1- SİGORTANIN KONUSU VE KAPSAMI :
Groupama Sigorta, poliçe ve poliçe ekinde isim ve doğum tarihi belirtilen sigortalı/sigortalıların poliçede veya eklerinde belirtilen başlangıç ve bitiş tarihleri içerisinde özel ve iş hayatlarında meydana gelecek bir hastalık, doğum ve/veya kaza sonucu ayakta ve teşhis/tedavilerde yapılacak masrafları ekli poliçede belirtilen (seçilen planda mevcut) teminatlar, limitler ve uygulamaları dahilinde, Sağlık Sigortası Genel Şartları ve bu Özel Şartlar hükümlerine göre Groupama Özel Sağlık Sigortası Teminat Tablolarında (Turkuaz, Eko Turkuaz, A, E, F, G, K, K1, K2, L ) belirtilen kapsam doğrultusunda temin eder. İşbu sigorta, poliçede belirtilen başlangıç ve bitiş tarihleri arasında geçerlidir.
2- TANIMLAR:
2.1 - FERDİ SİGORTA :
Bir şahsın tek başına ya da bakmakla yükümlü olduğu kişilerle birlikte sigortalanmasına denir.
2.1 - SİGORTA ETTİREN :
Ferdi sigortalarda, sigorta sözleşmesi akdederek sigortalı/sigortalılar lehine hareket eden, prim ödeme yükümlülüğünü taşıyan kimsedir.
2.3 - SİGORTALI :
Poliçe genel ve özel şartları uyarınca başvuru formu/sağlık beyanı doldurmuş ve sigorta güvencesi verilmiş kişi ve bu kimsenin sigorta kapsamına alınmış bakmakla yükümlü olduğu kişilere denir.
2.4 - BAKMAKLA YÜKÜMLÜ OLUNAN KİŞİLER :
Sigortalının eşi ve/veya 25 yaşından küçük (25 yaş dahil) evlenmemiş çocukları, 25 yaşından küçük (25 yaş dahil) evlenmemiş üvey çocukları ve 25 yaşından küçük (25 yaş dahil) evlenmemiş evlatlıkları bu tanıma girmektedir.
2.5 - PLAN :
Özel Sağlık Sigortası'nın sunduğu ve çeşitli teminat, limit ve muafiyet kombinasyonlarının yer aldığı paket halinde hazırlanan sağlık sigortası programlarına denir.
2.6 - TEMİNAT LİMİTİ :
Sigortalı katılımı uygulanmayan teminatlar için poliçede belirtilen teminat limiti, ödenecek azami teminat tutarına eşittir. Sigortalı katılımı uygulanan teminatlar için ödenecek azami tazminat tutarı, teminat limitinden ilgili sigortalı katılım payı düşüldükten sonra kalan meblağdır.
2.7 - KATILIM UYGULAMASI :
Sigortalının teminat kapsamındaki her bir masrafa teminat tablosunda belirtilen oranda katılmasına denir.
2.8 - BEKLEME SÜRESİ :
Sigortalının teminattan faydalanabilmesi için sigorta başlangıç tarihinden itibaren beklemesi gereken süreye denir.
2.9 - MEVCUT RAHATSIZLIK :
Belirti, bulgu, teşhis veya tedavisinin başlangıcı sigorta başlangıç tarihi öncesine dayanan rahatsızlıklar ile bunlara bağlı olarak gelişen rahatsızlıklara denir.
2.10 - KONJENİTAL (DOĞUŞTAN / DOĞUMSAL), YAPISAL HASTALIK VE SAKATLIKLAR :
Doğum anından itibaren varolan yapısal bozukluğa bağlı olarak gelişen ve doğum anında veya yaşamın herhangi bir döneminde ortaya çıkan hastalık ve sakatlıklardır.
2.11 - KALITIMSAL HASTALIKLAR :
Genetik geçiş gösteren hastalık ve maluliyetlerdir.
2.12 - TEŞHİS :
Belirti ve bulgular (fizik muayene, tahlil, röntgen, tomografi, endoskopi vb. sonuçları gibi) aracılığıyla sigortalının hastalığını veya kaza sonucu meydana gelen durumunu tespit etmeye denir.
2.13 - TEDAVİ :
Sigortalının hastalığını ya da kaza sonucu oluşan yaralanmayı iyileştirmek amacıyla yapılan tıbbi ve cerrahi müdahaleye denir.
2.14 - SAĞLIK KURULUŞU :
Bulunduğu ülkede, ayakta (hastane poliklinikleri, tanı ve tedavi merkezleri, doktor muayenehaneleri) ve/veya yatarak (hastane) tıbbi ve cerrahi müdahaleye yetkili müesseselere denir.
2.15 - ANLAŞMALI SAĞLIK KURULUŞU (ASK) :
Sigortacı tarafından sigortalıya isimleri bildirilen, yetkili sağlık kuruluşuna denir.
2.16 - EKONOMİK PLAN ANLAŞMALI SAĞLIK KURULUŞLARI :
Sigortacı tarafından bu ad altında sigortalıya bildirilen, ayakta ve yatarak teşhis ve tedaviye yetkili sağlık kuruluşuna denir.
2.17 - DİĞER SAĞLIK KURULUŞLARI :
2.Madde (o) ve (p) fıkrasında tarifi yapılan kuruluşlar dışında kalan sağlık kuruluşlarına denir.
2.18 - TARİFE
Türk Tabipler Birliği (TTB) tarafından yayınlanarak T.C. sınırları içerisinde mesleğini icra eden doktorların ücretlerini ve uygulama ilkelerini gösterir tarifedir.
Tarifede ücret “TTB Asgari Ücret Tarifesi” isimli kitapta her bir tıbbi işlem için belirlenen “birim değer” in her il için ayrı olmak üzere belirlediği genel katsayının çarpımı ile bulunur.
2.19 - ACİL DURUM :
GROUPAMA SİGORTA tarafından belirlenen 'acil durum' aşağıdaki halleri içermektedir.
1. Akut batın,
2. Akut masif kanamalar,
3. Ani felçler,
4. Astım krizi ve akut solunum problemleri,
5. Donma, soğuk çarpması,
6. Elektrik çarpması, ,
7. Göz yaralanmaları,
8. Isı çarpması,
9. İş Kazaları, uzuv kopmaları,
10. Kalp krizi ve ritm bozuklukları, hipertansiyon krizleri (Hastalığı Groupama Sigorta A.Ş.’deki sigorta başlangıç tarihinden sonra meydana gelmişse)
11. Kırıklar, çıkıklar,
12. Kişinin yüksekten düşmesi veya kişinin üzerine bir cismin düşmesi,
13. Renal kolik,
14. Suda boğulma,
15. Şuur kaybına neden olan durumlar, (Teminat dışı kalan haller sonucu oluşan şuur kayıpları hariç)
16. Tecavüz,
17. Trafik kazası,
18. Yanıklar (2.Derece ve üzeri),
19. Zehirlenmeler,
20. Delici ve/veya kesici alet yaralanması,
21. 6 saatten uzun süren ve düşürülemeyen 39 derece ve üstü ateş (0-8 yaş için )
2.20 – KAZANILMIŞ HAK :
Özel şartlardaki bekleme sürelerinin kaldırılması ve önceki poliçesinde sahip olduğu hakları kastedilmektedir.
3- TEMİNATLAR :
Bu sigorta, aşağıdaki teminatlardan poliçede belirtilmiş olanlarını, yine poliçede belirtilen limit ve uygulamaları esas alarak, Sağlık Sigortası Genel Şartları ve bu Özel Şartlar dahilinde karşılar.
3.1 -ANNELİK TEMİNATI :
Sigortalının normal doğum masrafları ile normal doğumun veya hamileliğin anne ve/veya çocuğun hayatını tehlikeye sokacağı doktor tarafından belirlenen durumlar nedeniyle hamilelik ya da doğum esnasında ayakta ya da yatarak tedavilerde yapılan her türlü tıbbi ve cerrahi müdahale (sezaryenle doğum, düşük, mecburi kürtaj v.b.) masraflarını poliçede belirtilen teminat limiti ve uygulaması dahilinde temin eder. Bu teminata oda-yemek-refakatçi masrafları (standart oda-yemek-refakatçi ücreti kadar) ve rutin kontroller dahildir.
Gebelik mutat kontrolleri ve doğum sonrası annede gelişen doğuma bağlı komplikasyonlar ve çocuğun doğum sonrası hastanede bebeğin sağlık durumunu ilk defa değerlendirmeye yönelik yapılan rutin bakım ve tetkikler ve doğum kontrol yöntemleri bu teminat kapsamında karşılanır.
Ancak, bu teminat kapsamına giren masraflar teminat başlama tarihi itibariyle 12 ay süre ile sigorta kapsamı dışındadır.
Sigortalıların daha yüksek annelik teminatı içeren bir plana geçişlerinde annelik teminatı en fazla bir önceki yıl planının annelik teminatı ile sınırlı olacaktır.
Yeni Hayatlara Merhaba Hizmeti Bu hizmet yeni doğum yapmış sigortalılarımıza yeni doğan bebeğin emzirilmesi, bakım ve muayenesi, annenin kişisel bakımına yönelik uzman hemşireler tarafından verilen eğitimleri kapsamaktadır.
Bu teminat Turkuaz, Eko Turkuaz ve Plan F poliçelerinde geçerli değildir.
3.2 - AYAKTA TEŞHİS / TEDAVİ MASRAFLARI TEMİNATI :
Özel doktor muayenehanesinde ya da sağlık kuruluşunda ayakta gerçekleştirilen doktor muayenesi, doktor tarafından gerekli bulunan reçeteli ilaç, sarf malzemeleri, teşhise yönelik laboratuar testleri, tüm endoskopik uygulamalar, endoskopik küçük cerrahi müdahaleler, endoskopik biyopsi, anjiografiler (kardiyak ve serebral anjiografiler hariç), MR, MR anjio, radyografik incelemeler, nükleer tıp ve algoloji uygulamaları vb masrafları poliçede belirtilen teminat limiti ve uygulaması dahilinde temin eder.
Bir kerede alınabilecek maksimum ilaç dozu poliçe tarihini geçmemek şartıyla iki ayı geçemez. Reçete tarihi ve ilaç alım tarihi arasında 7 günden fazla süre olmamalıdır. Sürekli kullanılan ilaçlar mevcut ise, poliçesi devam eden sigortalılar reçete tarihi itibariyle 1 yıl süre ile reçete fotokopisi ile işlem yaptırabilir.
Tetanoz, pnömokok kuduz ve grip aşıları bu teminat kapsamındadır.
0-6 yaş grubundaki çocukların rutin muayene ve aşağıda açıklanan aşıları ile hepatit profilaksisi amacıyla yaptırılan tahlil masrafları ödenir :
Polio Difteri-Boğmaca-Tetanos Hemofilus influenza B Hepatit A
Hepatit B Kızamık-Kızamıkçık-Kabakulak BCG Su çiçeği
Bu teminat Turkuaz ve Eko Turkuaz poliçelerinde geçerli değildir.
3.3 - AŞI MASRAFLARI TEMİNATI :
Sadece Plan G’de geçerli olmak üzere, sigortalının sigorta yılı içinde korunma amacıyla oluşan, ayakta tedavi teminatı kapsamında ödenen aşılar dışındaki tüm koruyucu aşılar bu teminat kapsamındadır.
Bu teminat sadece Plan G poliçelerinde geçerlidir.
