve bu nedenle kaza ve hastalık sonuçları ağırlaştığı takdirde sigortacı ağırlaşan kısımdan sorumlu olmaz.

C) Gerekli belgelerin teslimi
Sigorta ettiren veya sigortalı kaza veya hastalık sonucu ödenmesi gereken muayene, tedavi, ilaç ve hastane masraflarını gösteren belgelerin asıllarını, veya asıllarından şüpheyi davet etmeyecek suretlerini tedaviyi yapan hekim veya hastanece doldurulacak şirket ihbar ve tedavi formları ekinde teslim etmekle yükümlüdür.

Masrafların Tesbiti 

Madde 10- İşbu sigorta, teminat altına alınan rizikoların gerçekleşmesi nedeniyle sigorta ettirenin varsa gündelik tazminat ile yapmış bulunduğu masrafları da poliçede yazılı limitlere kadar temin eder.

Sigortacı aşağıda yazılı durumlarda yapılan masraflarla ilgili istekleri karşılamaz.

a) İşin gereği yapılmaması gereken masraflar ile özel bir anlaşmaya dayanarak ve makul miktarı aşan talepler,

b) Sigorta özel şartlarına aykırı masraf talepleri,
Taraflar masraf miktarı üzerinde uyuşamadıkları takdirde, masraf miktarı varsa hekimlerin meslek kuruluşları tarafından belirlenecek yoksa uzman kişiler arasından seçilecek ve hakem-bilirkişi diye adlandırılan kişiler tarafından aşağıdaki hükümlere tabi olmak üzere tesbit edilir.
İki taraf (b) fıkrasına göre tek hakem-bilirkişi seçiminde anlaşamadıkları takdirde, taraflardan her biri kendi hakem-bilirkişisini tayin eder ve bu hususu noter eliyle diğer tarafa bildirir. Taraflar hakem-bilirkişileri tayinlerinden itibaren yedi gün içerisinde ve incelemeye geçmeden önce, bir üçüncü tarafsız hakem-bilirkişi seçerek bunu bir tutanakla tesbit ederler. Üçüncü hakem-bilirkişi ancak taraf hakem-bilirkişilerinin anlaşamadıkları hususlarda sınırlar içerisinde kalmak ve bu kapsam içinde olmak kaydıyla karar vermeye yetkilidir. Üçüncü hakem-bilirkişi kararını ayrı bir rapor halinde verebileceği gibi, diğer hakem-bilirkişilerle birlikte bir rapor halinde de verebilir. Hakem-bilirkişi raporları taraflara aynı zamanda tebliğ edilir.

b) Taraflardan herhangi biri diğer tarafça yapılan tebliğden itibaren 15 gün içerisinde hakem-bilirkişisini tayin etmez, yahut taraf hakem-bilirkişileri üçüncü hakem-bilirkişisinin seçimi hususunda yedi gün içerisinde anlaşamazlar ise, taraf hakem-bilirkişisi veya üçüncü hakem-bilirkişi, taraflardan birinin talebi üzerine tedavi yerindeki ticaret davalarına bakmaya yetkili mahkeme başkanı tarafından tarafsız ve uzman kişiler arasından seçilir.

c) Her iki taraf, üçüncü hakem-bilirkişinin bu kişi ister taraf hakem-bilirkişilerince, ister yetkili mahkeme başkanı tarafından seçilecek olsun sigortacının veya sigortalının ikamet ettiği veya tedavinin yapıldığı yer dışından seçilmesini isteme hakkını haizdirler ve bu isteğin yerine getirilmesi gereklidir.

d) Hakem-bilirkişi ölür, görevden çekilir veya reddedilir ise, ayrılan hakem-bilirkişi yerine yenisi aynı usule göre seçilir ve tesbit işlemine kaldığı yerden devam edilir. Sigortalının ölümü, tayin edilmiş bulunan hakem-bilirkişinin görevini sona erdirmez.
İhtisas yokluğu nedeniyle hakem-bilirkişilere yapılacak itiraz, bu kişilerin öğrenildiği tarihten itibaren yedi gün içinde yapılmadığı takdirde itiraz hakkı düşer.