3.4 - EVDE HEMŞİRE BAKIM TEMİNATI :
Sigortalıyı tedavi eden doktorun zorunlu görmesi halinde, sigortacının görevlendireceği ikinci bir doktor veya doktorların da onaylaması şartıyla, sigortalının kendi evinde bir hemşirenin bakımı altına alınması halinde oluşan masraflarını poliçede belirtilen teminat limiti ve uygulaması dahilinde temin eder.
Sigortalının Evde Hemşire Bakım Teminatı'ndan yararlanabilmesi için, trakeostomili, sık orotrakeal aspirasyon gereksinimi, enteral beslenme ihtiyacı, TPN / IV sıvı desteği ihtiyacı, ventilatöre bağımlı olması ve solunum yetmezliği, ileri dönem onkoloji hastaları ve ağrı protokolünün uygulanıyor olması gereklidir.
Sigortalının, günlük yaşam aktivitelerini tek başına yerine getiremiyor olması, inkontinans (idrara kaçırma) ya da immobilize (hareket edememe ) olması, yemeğinin yedirilmesinde yardıma gereksinimi olması, ağız yolu ile ilaç alıyor olması, tam banyo ihtiyacı ya da yardımla banyo yapabiliyor olması, üriner kateterinin olması, evde yalnız yaşıyor ve sosyal desteğe gereksinimi olan kronik hastalığı olması Evde Hemşire Bakım Teminatı kapsamına girmez.
Sigortalının bakımını üstlenecek hemşirenin sağlık eğitimi veren resmi devlet okullarından veya yurt dışındaki muadili sağlık eğitim kurumlarından mezun olmuş olması ve sigortalıyla akrabalık ilişkisinin olmaması gerekmektedir.
Evde Hemşire Bakımı teminatı için, evde hemşire bakım süresi bir poliçe dönemi içinde için devamlı ya da aralıklarla 120 günü geçemez.
Bu teminat Plan F poliçelerinde geçerli değildir.
3.5 - HASTANE ODA - REFAKATÇİ MASRAFLARI TEMİNATI :
Sigortalının hastanede yatarak tedavi olması halinde oluşan standart oda, yemek ve refakatçi masraflarını poliçede belirtilen günlük teminat limit ve uygulaması dahilinde temin eder.
Oda-Refakatçi, Yoğun Bakım Ünitesi teminatları ve toplamda tüm yatarak tedavi teminatları için, masraflar teminat limitleri dahilinde en çok 120 gün için karşılanır.
3.6 - HASTANE SONRASI AYAKTA TEDAVİ TEMİNATI :
Sigortalının hastanede gördüğü yatarak tedavinin devamı niteliğini taşıyan ayakta tedavi masraflarını poliçede belirtilen teminat limit ve uygulaması dahilinde temin eder.
Hastane Sonrası Ayakta tedavi teminatı için, poliçede belirtilen bitiş tarihi aşılmamak kaydı ile, sigortalının hastaneden taburcu oluşunu takip eden 60 gün içerisinde aynı hastalık için yapılan tedavi masrafları karşılanır.
3.7 - TRAFİK KAZASI SONRASI ACİL DİŞ TEDAVİSİ TEMİNATI :
Bu teminat, trafik kazası sonucu hasara uğramış çene ve dişlerin eski hallerini alması için diş hekimlerince yapılan diş ve çeneye uygulanan her türlü tıbbi ve cerrahi müdahale için oluşacak masrafları poliçede belirtilen yıllık teminat limiti ve uygulaması dahilinde ve Türk Diş Hekimleri Tarifesi üzerinden temin eder.
Ancak, bu teminattan faydalanılabilmesi için gerçekleşen trafik kazasının, kaza zaptı ile belgelendirilmesi gerekmektedir.
Bu teminat Plan F poliçelerinde geçerli değildir.
3.8 - YATARAK TEŞHİS / TEDAVİ MASRAFLARI TEMİNATI :
Sigortalının hastaneye yatıp, en az 24 saat kalmasını gerektiren teşhis ve tedavi masraflarını, genel anestezi altında gerçekleştirilen ve/veya genel anestezi altında gerçekleştirilebilecekken lokal anestezi altında yatış olmadan yapılan ve 150 birim ve üzerindeki cerrahi tedavi masraflarını, dış gebelik, karaciğer biyopsisi, kemoterapi, radyoterapi ve diyaliz, kardiyak ve serebral anjiografi ile hastaneye yatırıldıktan sonra ölmesi durumunda morg masraflarını poliçede belirtilen teminat limit ve uygulaması dahilinde temin eder. Kanser ameliyatları sonucu ilk meme protezi tüm sigortalılık süresi boyunca bir defaya mahsus kapsam dahilindedir
Yatarak tedavi sırasında gerçekleşen teşhisle uyumsuz masraflar karşılanmaz; teminat kapsamında olup, yatış endikasyonu gerektirmeyen masraflar ayakta tedavi teminatından karşılanır.
Küçük Müdahale için; sigortalının ayakta tedavilerde pansuman, enjeksiyon, kulak yıkama, alçı uygulaması, oksijen verilmesi, apse drenajı, mide yıkama, serum takılması, ben ve siğil alımı (nevüs, verruca), lipom alımı, parasentez, koterizasyon, krioterapi, hastanede kullanılan monitör cihaz ücretleri, müşahede yatak ve benzeri müdahale masrafları ile tarifede 149 birime kadar olan cerrahi müdahalelerin gerektirdiği masraflar, müdahale sırasında kullanılan sarf malzemeleri bu teminat dahilinde olup, muayene, tetkik ve ilaç masrafları ayakta tedavi teminatından karşılanır.
Oda-Refakatçi, Yoğun Bakım Ünitesi teminatları ve toplamda tüm yatarak tedavi teminatları için, masraflar teminat limitleri dahilinde en çok 120 gün için karşılanır.
3.9 - TAMAMLAYICI YATARAK TEDAVİ TEMİNATI :
Eko Turkuaz’da yatarak teşhis / tedavi teminatı kapsamına giren harcamalara ait toplam tutarın poliçede yazılı Tamamlayıcı Yatarak Tedavi Teminatı muafiyet tutarını aşması halinde, aşan kısma ait masraflar sigorta yılı sonuna kadar sigortalı katılım payı olmaksızın karşılanır.
Bu teminat sadece Eko Turkuaz poliçelerinde geçerlidir.
3.10 - YEREL AMBULANS SERVİSİ MASRAFLARI TEMİNATI :
Sigortalının T.C. sınırları içerisinde teminat kapsamındaki bir hastalık veya kaza nedeniyle, bulunduğu yerden yerel ruhsatlı bir kara ambulansı ile en yakın tam teşekküllü hastaneye taşınması veya sigortalıyı tedavi eden doktorun zorunlu görmesi ve sigortacının onaylaması halinde hastaneden eve taşınması için yaptığı masrafları, poliçede belirtilen teminat limiti ve uygulaması dahilinde temin eder.
3.11 - YOĞUN BAKIM ÜNİTESİ MASRAFLARI TEMİNATI :
Sigortalının hastanede yatarak tedavi olması halinde oluşan yoğun bakım ünitesi masraflarını (yatak–yemek ücreti, yoğun bakımda demirbaş kullanılan aletlerin kullanım ücretleri; monitorizasyon v.b. diğer makinelerin ücretleri, yoğun bakımda yapılan işlemler için gerekli sarf malzemeler; havalı yatak ile IV pump ücretleri) günlük teminat limiti ve uygulaması dahilinde temin eder.
Yoğun bakımda iken yapılan tetkik ve tedavi masrafları (doktor takip ücretleri, laboratuar ve ilaç masrafları, yoğun bakıma özgü olmayan ücretler) yatarak tedavi teminatı kapsamında değerlendirilir.
Yoğun bakımda kalınan süre için yapılan refakatçi masrafları teminat kapsamında değildir.
Oda-Refakatçi, Yoğun Bakım Ünitesi teminatları ve toplamda tüm yatarak tedavi teminatları için, masraflar teminat limitleri dahilinde en çok 120 gün için karşılanır.
3.12 - SUNİ UZUV VE PROTEZ MASRAFLARI TEMİNATI :
Sigortalının sigorta süresi içinde meydana gelen bir kaza veya hastalık sonucunda fonksiyon kaybına uğramış bir organı için gerekli olacak suni uzuv veya protez masrafları poliçede belirtilen teminat limit ve uygulaması dahilinde temin eder. Ameliyat esnasında kullanılan protezler bu teminattan değil, ilgili diğer teminatlardan (yatarak-ayakta tedavi teminatı v.b) poliçede yazılı teminat limit ve uygulamaları dahilinde karşılanır.
3.13 - ACİL MÜDAHALE TEMİNATI :
Özel şartlar madde-2.19'da belirtilen 'acil durum' tanımına uyan hallerde, gerçekleşecek ilk müdahale (muayene, tetkik ve tedavi) giderlerini yine poliçede belirtilen teminat limiti ve temel uygulama esasları dahilinde karşılar.
İlk müdahale sonrası oluşabilecek masraflar sadece Ekonomik Plan Anlaşmalı Sağlık Kuruluşları’nda gerçekleşmesi halinde karşılanır.
Bu teminat sadece Plan F poliçelerinde geçerlidir.
3.14 - ACİL AYAKTA TEDAVİ TEMİNATI :
Özel Şartlar Madde-2.19'da belirtilen 'acil durum' tanımına uyan hallerde, ayakta gerçekleşecek ilk müdahale (muayene ve tetkik ) giderlerini yine poliçede belirtilen teminat limiti ve temel uygulama esasları dahilinde karşılar. İlk müdahale sonrası oluşabilecek masraflar ( kontrol muayene, tetkik v.b.) teminat haricidir.
Bu teminat sadece Turkuaz ve Eko Turkuaz poliçelerinde geçerlidir.
3.15 - YARDIMCI TIBBİ MALZEME TEMİNATI:
Sigortalının sigorta süresi içinde meydana gelen bir kaza veya hastalığı sonucunda uygulanan tedavinin bir parçası olarak, vücuda dışarıdan destek olacak şekilde ve sadece tıbbi amaçlarla kullanılan, taşınabilir, kişiye özel malzeme masrafları poliçede belirtilen teminat limit ve uygulaması dahilinde temin eder.
3.16 - KONTROL MAMOGRAFİSİ TEMİNATI:
40 ve üzeri yaşlardaki bayanlar için tıbbi bir talep olmaksızın kontrol amaçlı çektirdikleri mamografi masraflarına ait giderler, belirli anlaşmalı kurumlarda yaptırılması koşulu ile karşılanacaktır. Bu teminat için anlaşma yapılmış kurumlar dışındaki giderler teminat kapsamı dışındadır. Bu teminat şirketimizde ilk sigortalanma tarihi itibariyle 6 ay bekleme süresine tabidir.
3.17 - KONTROL PSA TEMİNATI:
40 ve üzeri yaşlardaki erkek sigortalıların tıbbi bir talep olmaksızın kontrol amaçlı yaptırdıkları PSA tetkikine ait giderler , belirli anlaşmalı kurumlarda yaptırılması koşulu ile karşılanacaktır. Bu teminat için anlaşma yapılmış kurumlar dışındaki giderler teminat kapsamı dışındadır. Bu teminat şirketimizde ilk sigortalanma tarihi itibariyle 6 ay bekleme süresine tabidir.
3.18 - CHECK - UP TEMİNATI
Sadece Plan G’de geçerli olmak üzere 18 yaş (dahil) ve üzeri sigortalılar için tıbbi bir talep olmaksızın yılda bir defa içeriği aşağıda belirtilen check-up masraflarına ait giderler, belirli anlaşmalı kurumlarda yaptırılması koşulu ile ücretsiz olarak karşılanacaktır. Bu teminat için anlaşma yapılmış kurumlar dışındaki giderler teminat kapsamı dışındadır. Bu teminat şirketimizde ilk sigortalanma tarihi itibariyle 6 ay bekleme süresine tabidir.
Check – up teminatının içeriği;
Dahili muayene sonuçlarının değerlendirilmesi
Tam kan sayımı (18 parametre)
Tam idrar tahlili
Açlık kan şekeri
SGPT (ALT)
SGOT (AST)
Total kolesterol
LDL
HDL
Trigliserid
Tüm batın USG
Akciğer grafisi
EKG
Bu teminat sadece Plan G poliçelerinde geçerlidir.
3.19 -YENİ DOĞAN KÜVÖZ MASRAFLARI TEMİNATI :
Sadece Plan G’de geçerli olmak üzere, doğum masrafları Groupama Sigorta A.Ş. tarafından karşılanmaya hak kazanmış sigortalıların bebekleri, ilk 14 gün içerisinde poliçe yaptırması şartıyla bu teminattan yararlanabilecektir. Bu teminat, yeni doğan bebeklerin doğumdan sonra küvözde kalmaları nedeniyle oluşan tedavi giderlerini poliçede yazılı teminat limit ve uygulamaları dahilinde karşılar. Bu teminatın limiti yıllıktır.
Bu teminat sadece Plan G poliçelerinde geçerlidir.
3.20 - KEMİK DANSİTOMETRİ TEMİNATI :
50 ve üzeri yaşlardaki bayanlar için sigortalıların tıbbi bir talep olmaksızın kontrol amaçlı yaptırdıkları Kemik Dansitometri tetkikine ait giderler, belirli anlaşmalı kurumlarda yaptırılması koşulu ile karşılanacaktır. Bu teminat için anlaşma yapılmış kurumlar dışındaki giderler teminat kapsamı dışındadır. Bu teminat şirketimizde ilk sigortalanma tarihi itibariyle 6 ay bekleme süresine tabidir.
Bu teminat Turkuaz, Eko Turkuaz poliçelerinde geçerli değildir.
3.21 - BAŞAK ÇOCUK TEMİNATLARI :
Madde 3.1’de detayları belirtilen Annelik teminatı kapsamında doğum masrafları Groupama Sigorta A.Ş. tarafından karşılanmaya hak kazanmış sigortalıların bebekleri, ilk 14 gün içerisinde poliçe yaptırılması şartıyla, BAŞAK ÇOCUK olma ayrıcalığı ile aşağıdaki teminatlara hak kazanacaktır. Bu uygulama 16/02/2009 tarihinden sonra doğan çocuklar için geçerlidir.
Başak Çocuk teminatlarına ait limitler sigortalı kalınan tüm yıllar boyunca bir defa geçerli olacaktır. Ancak, Bu teminatlar kapsamına giren masraflar teminat başlama tarihi itibariyle 4 yıl süre ile sigorta kapsamı dışındadır.
Bu teminat Turkuaz, Eko Turkuaz ve Plan F poliçelerinde geçerli değildir.
i- KONJENİTAL (DOĞUŞTAN / DOĞUMSAL) HASTALIKLAR TEMİNATI
Doğum anından itibaren varolan ancak doğum anında veya yaşamın herhangi bir döneminde ortaya çıkan hastalıklara ait yatarak tedavilerde yapılan masrafları poliçede belirtilen teminat limiti ve uygulaması dahilinde temin eder. Bu teminata oda-yemek-refakatçi masrafları dahildir.
ii- SKOLYOZ TEMİNATI
Skolyoz hastalığına ait yatarak tedavilerde yapılan masrafları poliçede belirtilen teminat limiti ve uygulaması dahilinde temin eder. Bu teminata oda-yemek-refakatçi masrafları dahildir.
iii- ŞAŞILIK TEMİNATI
Şaşılık hastalığına ait yatarak tedavilerde yapılan masrafları poliçede belirtilen teminat limiti ve uygulaması dahilinde temin eder. Bu teminata oda-yemek-refakatçi masrafları dahildir.
4- BEKLEME SÜRELERİ :
4.1 - Aşağıda yazılı hastalıklar ve komplikasyonlarının cerrahi ve yatarak yapılan teşhis ve tedavi harcamaları şirketimizdeki ya da kazanılmış haklarının verilmesi şartıyla önceki şirketindeki ilk sigortalanma tarihini takip eden 12 ay boyunca sigorta kapsamı dışındadır:
Fıtıklar, Hemoroit /Anal Fistül, Anal Fissür/Apse/Perianal Apse, Bartolin Absesi/Kisti, Meme Hastalıkları, Bademcik, Geniz Eti, Tiroit Bezi Hastalıkları/Guatr, Orta Kulak İltihabı, Katarakt, Disk Hastalıkları(Diskopati), Safra Kesesi ve Safra Yolu Hastalıkları, Üriner Sistem Taşı, Over Kisti, Myom ve Prostat Hastalıkları, Sinüs Pilonidalis, her türlü selim Tümör- Kitle- Polip-Lipom-Nevüs-Siğil (Verruca), Kist, Karpal Tünel Sendromu, Varis, Koksartroz gastroözofajial reflü, otoskleroz, endometriozis, endometrioma, konka hastalıkları, sinüzit, halluks valgus, higroma, stres inkontinans, sistorektosel, omuz ve diz cerrahisi (menisküs, kıkırdak, sinovya ve bağ lezyonları, vb.).
Şu kadar ki:
Sigortacı, sigortalı/sigorta ettirenin beyanını/belgeleri değerlendirerek poliçe ekine yazmak kaydı ile yukarıda belirtilen bu hastalıklara ait bekleme sürelerini uzatabileceği gibi, bunlar dışındaki hastalıklara da bekleme süresi koyabilir.
4.2 - Her türlü fizik tedavi ve rehabilitasyon masrafları (madde 2.19’ da belirtilen acil durumların tanımına uyan haller hariç), şirketimizdeki ya da kazanılmış haklarının verilmesi şartıyla önceki şirketindeki ilk sigortalanma tarihini takip eden 12 ay boyunca sigorta kapsamı dışındadır.
4.3 – Annelik teminatı kapsamına giren harcamalar şirketimizdeki ilk sigortalanma tarihini takip eden 12 ay boyunca sigorta kapsamı dışındadır.
4.4 – Kontrol mamografisi, kontrol PSA, Check-up, kemik dansitometri teminatları kapsamına giren harcamalar şirketimizdeki ilk sigortalanma tarihini takip eden 6 ay boyunca sigorta kapsamı dışındadır.
5- TEMİNAT DIŞI KALAN HALLER :
Sağlık Sigortası Genel Şartı'nın 2. Maddesine ek olarak, aşağıda yazılı haller ve bu hallere bağlı olarak gelişen durumlar nedeniyle; sigortalıların sigorta süresi içinde hastalanmaları ve/veya herhangi bir kaza sonucu yaralanmaları teminat dışında kalır.
5.1 - Sigortalının sigorta başlangıç tarihinden önceki mevcut rahatsızlıkları ve mevcut maluliyetleri, doğuştan ileri gelen hastalık ve sakatlıkların ilk teşhis sonrası devam eden tetkik ve tedavileri, kalıtımsal hastalık ve sakatlıkların teşhis ve tedavileri ile bunlara bağlı olarak gelişen rahatsızlıklar için yapılan masraflar,
5.2 - Sigortalının herhangi bir hastalığı olmadan tetkik ya da korunma amacıyla yaptırılan doktor muayene ve laboratuar / röntgen v.b. uygulamaları, tedaviler, hastalıkların erken tanısına yönelik uygulamalar, check-up'lar, ilaç ve aşı (grip, pnömokok, kuduz, tetanos ve 8-b maddesinde belirtilen çocuk aşıları hariç) masrafları,
5.3 - Hekim tarafından öngörülen bir teşhis / tedavi programı olmadan yapılan uygulamalar ile bunların neticesinde oluşan her türlü masraf,
5.4 - Amerikan FDA (Food and Drug Administration ) kurumu tarafından deneysel aşamada olduğu kabul edilen tedavilerle ilgili tüm giderler, bilimselliği kanıtlanmamış tedaviler ve deneysel tedaviler, kök hücre nakli ve kök hücre kullanılarak yapılan tedaviler ( kanser tedavileri hariç),
5.5 - Motor ve mental gelişim bozukluğu, büyüme ve gelişme bozukluğu ile ilgili tüm giderler,
5.6 - Sigorta başlangıç tarihinden itibaren sigortalının geçirebileceği bir kazanın gerektirdiği haller dışında her türlü plastik ameliyatlar, estetik amaçlı teşhis ve tedaviler, jinekomasti, cinsiyet değiştirme ameliyatları, meme küçültme ameliyatı, lazerli epilasyon, her türlü cilt hastalığı ile ilgili lazer ve fototerapi uygulamaları (puva tedavisi hariç), yüzeyel varis tedavileri (sklerozan varis tedavisi, endovenöz lazer tedavisi, her tür lazer tedavileri gibi),
5.7 - Pes planus ve sigorta başlangıç tarihinden itibaren sigortalının geçirebileceği bir kazanın gerektirdiği haller dışındaki skolyoz, kifoz, lordoz ile ilgili masraflar,
5.8 - Septum deviasyonu, burun mea darlığı ve komplikasyonlarının masrafları,
5.9 - Elektron Tomografi (EBT), Volüme Bilgisayarlı Tomografi (VCT) ve benzeri cihazlar ile yapılan koroner arter kalsiyum tarama testi, çok dedektörlü bilgisayarlı tomografi cihazları ile yapılan koroner arter angiografileri-tarama amaçlı sanal bronkoskopi, sanal kolonoskopi masrafları,
5.10 - Spermatosel, varikosel, hidrosel, kordon kisti ve epididim kistlerinin teşhis ve tedavi masrafları,
5.11 - Uyku bozuklukları, uyku apnesi ve horlamaya yol açan tüm rahatsızlıkların teşhis, tedavi ve yardımcı cihaz masrafları,
5.12 - İmmunoterapi ve alerji testleri (cilt testleri, serumda kantitatif antijen tayinleri ve diğer tetkikler),
5.13 - Kuvöz masrafları (yeni doğan küvöz masrafları teminatı kapsamına giren durumlar hariç),
5.14 - Organ sağlanması ya da donör için yapılan masraflar,
5.15 - Şaşılık ve gözde kırılma kusurları için yapılan lazer ve cerrahi uygulama masrafları ile görme tembelliği için yapılan her türlü teşhis, tetkik ve tedavi masrafları,
5.16 - AIDS, ARCS ve HIV virüsüne bağlı tüm hastalıklar, genital herpes, genital ve anal papillomatöz lezyonlar (siğiller, kondiloma akküminata vb.) genital ve anal kontagiosum, Human papilloma virüs (HPV ) teşhis ve tedavi masrafları ve zührevi hastalıkların teşhis ve tedavi masrafları,
5.17 - Tıbbi olmayan sebeplerle yapılan kürtaj masrafları, kısırlaştırma (tüp ligasyonu, vazektomi v.b.), implant kontraseptifler, düşük araştırması, iktidarsızlık (ereksiyon bozuklukları), cinsel işlev bozukluğu, infertilite (kısırlık) ve/veya kısırlığın giderilmesi için yapılan (tüp bebek, mikroenjeksiyon vb.) her türlü masraf, hsg ve histeresonografi vb. tetkikler,
5.18 - Her türlü sünnet ve komplikasyonları,
5.19 - Ayakta ve/veya yatarak tedavilerde bir sigorta yılı içinde 20 seansın üzerinde oluşan fizik tedavi ve rehabilitasyon uygulamalarının gerektirdiği her türlü masraf,
5.20 - Psikiyatrik, psikolojik hastalıkların teşhis-tedavisi, psikosomatik hastalıkların tedavi masrafları ile psikolog, pedagog, sosyal hizmet uzmanı v.b. masrafları,
5.21 - Geriatrik hastalıklar (demans alzheimer v.b.) ve psikogeriatrik hastalıkların teşhis ve tedavi masrafları,