e) Hakem-bilirkişiler, masraf miktarının tesbiti bakımından gerekli görecekleri delilleri; kayıt ve belgeleri isteyebilir ve tedavi yerinde incelemede bulunabilirler.

f) Hakem-bilirkişi veya hakem-bilirkişiler, ya da üçüncü hakem-bilirkişinin masraf miktarı hususunda verecekleri kararlar kesindir, tarafları bağlar. Bir hakem-bilirkişi kararına dayanmadan sigortacıdan tazminat istenemez ve sigortacıya dava edilemez.
Hakem-bilirkişi ve kararlarına ancak, kararların açıkca gerçek durumdan önemli şekilde farklı olduğu anlaşılır ise itiraz edilebilir ve bunlann iptali raporun tebliğ tarihinden itibaren bir hafta içinde, tedavi yerinde ticaret davalarına bakmaya yetkili mahkemeden istenebilir.

g) Taraflar tazminat miktarı hususunda anlaşmadıkça, alacak ancak hakem-bilirkişi kararı ile muaccel olur ve zaman aşımı kesin raporun taraflara tebliği tarihinden evvel işlemeye başlamaz. Meğer ki, hakem-bilirkişilerin tayini ile Türk Ticaret Kanunu'nun 1292. maddesindeki ihbar süresi arasında iki yıllık süre geçmiş olsun.

h) Taraflar kendi hakem-bilirkişilerinin ücret ve masraflarını öderler. Üçüncü hakem-bilirkişinin ücret ve masrafları taraflarca yarı yarıya ödenir.

ı) Masraf miktarının tesbiti, teminat verilen rizikolar, sigorta bedeli, sigorta değeri sorumluluğunun başlangıcı, hak düşürücü ve hak azaltıcı nedenler hususunda bu poliçede ve mevzuatta mevcut hüküm ve şartları ve bunların ileri sürülmesini etkilemez.

Tazminatın Sonuçları ve Sigortacının Halefiyet Hakkı

Madde 11- Sigortacı ödediği tedavi masrafları dolayısıyla sorumlu üçüncü kişilere karşı ödediği tutar kadar sigortalının yerine geçer.

Müşterek Sigorta 

Madde 12- Tedavi masraflarının birden fazla sigortacı tarafından temin edilmiş olunması halinde, bu masraflar sigortacılar arasında teminatları oranında paylaşılır.

Sırların Saklı Tutulması

Madde 13- Sigortacı, sigorta ettiren/sigortalı hakkında öğreneceği sırların saklı tutulmamasından doğacak zararlardan sorumludur.

Tebliğ ve İhbarlar

Madde 14- Sigorta ettirenin ihbar ve tebliğleri sigorta şirketinin merkezine veya sigorta sözleşmesine aracılık yapan acenteye, noter aracılığıyla veya yazılı olarak yapılır.
Sigorta şirketinin ihbar ve tebliğleri de sigorta ettirenin poliçede gösterilen adresine, bu adreslerin değişmiş olması halinde ise sigorta şirketinin merkezine veya sigorta sözleşmesine aracılık yapan acenteye bildirilen son adresine aynı suretle yapılır.

Yetkili Mahkeme

Madde 15-
 Bu poliçeden doğan uyuşmazlıklar nedeniyle sigorta şirketi aleyhine açılacak davalarda yetkili mahkeme, sigorta şirketi merkezinin veya sigorta sözleşmesine aracılık yapan acentenin ikametgahının bulunduğu veya hasarın ortaya çıktığı, sigorta şirketi tarafından açılacak davalarda ise, davalının ikametgahının bulunduğu yerin ticaret davalarına bakmakla görevli mahkemesidir.

Zaman Aşımı

Madde 16- Sigorta sözleşmesinden doğan bütün istemler iki yıllık zaman aşımına tabidir.

Özel Şartlar 

Madde 17- Poliçelere, bu genel şartlara ve varsa bunlara ilişkin klozlara aykırı düşmeyen özel şartlar konulabilir.