5.22 - Sigortalının alkol ve uyuşturucu maddeler tesiri altında bulunmasından ileri gelen her türlü hastalık ve kazanın gerektirdiği teşhis ve tedavi masrafları, alkol ve uyuşturucu maddelerin kullanımına bağlı olarak gelişen her türlü hastalık ve komplikasyonlarına ait teşhis ve tedavi masrafları, sigara, alkol v.b. her türlü madde bağımlılığını bırakma tedavisi masrafları,
5.23 - Alternatif tıp yöntemleri (akupunktur, hipnoz, aromaterapi, nöral terapi v.b.) obezite, metabolik sendrom tanısına yönelik işlemler, kilo alma amacıyla yapılan uygulamalar ile ayak bakım merkezlerinde oluşan masraflar, kaplıca kür merkezlerinden alınan tüm hizmetler, masaj giderleri, diyet uzmanları, çamur banyoları, zayıflama merkezleri, jimnastik salonları ve benzeri yerlerde yapılan her türlü masraf, antiaging uygulamaları için yapılan her türlü masraf, beslenme ve diyet için yapılan her türlü teşhis ve tedavi masrafları, estetik güzellik merkezlerinde oluşan her türlü masraf, ses ve konuşma terapisi masrafları,
5.24 -Saç dökülmesi için yapılan her türlü muayene, teşhis ve tedavi masrafları, terleme tedavisi, iyontoforez, botox uygulamaları, orlistat ve türevleri ile yapılan tedaviler (xenical caps, v.b.), sibutramine ve türevleri ile yapılan tedavi masrafları (reductil caps, v.b.),
5.25 - Reçeteye yazılsa dahi; Tarım ve Köyişleri Bakanlığından onaylı, Sağlık Bakanlığı’ndan ithalat izni ile ithal edilen ve ilaç ruhsatı olmayan drog, vitamin ve gıda destek ürünleri, tıbbi meyve tuzları ve tıbbi gazozlar, bitkisel zayıflatıcılar, kepek ve bitki lifleri, suni tatlandırıcılar, sigara bırakmak amacı ile kullanılan nikotin preparatları, kontakt lens bakım preparatları, her türlü diş macunu, ağız ve diş bakım preparatları, her türlü tıbbi çaylar, ilaç formunda hazırlanmış bitki ve bitki elemanları ile bitkisel ekstre distilat gibi fraksiyonları ihtiva edenler, T.C. Sağlık Bakanlığı tarafından ruhsatlandırılmamış preparatlar, her türlü sabun, kepeklenmeyi ve saç dökülmesini önleyen müstahzarlar, saç veya kepek şampuanı, cilt kremi, cilt sabunu, kozmetik ürünler, termofor, termometre v.b. masrafları,
5.26 - Sigortalının sigorta başlangıç tarihinden sonra geçirebileceği bir trafik kazası sonucu hasara uğramış çene ve dişlerinin eski halini alması için yapılan masraflar dışında diş hekimlerince diş, dişeti ve çeneye yapılan her türlü müdahale, teşhis ve tedavi masrafları,
5.27 - Gözlük-cam-çerçeve, kontak lens ve solüsyonları, diş protezleri, tekerlekli sandalye, işitme cihazı, koltuk değneği, ortopedik bot-taban-terlik-ayakkabı masrafları,
5.28 - Çocuk bezi, mama, biberon, emzik, bebek bakım kremleri v.b. masrafları,
5.29 - Her türlü profesyonel ve/veya tehlikeli sporlar ( dağcılık, paraşütcülük, havada yolculuk dışı uçuş, su altı sporları, ralli, motokros vb.) ve bunlara ilişkin spor müsabakaları ile sürat ve mükavamet yarışları yapılması sırasında meydana gelen sakatlık ve yaralanmalara ait giderler, sigortalının ehliyetsiz araç kullanımına bağlı her türlü kaza,
5.30 - Grevlere, lokavtla ilgili işçi hareketlerine, halk hareketlerine, kavgalara iştirakin doğuracağı sakatlıklar ve gerektirdiği teşhis ve tedavi masrafları,
5.31 - Hastanede ayakta ya da yatarak tedavi sırasında sağlanan özel hemşirelik hizmetlerine ait masraflar,
5.32 - Sigortalının hastalığı ile uzmanlık alanı uyuşmayan doktorlardan alınan sağlık hizmeti giderleri,
5.33 - Robotik cerrahi ile yapılan operasyonlarda robot kullanım v.b. masrafları,
5.34 - Tedavinin tıbben yatarak yapılmasının gerekli olduğu durumlarda poliçede belirtilen teminat limit ve uygulamalarının kapsamı haricinde günlük hastane giderleri tazminatı,
5.35 - Sigortalının hastalık sonucu çalışamaması nedeniyle elde edemediği kazançlar için günlük iş görememe parası,
5.36 - Sigortalı bakıma gereksinim duyar duruma geldiği taktirde, Evde Hemşire Bakım Teminatı kapsamına girmeyen nedenlerden doğan bakım giderleri veya gündelik bakım parası,
5.37 - Poliçede belirtilen teminat, limit ve uygulamalar haricindeki tüm masraflar ile poliçe ek şartlarında belirtilen kapsam dışı özel durumlar.
6- COĞRAFİ KAPSAM :
Bu sigorta, Plan F haricinde, poliçede belirtilen limit ve muafiyetler dahilinde tüm dünyada geçerlidir. Ancak, Türkiye dışında yapılacak tedavi masrafları aşağıda belirtilen kayıt ve şartlarla teminat altına alınır.
Yurtdışında gerçekleşen ayakta/yatarak teşhis ve tedavi masraflarına ait belgeler İngilizce ve Fransızca dışında bir dil ile düzenlenmişse bu belgelerin Türkçe’ye çevirisi yeminli tercümana yaptırıldıktan sonra tazminat talebinde bulunulması gereklidir. Poliçe vadesi içinde Türkiye sınırları dışındaki toplam kalış süresi maks. 180 gün ile sınırlıdır.
6.1- YATARAK TEDAVİ MASRAFLARI İÇİN :
i- Turkuaz, Eko Turkuaz, Plan A, E, G, K, K1, K2 ve L için;
Sigortalının Türkiye'de ortaya çıkmış ancak tedavisi yurt dışında gerçekleşen masrafları ile yurt dışında seyahatte iken ortaya çıkan ani hastalık ve / veya sakatlık sonucu yaptığı masraflar için sigortacının sorumluluğu, poliçede yazılı ilgili teminat limiti dahilinde İstanbul'da bulunan International Hospital ve / veya muadili tam teşekküllü özel bir hastanenin belirlediği ve tedavinin gerçekleştiği tarihte uygulanan ilgili hastanenin Groupama Sigorta için belirlemiş olduğu tedavi / ameliyat ücreti veya varsa paket ücreti ile staff hekim / staff operatör ücretleri ile sınırlıdır.
Türkiye'de ortaya çıkmış ancak tedavisi yurt dışında planlanan rahatsızlıkların yurt dışındaki tedavi kuruluşuna doğrudan ödenebilmesi için, sigortalının bu amaçla yurt dışına çıkmadan en geç 10 gün önce durumu sigortacıya ihbar etmesi gerekmektedir. İhbar süresine uyulmaması halinde özel şartlar madde 8.1 hükümleri geçerli olacaktır. Yurt dışındaki hastaneye doğrudan ödeme, yukarıda belirtilen esaslara göre “TL’’ olarak hesaplanan tazminat tutarı fatura tarihindeki T.C. Merkez Bankası döviz satış kuruna göre hastane tarafından talep edilen döviz cinsine çevrilerek yapılır. Özel şartlar madde 8.1 hükümleri dahilinde yapılan tazminat ödemeleri ise fatura tarihindeki T.C. Merkez Bankası döviz satış kuru üzerinden “TL’’ olarak yapılır. Türkiye'de tedavisinin olmadığı sigortacının görevlendireceği doktor ve doktorlarca onaylanan hastalıklar için yurt dışında gerçekleşen tedavi masrafları poliçede belirtilen teminat limiti ve uygulamaları dahilinde karşılanır.
ii- Turkuaz, Eko Turkuaz, E, G, K, K1 ve K2 için;
Türkiye’de tedavisinin olmadığı sigortacının görevlendireceği doktor ve doktorlarca onaylanan hastalıkların yurt dışında gerçekleşen tedavi masrafları için, gerçekleşen masrafın 50.000 $'ı aşması halinde, sigortalı ABD / Kanada'da gerçekleşen tedavilerde aşan kısmının % 40'ına, ABD / Kanada dışında herhangi bir ülkede gerçekleşen tedavilerde aşan kısmın % 25'ine katılır. Yurt dışında gerçekleşen tedavilerde Oda-Refakatçi ve Yoğun Bakım Üniteleri teminatları bakımından sigortacının sorumluluğu teminat limit ve uygulamaları dahilinde tedavi tarihindeki International Hospital tarafından Groupama Sigorta için uygulanan Oda - Refakatçi ve Yoğun Bakım ücretleri ile sınırlıdır.
iii- Plan F için;
'Acil Müdahale Teminatı' haricindeki tüm teminatlar için sadece, Türkiye sınırları içerisinde geçerlidir. Acil Durum tanımına uyan hallerde, yurt içi ve yurt dışı tüm hastanelerde ilgili teminat limiti ve uygulamaları dahilinde, özel şartlar madde 8.1 hükümlerine göre geçerlidir. Madde 2.19'daki 'acil durum' tanımına uyan hallerde, yurt dışındaki tüm hastanelerden alınan hizmetlerin bedelinin müdahalenin gerçekleştiği tarihteki tarife tablosunda belirtilen oranının altında kalması halinde sigortalıya ödeme, fatura tarihindeki T.C. Merkez Bankası döviz satış kuru göz önünde bulundurularak fatura tutarı üzerinden “TL’’ olarak yapılır. Hizmetlerin bedelinin limiti aşması halinde ise tarife tablosunda belirtilen oran kadar karşılanır.
6.2- AYAKTA TEDAVİ MASRAFLARI İÇİN :
i- Turkuaz, Eko Turkuaz, Plan A, E, G, K, K1, K2 ve L için;
Sigortalının yurt dışında gerçekleşecek ayakta tedavi masrafları için gerekli tazminat, ilgili teminat limiti ve uygulamaları dahilinde, özel şartlar madde 8.1 hükümlerine göre ve fatura tarihindeki T.C. Merkez Bankası döviz satış kuru üzerinden “TL’’ olarak ödenir.
ii- Plan F için,
'Acil Müdahale Teminatı' haricindeki tüm teminatlar için sadece, Türkiye sınırları içerisinde geçerlidir. Acil durum tanımına uyan hallerde, yurt içi ve yurt dışı tüm hastanelerde ilgili teminat limiti ve uygulamaları dahilinde, özel şartlar madde 8.1 hükümlerine göre geçerlidir. Madde 2.19'daki 'acil durum' tanımına uyan hallerde yurt dışındaki tüm hastanelerden alınan hizmetlerin bedelinin, müdahalenin gerçekleştiği tarihteki tarife tablosunda belirtilen oranının altında kalması halinde, sigortalıya ödeme, fatura tarihindeki T.C. Merkez Bankası döviz satış kuru göz önünde bulundurularak fatura tutarı üzerinden “TL’’ olarak yapılır. Hizmetlerin bedelinin limiti aşması halinde ise, tarife tablosunda belirtilen oran kadar karşılanır.
6.3- DOĞUM MASRAFLARI İÇİN :
Türkiye dışında yapılacak annelik teminatı kapsamına giren ayakta ve yatarak tedavi masrafları aşağıda belirtilen kayıt ve şartlarla teminat altına alınır :
Annelik teminatı kapsamına giren ayakta ve yatarak tedavi masrafları için sigortacının sorumluluğu, poliçede yazılı ilgili teminat limiti dahilinde İstanbul'da bulunan International Hospital ve / veya muadili tam teşekküllü özel bir hastanenin belirlediği ve tedavinin gerçekleştiği tarihte uygulanan ilgili hastanenin Groupama Sigorta için belirlemiş olduğu paket ücreti ile staff hekim / staff operatör ücretleri ile sınırlıdır.
7- TEMİNAT UYGULAMA ESASLARI
7.1 Sigortacının sorumluluğu, sigorta priminin tamamının ya da primin taksitle ödenmesi kararlaştırılmış ise prim peşinatının ödenmiş olması kaydıyla başlar.
7.2 Sigortalının sigorta yılı içinde fizik tedavi görmesi ve nörolojik hastalıklar, ağır travma, el-kol-bacak ampütasyonu ve her türlü cerrahi müdahale sonrası yitirdiği yaşam aktivitelerini (koltuk değnekli veya değneksiz yürüme, yeme içme, elbise giyip çıkarma, tuvalete oturma merdiven inip çıkma) yeniden kazanabilmesi için kendisine verilen fonksiyonel eğitim (rehabilitasyon) ile ilgili tüm giderler fizik tedavi kapsamında değerlendirilir.
Fizik tedavinin;
(i) Yatarak yapılması ve bu durumun sigorta şirketi tarafından kabul edilmesi koşuluyla fizik tedavi masrafları, yatarak tedavi teminatından ve oda-yemek-refakatçi masrafları oda-refakatçi teminatından karşılanır.
(ii) Fizik tedavinin ayakta yapılması durumunda fizik tedavi masrafları ayakta tedavi teminat limit, uygulama ve muafiyetleri dahilinde karşılanır.
(iii) Sigortalının hastanede gördüğü yatarak tedavinin devamı niteliği taşıyan fizik tedavi masrafları hastane sonrası ayakta tedavi teminat limit, uygulama ve muafiyetleri dahilinde karşılanır.
7.3 Yoğun bakım haricinde yapılan rehabilitasyonlar fizik tedavi kapsamında değerlendirilir.Fizik tedavi için tüm planlarda (Turkuaz, Eko Turkuaz için ayakta yapılan fizik tedavi giderleri kapsam dışıdır) yıllık toplam 20 seansa kadar ödeme yapılır.
7.4 Sigorta bitiş tarihinde devam etmekte olan yatarak tedaviler poliçenin bizden ya da bir başka sigorta şirketinden yenilenmemesi şartıyla 7 günü geçmemek kaydıyla yatarak tedavinin bitimine kadar geçerlidir.
7.5 Doktorun teşhis, tedavi ve takip ücreti ;
(i) Turkuaz, Eko Turkuaz, Plan A, E, G, K, K1, K2 ve L için;
Anlaşmalı sağlık kuruluşunda doktorun kadrolu olması durumunda ilgili kuruluşun Groupama Sigorta için belirlediği anlaşmalı fiyatları, yapılan işlem için kuruluşun belirlediği doktor ücretinin olmaması durumunda ise kuruluşun cari fiyat sistemini ve/veya Groupama Sigorta için belirlenen anlaşmalı fiyat sistemini aşmayacak şekilde ödenir.
Anlaşmalı sağlık kuruluşunda doktorun kadrolu olmaması durumunda tarifenin 2 katını aşmayacak şekilde ödenir.
(ii) Plan F için;
Anlaşmalı sağlık kuruluşunda doktor ücreti, ilgili kuruluşun Groupama Sigorta için belirlediği anlaşmalı fiyatları, yapılan işlem için kuruluşun belirlediği doktor ücretinin olmaması durumunda ise kuruluşun cari fiyat sistemini ve/veya Groupama Sigorta için belirlenen anlaşmalı fiyat sistemini aşmayacak şekilde ödenir. Anlaşmalı sağlık kuruluşunda doktorun kadrolu olmaması durumunda tarife kadar ödenir.
(iii) Anlaşmasız sağlık kuruluşunda doktor muayene ücretleri tarifenin 4 katı ile sınırlı olup, doktorun teşhis, tedavi, fizik tedavi, ameliyat ve takip ücreti tarifeyi aşmayacak şekilde ödenir (Plan F hariç) .
(iiii) Tüm planlarda doktor için ödenecek ameliyat ücretinin hesaplanması:
Aynı seansta aynı kesi ile yapılan ameliyatlarda;
• 1. ameliyat için Tarifedeki birimin % 100’ü
• 2. ameliyat için Tarifedeki birimin % 50’si
• 3. ameliyat için Tarifedeki birimin % 25’i
• 4. ve daha sonraki ameliyatlar için Tarifedeki birimin % 12,5’u baz alınarak hesaplama yapılır.
Aynı seansta ayrı kesi ile yapılan ameliyatlarda;
• 1. ameliyat için Tarifedeki birimin % 100’ü
• 2. ameliyat için Tarifedeki birimin % 100’ü
• 3. ameliyat için Tarifedeki birimin % 50’si
• 4. ve daha sonraki ameliyatlar için Tarifedeki birimin % 25’i baz alınarak hesaplama yapılır.
7.6 Doktorların teşhislerine yardımcı olması amacıyla muayene esnasında kendilerinin yapmış oldukları teşhis yöntemleri (ultrasonografi, smear/kültür alınması v.b.) masrafları doktor muayene ücreti içerisinde değerlendirilir.
7.7 Anlaşmalı sağlık kuruluşunda ayakta ya da yatarak tetkik ve tedavilerde doğrudan ödeme hizmetinden yararlanmayan sigortalıların tazminat talepleri ilgili kuruluşun Groupama Sigorta A.Ş. için belirlediği anlaşmalı fiyatlar baz alınarak teminat limitleri doğrultusunda karşılanır.
7.8 Sigortalılık süresi içinde karşılanmayan bir tazminatın tekrar değerlendirilmesi için sigortalı Groupama Sigorta A.Ş. istemeden tetkik yaptırırsa, tazminatın ödenmesine karar verilsin ya da verilmesin sigortalının kendi isteği ile yaptırdığı tetkik masrafları Groupama Sigorta A.Ş. tarafından karşılanmayacaktır.
7.9 Plan A ve L için : Yatarak teşhis/tedavi teminatı kapsamında yurt dışında gerçekleşen masraflar için, sigortacının sorumluluğu teminat limitleri dahilinde International Hospital ve/veya muadili özel bir hastanenin belirlediği ve ilgili tedavinin gerçekleştirildiği tarihte uygulanan ilgili hastanenin Groupama Sigorta için belirlemiş olduğu tedavi / ameliyat ücreti veya varsa paket ücreti ile staff hekim / staff operatör ücreti ile sınırlıdır.
7.10 Turkuaz, Eko Turkuaz, Plan E, G, K, K1 ve K2 için :
Yatarak Teşhis / Tedavi Teminatı için;
(i) Türkiye'de tedavisi olan hastalıkların yurt dışında gerçekleşen veya acil rahatsızlıklar durumlarında yurt dışında gerçekleşen tedavi masrafları, International Hospital ve/veya muadili özel bir hastanenin belirlediği ve ilgili tedavinin gerçekleştirildiği tarihte uygulanan ilgili hastanenin Groupama Sigorta için belirlemiş olduğu tedavi/ameliyat ücreti veya varsa paket ücreti ile staff hekim/staff operatör ücretleri dahilinde karşılanır.
(ii) Türkiye'de tedavisinin olmadığı ve sigortacının görevlendireceği doktor/doktorlarca onaylanan hastalıkların yurt dışında gerçekleşen tedavi masraflarının 50.000 $'ı aşması halinde, tedavi ABD/Kanada'da gerçekleşmişse sigortalı aşan kısmın % 40'ına, tedavi diğer ülkelerde gerçekleşmişse sigortalı aşan kısmın % 25'ine katılır.
(iii) Oda - Refakatçi ve Yoğun Bakım Ünitesi teminatları için yurt dışında gerçekleşen masrafları, International Hospital'ın Groupama Sigorta için belirlemiş olduğu günlük hastane oda - refakatçi ve günlük yoğun-bakım ünitesi ücretleri dahilinde en çok 120 gün için karşılanır.
7.11 Plan F için :
(i) Bu plan, 'acil müdahale teminatı' haricindeki tüm teminatlar için Ekonomik Plan Anlaşmalı Sağlık Kuruluşları'nda geçerlidir. Ancak, Ekonomik Plan Anlaşmalı Sağlık Kuruluşları dışında yapılan masraflardan sadece doktor muayene masrafı tarife kadar karşılanır. Poliçe kapsamındaki aşı bedelleri anlaşmalı kurum olması şartı aranmadan küpür kadar ödenir.
(ii) Acil durum tanımına uyan hallerde yurt içi ve yurt dışı tüm hastanelerde geçerlidir. Sigortalının sağlık harcamasının gerçekleştiği ilde Ekonomik Plan Anlaşmalı Sağlık Kuruluşu’nun olmaması veya gerekli tedavinin Ekonomik Plan Anlaşmalı Sağlık Kuruluşu’nda yapılamaması durumunda tazminat talebi tarifeyi aşmayacak şekilde karşılanır.
(iii) Madde 2.19'daki 'Acil durum' tanımına uyan hallerde, yurt içi ve yurt dışındaki tüm hastanelerden alınan hizmetlerin bedeli 'acil müdahale' teminatı dahilinde, müdahalenin gerçekleştiği tarihteki tarifenin en fazla 1,5 katına kadar karşılanır.
8- TAZMİNAT ÖDEMESİ :
8.1 Anlaşmalı olmayan sağlık kuruluşunda gerçekleşen sağlık harcamaları:
Sigortalı tedavi masraflarının ilgili kuruluşa ödenmesini takiben ön yüzü sigortalı, arka yüzü tedaviyi gerçekleştiren hekim tarafından eksiksiz doldurulup imzalanmış tazminat talep formu ekinde aşağıdaki belgeler Sigorta Şirketine gönderilir. Tazminat talep formuna www.groupama.com.tr sitesinden ulaşılabilir.
1. Fatura aslı (fatura üzerinde yapılan tetkiklerin, kullanılan tıbbi malzeme ve ilaçların, yapılan ameliyatların, doktor ücretlerinin vb.nin ayrıntılı dökümü olmalı)
2. Reçete aslı, ilaç kutuları ve eczane kasa fişi aslı,
3. Tetkik yapıldı ise sonuçlarının fotokopisi (tahlil, röntgen, MR v.b),
4. Yatarak tedavi ise epiksiz raporu ile müşahede dosyası fotokopisi,
5. Ameliyat ise ameliyat raporu,
6. Operasyon ücreti, anestezist ve asistan ücretlerinin ayrı faturalar halinde tanzim edildiğinde,hastane faturasına yapılan masrafların dökümünün eklenmesi gerekmektedir.
7. Kaza sonucu oluşan bir durum ise kaza zaptı, alkol raporu,
8. Yurtdışında tedavi söz konusu olması durumunda, sigortalının tedavi tarihinde tedavinin yapıldığı ülkede bulunduğunu gösteren pasaport fotokopisi, faturanın ödendiğine dair belge,
9. Trafik kazası sonrası acil diş tedavisi ise panoramik röntgen.
Sigorta Şirketi yukarıda tarifi yapılan belgelere ek olarak talep edebileceği tüm belgelerin kendisine teslimini takiben tazminat talebini işleme alır ve yapılan masrafa konu olan rahatsızlığı poliçe genel ve özel şartlar dahilinde değerlendirir.
8.2 Anlaşmalı olan sağlık kuruluşunda gerçekleşen sağlık harcamaları
Sigortacı teminat kapsamına giren teşhis ve tedavilerde, özel şartlar madde 8.2 ve 8.3’de yazılı koşulların yerine getirilmesi kaydıyla, oluşan masrafları sigorta teminat, limit ve muafiyetleri dahilinde doğrudan ASK’na öder. Sigortacı, sigorta süresi içerisinde ASK listesinde değişiklik yapma, yeni bir kurum ekleme ya da çıkarma hakkını haizdir. Anlaşmalı Sağlık Kurum listesine www.groupama.com.tr sitesinden ulaşılabilir.
'ASK'nda' yapılan ve Yatarak Teşhis / Tedavi Teminatı'na konu olan tazminat talebinin değerlendirilmesi ve kapsam dahilinde ise hastaneye doğrudan ödeme işleminin tamamlanabilmesi için;
i- Sigortalının başvuru sırasında hastane görevlisine fotoğraflı kimlik kartı ile birlikte sigorta kartını ibraz etmesi gereklidir.
ii- Hastane görevlisi sigortalının yatarak tedavi için hekim tarafından doldurulan provizyon formu ekinde tetkik sonuçları, poliklinik kayıt bilgileri, kaza ise trafik kaza zaptı-alkol raporu ile Groupama Sigorta’dan provizyon ister.
iii- Groupama Sigorta sigortalının provizyon talebine konu olan hastalığını sağlık kuruluşundan gönderilen belgeler doğrultusunda poliçe özel şartları, sağlık sigortası genel şartları ve teminat limitleri dahilinde değerlendirir. Değerlendirme sonucunda hastalık sigorta kapsamı dışında ise, sigortalıya iletilmek üzere hastaneye karşılanmayan masrafların gerekçelerini belirten yazı gönderilir. Hastalık sigorta kapsamında ise masrafların sigortalının teminat ve limitleri dahilinde karşılanacağını belirten “Ön Onay” yazısı hastaneye gönderilir. Ön onay, sigortalının hastaneye yatış aşamasında hastaneye gönderildiği tarihte sigortalının şirketimiz nezdinde geçerli bir poliçesi olduğuna ilişkindir. Ön onay, yapılan tedavi masraflarının mutlaka ödeneceği anlamına gelmeyecek olup, Groupama Sigorta tarafından kanun, sigorta genel ve özel şartları gereğince tazminatın ödenmemesi mümkündür.
iv- Sigortalının hastaneden çıkış işlemleri için hastane, yatılan süre içindeki masraflara ait ayrıntılı fatura dökümü ekinde ameliyat raporu, tetkik sonuçları, epikriz raporunu Groupama Sigorta’ya gönderir. Groupama Sigorta gelen belgelerin değerlendirmesini yapar ve yapılan işlemler sigorta kapsamında ise hastaneye fatura tutarının ne kadarının onaylandığını/ödendiğini gösteren ibranameyi gönderir. Sigortalı bu ibranameye adını soyadını yazarak imzaladıktan sonra Groupama Sigorta’nın karşılamadığı masraflar var ise hastaneye öder ve çıkış işlemleri tamamlanmış olur.
v- Tazminat talebine konu olan hastalıkla ilgili gerekli ve yeterli belgenin hastane / hekim tarafından Sigortacıya temin edilmesi gerekmektedir.
Aksi takdirde, sigortalı doğrudan ödeme uygulamasından faydalanamaz ve 8.1 maddesi uygulanır.
Sigortacının doğrudan ödeme işlemini yaptıktan sonra teşhis / tedaviye sebebiyet veren hastalığın teminat kapsamı dışında olduğunun belirlenmesi halinde, sağlık kuruluşuna ödenen tutar sigortalı tarafından sigortacıya nakden ve def’aten geri ödenir.
Yatarak tedavilerde provizyon işleminin gerçekleşebilmesi için sigortalının acil durumlar dışında en az 48 saat önceden Groupama Sigorta Provizyon Merkezi’ni bilgilendirmesi, yatış sırasında yaşanan hastanede beklemeyi ortadan kaldıracaktır.
8.3
(i) Plan A, E, G, K, K1, K2 ve L için;
ASK’da gerçekleşecek olan ayakta teşhis/tedavinin işleme alınması için sigortalının kuruluşa başvurusunda sigortalı kartını yada poliçesini kimlik kartıyla birlikte ibraz etmesi gerekmektedir. Bu belgeler olmaksızın yapılan başvurular, kuruluş tarafından doğrudan ödemeli olarak işleme alınmaz ve 8.1 maddesi uygulanır.
ASK’da ayakta teşhis ve tedavisi mümkün olmayan durumlar için diğer sağlık kuruluşlarında oluşacak masraflar Plan A, K, K1, K2 ve L için ilgili teminat limitinden, Plan E ve G için ise limitsiz olarak karşılanacaktır.
Sigortacının doğrudan ödeme işlemini yaptıktan sonra teşhis/tedaviye sebebiyet veren hastalığın teminat kapsamı dışında olduğunun belirlenmesi durumunda sağlık kuruluşuna ödenen tutar sigortalı tarafından sigortacıya nakden ve def’aten geri ödenir.
(ii) Turkuaz ve Eko Turkuaz için;
ASK'da gerçekleşecek olan hastane sonrası ayakta tedavinin işleme alınması için sigortalının kuruluşa başvurusunda sigortalı kartını ya da poliçesini kimlik kartıyla birlikte ibraz etmesi gerekmektedir. Bu belgeler olmaksızın yapılan başvurular, kuruluş tarafından doğrudan ödemeli olarak işleme alınmaz ve 8.1 maddesi uygulanır.
8.4 Plan F’de Sigortalının EKONOMİK PLAN ANLAŞMALI SAĞLIK KURULUŞLARINA başvurması halinde özel şartlar madde 8.5'de yazılı koşulların yerine getirilmesi kaydıyla, sigortacı yapılan masrafları, sigorta teminat, limit ve muafiyetleri dahilinde doğrudan bu kuruluşa öder. Sigortalı ilgili kuruluşa sadece teminat katılım payını ödeyerek işlemini tamamlar.
Sigortacı, sigorta süresi içinde ekonomik plan anlaşmalı sağlık kuruluşu listesinde değişiklik yapma, yeni bir kurum ekleme ya da çıkarma hakkını haizdir.
8.5 EKONOMİK PLAN ANLAŞMALI SAĞLIK KURULUŞU'nda gerçekleşecek olan ayakta / yatarak teşhis ve tedavinin işleme alınması için, sigortalının kuruluşa başvurusunda sigortalı kartını ya da poliçesini kimlik kartıyla birlikte ibraz etmesi gerekmektedir. Bu belgeler olmaksızın yapılan başvurular, kuruluş tarafından doğrudan ödemeli olarak işleme alınmaz ve 8.1 maddesi uygulanabilir.
8.6 Ekonomik Plan Anlaşmalı Sağlık Kuruluşları’ndan muayenehane hekimlerinden ya da acil durumlarda anlaşmasız sağlık kuruluşlardan alınan reçetelere ait ilaçlar anlaşmalı eczane şartı aranmaksızın ayakta tedavi teminatından karşılanır.
8.7 Sigortacının doğrudan ödeme işlemini yaptıktan sonra teşhis / tedaviye sebebiyet veren hastalığın teminat kapsamı dışında olduğunun belirlenmesi halinde, sağlık kuruluşuna ödenen tutar sigortalı tarafından sigortacıya nakden ve def’aten geri ödenir.
8.8 Sigortacı, tazminat tutarını sigortalı tarafından tazminat talebiyle bildirilen bir banka hesabına yatırır. Tazminat ödemesinin yapılabilmesi için T.C. kimlik numarası (yabancı uyruklular için vergi kimlik no) bildirimi yapılmış olmalıdır.
8.9 Sigortalının hastalık ve / veya sakatlığının teşhis ve tedavisi için yapılan tıbbi girişim ve uygulamalar ilgili hastalık veya sakatlığa özgü genel teşhis ve tedavi yöntemleriyle uyumlu ve makul olmalıdır.
8.10 Plan E ve G için anlaşmasız eczanelerden alınan ilaç reçeteleri “Diğer sağlık kuruluşlarında gerçekleşen masraflar için geçerli limit’’ten düşülmeyecek, anlaşmalı sağlık kuruluşu gibi işlem görecektir.
8.11 Tazminat, sigortalı tarafından bildirilen banka hesap numarasına / IBAN numarasına ödenir. Ödemenin banka hesabına yapılması halinde GROUPAMA SİGORTA tamamen ibra edilmiş olacaktır.
8.12 Rücu : Sigortacı, Poliçenin Özel Şartları'na ve Sağlık Sigortası Genel Şartlarına aykırı düşen giderleri ile teminat kapsamı dışında yapılan ödemeleri sigortalıdan fer'ileri ile birlikte tahsil etme hakkına sahiptir.
8.13 Halefiyet : Sigortacı ödediği tedavi masrafları dolayısıyla sorumlu üçüncü kişilere karşı ödediği tutar kadar sigortalının yerine geçer.
9- SÖZLEŞMENİN YENİLENMESİ VE YENİLEME GÜVENCESİ VERİLMESİ :
9.1 Sözleşmenin Yenilenmesi :
İş bu sigorta, en çok 1 yıl süre ile geçerlidir. Ancak, sigorta bitiş tarihini takiben sigortalı / sigorta ettirenin talebi ile sigortacının belirleyeceği esaslar dahilinde yeni poliçe düzenlenebilir.
Kazanılmış hakların verilebilmesi için, sigortalının bir önceki poliçesinde en az 1 yıl sigorta kapsamında olması ve sigorta bitiş tarihinden itibaren 30 günden fazla süre geçmemiş olması gerekmektedir. Kazanılmış hakların kaybedilmemesi için 30 gün içinde yenileme formunun Şirketimize ulaştırılmış olması gerekmektedir.
Sigortalının, önceki poliçesinin özel şartlarında/teminatlarında yer alan ama yeni sigorta dönemi için geçerli olan özel şartlarda/teminatlarda olmayan haklar kazanılmış hak olarak değerlendirilmeyecektir. Ancak, yeni dönem için geçerli özel şartlarda mevcut olan ama bir önceki dönem özel şartlarda yer almayan haklar sigortalı için de geçerli olacaktır.
Yenileme döneminde plan değişikliği talebinde bulunulması halinde risk değerlendirmesi yapılarak plan yükseltme yapılıp yapılamayacağına karar verilecektir.
Grup sağlık sigortasından, ferdi sağlık sigortasına yenileme olarak geçiş yapmak isteyen sigortalılar için risk değerlendirme yapılarak, kazanılmış haklarının verilip, verilemeyeceğine Groupama Sigorta A.Ş karar verecektir.
Sigortacı, Ömür Boyu Yenileme Garantisi mevcut olmayan sigortalıların sigortalı olduğu dönem içerisindeki sağlık durumunu ve/veya hasar/prim oranını inceleyerek yenileyip yenilememe kararı verir. Sigortacı, yenileme kararını verirken son sağlık durumunu belirten beyanını, sosyal ve/veya özel sağlık sigortalılığına ilişkin kayıtların ibrazını ve ek tetkiklerini isteyebilir, Sigorta Bilgi Merkezinden, varsa önceki sigorta şirketlerinden veya sigortalıyı tedavi eden kişi ve kurumlardan bilgi alabilir. Bu bilgiler ile birlikte sigortalı olduğu dönem içerisinde ortaya çıkan rahatsızlık ve / veya hastalıklarını değerlendirerek, yenileme döneminde istisna bırakabilir, teminat limiti uygulayabilir veya hastalık sürprimi uygulayarak ilgili rahatsızlık / hastalığı teminat kapsamına alabilir.
Yenileme tarihinin üzerinden 30 gün veya daha fazla süre geçmişse; sigortalı için yeni sigortalı gibi yeniden başvuru formu düzenlenecek yeni bir sigortalı gibi sigortaya katılacaktır. Kazanılmış hakları ve Ömür Boyu Yenileme Garantisi geçerli olmayacak, varolan ve hasar alınmış hastalıklar tamamen teminat dışı bırakılacak ve poliçenin ek şartlarında belirtilecektir. H/P oranından kaynaklanan indirimleri geçerli olmayacaktır.
Prim ödeme yükümlülüğünün gereği gibi yerine getirilmemesi durumunda sağlık sigortası genel şartları 8. Maddesi gereği poliçe iptal edilecektir.
9.2 Sözleşmede Yenileme Güvencesi Verilmesi :
Sigortalılar, ömür boyu yenileme garantisi verilmesi aşamasında Groupama Sigorta'daki ilk sigortalanma durumlarına göre değerlendirileceklerdir.
i- Grup sigortalısı olarak başlanmışsa : Sigortasının başladığı poliçe yılında geçerli grup poliçesi özel şartlarında,
ii- Ferdi sigortalı olarak başlanmışsa : Sigortasının başladığı tarihte geçerli ferdi poliçe özel şartlarında
yazılı olan ömür boyu yenileme garantisi şartları kapsamında değerlendirilecektir.
Aşağıdaki şartlar 01/02/2004 öncesinde sigortalanan kişiler için geçerlidir.
Sigortalı hasar/prim oranı aralıksız takip eden son üç yıl içerisinde her bir yıl için % 350’nin altında gerçekleştiği takdirde Groupama Sigorta A.Ş. sigortalıya ömür boyu yenileme garantisi verecektir. Yenileme garantisine hak kazanılması durumunda yenileme garantisine hak kazanıldığı tarihten sonra Groupama Sigorta A.Ş. de iken teşhis edilen ve sigorta kapsamında teşhis / tedavi masrafları ödenen rahatsızlıklar kapsam dışı bırakılmayacak, bu rahatsızlıklarla ilgili muafiyet ve hastalık sürprimi uygulanmayacaktır. Groupama Sigorta A.Ş. yenileme primlerinin hesaplanmasında hasarsızlık indirimi veya hasar sürprimi uygulama hakkına sahiptir.
01/02/2004 öncesi sigortalanan sigortalılardan, güncel şartlara göre yenileme garantisi kazanmak için gerekli kuralları (aralıksız üç yıl boyunca her bir yılın H/P oranı % 100 altında ise) sağlayanlara güncel şartlara göre yenileme garantisi verilip verilmeyeceği değerlendirilir.
Aşağıdaki şartlar 01/02/2004 – 31/05/2011 tarihleri arasında ilk defa sigorta kapsamına alınan kişiler için geçerlidir.
Sağlık sigortasının kesintisiz olarak en az 3 yıl Groupama Sigorta A.Ş.’de (yenileme garantisinin geçerli olduğu ürünlerde) ya da başka bir sigorta şirketinde devam etmiş olması koşulu ile son 3 yıl içinde her bir yılın hasar/prim oranının ayrı ayrı % 100‘ün (Annelik, PSA, Mamografi ve Check up teminatından kullanılan hasarlar hariç) altında gerçekleşmesi halinde, Groupama Sigorta A.Ş. sigortalıya ömür boyu yenileme garantisi verir .
Aşağıdaki şartlar 01/06/2011 tarihinden sonra ilk defa sigorta kapsamına alınan kişiler için geçerlidir.
Sağlık sigortasının kesintisiz olarak en az 3 yıl Groupama Sigorta A.Ş.’de (yenileme garantisinin geçerli olduğu ürünlerde) ya da başka bir sigorta şirketinde devam etmiş olması koşulu ile son 3 yıl içinde her bir yılın hasar/prim oranının ayrı ayrı % 100‘ün (Annelik, PSA, Mamografi ve Check up teminatından kullanılan hasarlar hariç) altında gerçekleşmesi halinde, Groupama Sigorta A.Ş. sigortalının poliçesinin devamı için gerekli şartları belirleyerek ömür boyu yenileme garantisi verilip verilmeyeceğini değerlendirir.
Yenileme garantisi verilme aşamasında mevcut bulunan muafiyetler ve hastalık sürprimleri dışında Groupama Sigorta A.Ş.’de iken teşhis edilen ve sigorta kapsamında teşhis/tedavi masrafları ödenen rahatsızlıklar için, yenileme garantisine hak kazanıldığı tarihten sonra muafiyet ve hastalık sürprimi uygulanmayacaktır. Ancak ömür boyu yenileme garantisi kapsamında yenilenen poliçeler için yenileme tarihinde geçerli olan özel ve genel şartlar uygulanacaktır. Daha önce teşhis ve tedavi masrafları sigorta kapsamında olan rahatsızlıklar ve uygulamalar yeni poliçe döneminde özel şartlara yazılarak kapsam dışı bırakılmış olabilir; bu durumda önceki poliçe döneminde ilgili masraflar ödenmiş olsa dahi ödeme yapılmayacaktır. Groupama Sigorta A.Ş. yenileme primlerinin hesaplanmasında hasarsızlık indirimi veya hasar sürprimi uygulama hakkına sahiptir. Bu durumda hasar sürprimi azami %200 olarak uygulanır.
Diğer bir sigorta şirketinden geçişlerde ;
• En az üç yıl sigortalı kalmak kaydıyla diğer şirkette yenileme garantisi kazanmış sigortalılar Groupama Sigorta A.Ş.’de de yenileme garantisi kazanmış kabul edilecektir.
• Diğer sigorta şirketinde henüz yenileme garantisi kazanmamış sigortalıların, geçişte kazanılmış hakları verilmiş ise; Groupama Sigorta A.Ş. de geçen 1. Sigortalılık yılı sonunda sigortalı kalınan son 3 yıla ait ( Groupama Sigorta A.Ş. ‘de 1 yıl + önceki 2 yıl ) sigortalılık süreleri de yenileme garantisi kazanmaları için değerlendirmeye alınacaktır.
• Kişilerin önceki sigorta şirketlerindeki yenileme garantisi belgelerini veya son 3 yıla ait kişi bazında ödenen prim, ödenen hasar bilgilerinin de yer aldığı hasar / prim oranı listelerini Groupama Sigorta A.Ş.’ye en geç iki ay içinde ulaştırmaları gerekmektedir.
• Geçişlerde Groupama Sigorta A.Ş. risk değerlendirmesi sonucu bazı hastalıklar için ek prim veya muafiyet, hastalık limiti belirleyerek bu hakkı verebilir.
Madde 3.1’de detayları belirtilen Annelik teminatı kapsamında doğum masrafları Groupama Sigorta A.Ş. tarafından karşılanmaya hak kazanmış sigortalıların bebekleri, ilk 14 gün içerisinde poliçe yaptırılması şartıyla, BAŞAK ÇOCUK olma ayrıcalığı ile Ömür Boyu Yenileme Garantisi’ne hak kazanacaktır. Bu uygulama 21/04/2008 tarihinden sonra doğan çocuklar için geçerlidir.
Ömür Boyu Yenileme Garantisi’ne hak kazanmış olan sigortalıların bir üst plana geçiş talebi olması halinde veya ayakta tedavi teminatı içermeyen planlardan ayakta tedavi teminatı içeren planlara geçiş talebi olması halinde Groupama Sigorta yeniden risk değerlendirmesi yaparak bu talebin karşılanıp karşılanamayacağına karar verir. Değişiklik talebinin uygun görülmesi halinde ömür boyu yenileme garantisinin şartları yeniden düzenlenir.
Ömür boyu yenileme garantisi verilen sigortalının bu güvence verilmeden önceki sigortalılık döneminde ortaya çıkan ve sigortalı tarafından bilinen ancak sigortacının bilgisi dahilinde olmayan rahatsızlık / hastalık durumunda, sigortacı durumu öğrendiği tarih itibari ile ömür boyu yenileme garantisine son verme, ek şart ve/veya hastalık sürprimi uygulayarak devam ettirme hakkına sahiptir.
Groupama Sigorta A.Ş.’deki grup sağlık sigortasından ayrılma sebebi işten ayrılma olan, bu durumu belgelenen ve grup sağlık sigorta poliçesi kapsamında ömür boyu yenileme garantisi koşullarını sağlayarak bu hakkı elde eden kişilerin, Ömür Boyu Yenileme Garantisi Hakkı, gruptan ayrılma tarihlerini takiben ferdi poliçe satın almaları şartıyla ferdi sigortalı iken de devam edecektir. Aksi durumda ömür boyu yenileme garantisi şartları ferdi sağlık poliçesine geçişte farklı şekilde belirlenebilir.
Sigortalının hileli ve kötü niyetli davranışları tespit edildiği taktirde ömür boyu yenileme garantisi olup olmadığına bakılmaksızın sigorta akti sigorta şirketi tarafından tek taraflı olarak fesh edilir.
10- PRİM TESPİTİ :
10.1 – Primin Tespitine İlişkin Kriterler :
Sigorta primi; seçilen plan, alınan ek teminatlar, sigortalının yaşı, cinsiyeti, yaşadığı il, poliçe kapsamındaki kişi sayısı, yenileme veya geçiş poliçesi ise önceki poliçe dönemi hasar/prim oranı, mevcut hastalıklarının riski, sigortalının genel risk durumu, prim ödeme planı, poliçe için geçerli olan ASK listesi vb. kriterlere göre belirlenmektedir.
10.2 – Prime İlişkin Düzenlemeler :
Sigortacının riziko kabul şartlarında belirlenen kurallara göre prime ilişkin düzenlemeler yapılmaktadır.
i- Sigortalının önceki dönem hasar / prim oranına göre % 35’e varan tutarlarda hasarsızlık indirimi ya da hasar sürprimi yapılmaktadır.
ii- Poliçe ödeme şekline göre indirim/sürprim uygulanabilecektir.
iii- Sigortalının hastalığı için hastalık sürprimi uygulanabilecektir.
iv- ÖBYG kazanmış sigortalılar için hasar sürprimi azami %200 olarak uygulanır.
v- Aile poliçesi kapsamında sigortalanan sigortalılara seçilen plana göre aile indirimi uygulanır.
vi- Sigortalının ikamet iline göre il indirimi uygulanır.
11- YENİ GİRİŞ İŞLEMLERİ :
11.1 Sigortaya ilk defa girişlerde sigortalılar için üst yaş limiti azami 60’dır. Ancak 55-60 yaş arası yeni girişlerde kurum araştırması yapılarak risk değerlendirmesi sonrası giriş işlemi gerçekleştirilecektir.
11.2 11 Ekim 2006 tarihli, “Suç Gelirlerinin Aklanmasının Önlenmesi “ hakkındaki kanun ve bu kanun uyarınca 9 Ocak 2008 tarihinde yayınlanarak, 1 Nisan 2008’ den itibaren yürürlüğe giren “ Suç Gelirlerinin Aklanmasının ve Terörün Finansmanının Önlenmesine Dair Tedbirler Hakkında Yönetmelik “ gereğince, sigorta şirketleri ve aracı kurumlarının kimlik tespit yükümlülüğü oluşmuştur.
Sigortacılık işlemlerinde, işlem tutarı veya aynı poliçeye ilişkin birbiriyle bağlantılı birden fazla işlemin toplam tutarı 20.000-TL veya üzeri olduğunda aşağıda belirtilen evrakların sigortacıya ibrazı sigortta ettirenin yükümlülüğündedir. Bu kapsamda istenecek belgeler;
• İlgilinin adı,soyadı
• Doğum yeri ve tarihi
• Anne Baba adı
• Uyruğu
• Tc kimlik numarası (Tc vatandaşları için)
• Kimlik belgesinin türü ve numarası
• Adresi ve imza örneği
• Varsa telefon numarası, faks numarası, elektronik posta adresi ile iş ve mesleğine ilişkin bilgiler.
11.3 Sigortalıların yeni doğan ve doğumu sigortacıya yazılı olarak bildirilen çocukları için aşağıdaki uygulamalar geçerlidir :
Doğum masrafları Groupama Sigorta A.Ş. tarafından karşılanmaya hak kazanmış sigortalıların bebekleri , ilk 14 gün içerisinde poliçe yaptırılması şartıyla, sigorta döneminin sonuna kadar gün esaslı prim karşılığı BAŞAK ÇOCUK olma ayrıcalığı ile ilk günden sigortalanır ve Ömür Boyu Yenileme Garantisi ile Başak Çocuk Teminatlarına hak kazanır.
Şirketimizde poliçesi mevcut olup doğum teminatına hak kazanmayan sigortalıların bebekleri en erken 14. günden itibaren sigorta döneminin sonuna kadar gün esaslı prim karşılığı sigorta kapsamına alınabilir.
Ebeveynleri ile birlikte ilk defa sigorta kapsamına alınacak bebekler en erken 14.günden itibaren poliçe kapsamına alınabilir.
Doğum tarihi itibariyle 14. günden sonra yapılan başvurularda, poliçeye giriş tarihi başvuru formunun sigortacı tarafından teslim alındığı tarih olacaktır.
Ebeveynlerin farklı planlarda olması halinde; çocuk, ebeveynlerin seçmiş olduğu herhangi bir plandan sigorta kapsamına alınır.
Sigortaya gün esaslı prim ile giren çocuklara aile indirimi uygulanır.
11.4 Bakmakla yükümlü olunan çocuğunun aile poliçesi kapsamında sigortalanabilirliği evlenmemiş olmak şartıyla 25 yaşına kadardır (25 yaş dahil).
11.5 Sigorta kapsamına sigorta yılı içinde girecek kişiler için ödenmesi gereken prim, gün esasına göre hesap edilerek düzenlenecek poliçe ekinde gösterilir. Sigorta yılı içinde sigortadan ayrılma talebinde bulunan sigortalılar iptal dilekçesini üzerindeki tarih itibariyle 7 gün içinde Groupama Sigorta’ya ulaştırmalıdır. Evrağın üzerinde herhangi bir tarih olmaması halinde iptal işlemi evrağın Groupama Sigorta’ya ulaştığı tarih itibariyle yapılır.
11.6 Annelik teminatını içeren bir plan seçilmesi durumunda; 25 yaşından küçük, bakmakla yükümlü olunan ve çocuk bağımlı olarak sigorta kapsamına alınan kişilerin, sigorta süresi içerisinde evlenmeleri halinde, sigortaları süre sonuna kadar devam eder ve annelik teminatından (kişinin sigortasının en az 1 yıllık doğum teminatı içeren bir plan olması koşulu ile) yararlanır. Poliçenin yenilenmesi halinde bu kişilerin sigortası çocuk bağımlı olarak yapılamaz. İsterlerse Risk Kabul Politikası koşulları çerçevesinde sigorta yaptırabilirler. Bu durumda annelik teminatındaki bekleme süresinde bir önceki sigortalılık dönemleri dikkate alınır.
11.7 Annelik teminatını içermeyen bir plan alınmış olması halinde, kişinin sigortası dönem sonuna kadar devam eder ve annelik teminatları hariç tazminat ödenmesine devam edilir. Poliçenin yenilenmesi halinde bu kişilerin sigortası çocuk bağımlı olarak yapılamaz. İsterlerse Risk Kabul Politikası koşulları çerçevesinde sigorta yaptırabilirler. Bu durumda annelik teminatındaki bekleme süresi geçerlidir.
12- GEÇİŞ İŞLEMLERİ VE KAZANILMIŞ HAKLAR :
Sağlık sigortası sistemine dahil olan, yeni sözleşme döneminde şirket değişikliği gerçekleştiren sigortalılar için uygulanacak kurallar aşağıdadır;
12.1 Sigortacı, önceki poliçesi diğer şirkette olan sigortalıya risk değerlendirmesi sonucu kazanılmış hak verip vermemekte serbesttir. diğer şirketin sigortalısına kazanılmış haklarını verirken son sağlık durumunu belirten beyanını, sosyal ve/veya özel sağlık sigortalılığına ilişkin kayıtların ibrazını ve ek tetkiklerini isteyebilir, Sigorta Bilgi Merkezinden, önceki sigorta şirketlerinden veya sigortalıyı tedavi eden kişi ve kurumlardan bilgi alabilir. Sigortalı, Groupama Sigorta A.Ş.'ye veya önceki sigorta şirket(ler)ine verdiği sağlık beyanında ihbar yükümlülüğüne uymadığı takdirde kazanılmış hakkından söz edilemez.
12.2 Kazanılmış hakların verilebilmesi için, sigortalının bir önceki poliçesinde en az 1 yıl sigorta kapsamında olması ve sigorta bitiş tarihinden itibaren 30 günden fazla süre geçmemiş olması gerekmektedir. Kazanılmış hakların kaybedilmemesi için 30 gün içinde risk değerlendirmesi sonucu belirlenen şartlarda ve primde mutabık kalınması ve başvuru formunun Şirketimize ulaştırılmış olması gerekmektedir.
12.3 Sigortalının, önceki poliçesinin özel şartlarında/teminatlarında yer alan ama yeni sigorta dönemi için geçerli olan özel şartlarda/teminatlarda olmayan haklar kazanılmış hak olarak değerlendirilmeyecektir. Ancak, yeni dönem için geçerli özel şartlarda mevcut olan ama bir önceki dönem özel şartlarda yer almayan haklar sigortalı için de geçerli olacaktır.
12.4 Sigortaya diğer sigorta şirketlerinden geçişlerde sigortalılar için üst yaş limiti azami 60’dır.
12.5 Diğer sigorta şirketinde sigortalının annelik teminatı ile ilgili kazanılmış hakkı olsa dahi Groupama Sigorta’da annelik teminatının ilk yılı sayılacaktır.
12.6 Kişinin diğer sigorta şirketi/şirketlerindeki ilk sigortalanma tarihinden de önceye dayandığı tespit edilen rahatsızlıkları önceki sigorta şirketinde ödenmiş olsa dahi kazanılmış hak kapsamına girmez. Bu rahatsızlıklar teminat haricidir.
13 - SİGORTA SÖZLEŞMESİNİN SONA ERME ESASLARI :
Sigortalının poliçe tanzim tarihinden itibaren aynı ay içinde, iptal isteminde bulunması, aynı zamanda poliçede hasar ve herhangi bir tahsilatın olmaması halinde mebdeinden iptal yapılabilir.
Sigortalının poliçe tanzim tarihinden itibaren 1 ay sonra iptal isteminde bulunması ya da vefat etmesi halinde aşağıdaki şartlarda fesh yapılır.
Hasarı Yoksa : Gün esasına göre prim tahakkuk ettirilir.
Hasarı Varsa : İptal tarihi her halükarda son hasar tarihinden daha önce olamayacağı gibi, ödenen hasar düşülerek kalan teminat üzerinden prim iadesi hesaplanır.
14- VERGİ - RESİM VE HARÇLAR :
Tarife primleri üzerinden geçerli mevzuata göre tahakkuk ettirilecek vergi resim ve harçlar sigortalı / sigorta ettirenden alınır.
15- TEBLİGAT ADRESİ:
Bir taraf sözleşmede gösterilen adresini değiştirdiği takdirde, bu hususu, diğer tarafa yazı ile bildirmek durumundadır. Aksi taktirde, eski adrese yapılan tebligat geçerli sayılacaktır.
16- İHTİLAFLAR:
İşbu sigortadan dolayı doğabilecek uyuşmazlıkların halinde İstanbul Mahkemeleri ve İstanbul İcra Daireleri yetkilidir.
17- VERGİ AVANTAJI:
GELİR VERGİSİ YÖNÜNDEN
• Bordro ile gelir elde edenler (ücretliler)
• Beyana tabi gelir vergisi mükellefleri
ödedikleri sigorta primlerini aşağıdaki şartlar dahilinde gelir vergisi matrahından indirebilirler.
17.1- ÜCRETLİLER AÇISINDAN
193 sayılı Gelir Vergisi Kanunu’nun 63/3 maddesi gereği ücretlinin şahsına, eşine ve küçük çocuklarına ait hayat, ölüm, kaza, hastalık, sakatlık, işsizlik, analık, doğum ve tahsil gibi şahıs sigorta poliçeleri için hizmet erbabı tarafından ödenen primlerin;
Sigortanın Türkiye'de kain ve merkezi Türkiye'de bulunan bir sigorta şirketi nezdinde akdedilmiş olması,
Sigorta priminin ödenmiş olduğunun belgelendirilmiş olması,
İndirim konusu yapılacak primler, ödendiği ayda elde edilen ücretin % 5’ini ve yıllık olarak asgari ücretin yıllık tutarını aşmaması şartıyla (Bakanlar Kurulu bu oranı % 10 oranına kadar artırmaya ve belirtilen haddi asgari ücretin yıllık tutarının iki katını geçmemek üzere yeniden belirlemeye yetkilidir),
gelir vergisi matrahından indirileceği hükme bağlanmıştır.
Sigortalı; yukarıda belirtilen şartlara bağlı olarak, tabi olduğu gelir vergisi dilimine göre ödediği primin önemli bir kısmı kadar daha az gelir vergisi öder.
17.2- BEYANA TABİ VERGİ MÜKELLEFLERİ AÇISINDAN
193 sayılı Gelir Vergisi Kanunu’nun 89/1 maddesi uyarınca mükelleflerin yıllık beyanname ile bildirecekleri gelirlerden şahsına, eşine ve bakmakla yükümlü olduğu çocuklarına ait hayat, ölüm, kaza, hastalık, sakatlık, analık, doğum ve tahsil gibi şahıs sigortalarının primlerini;
Sigortanın merkezi Türkiye'de bulunan bir sigorta şirketi nezdinde akdedilmiş olması,
İndirilecek sigorta prim tutarının beyan edilen gelirin %5'ini ve asgari ücretin yıllık tutarını aşmaması,
İndirilecek sigorta prim tutarının gelirin elde edildiği yılda ödenmiş olması,
Beyannameye alınmış ücretler varsa bunların safi miktarlarının hesaplanması sırasında ayrıca indirilmemiş bulunması şartıyla, indirim konusu yapabilecekleri hükme bağlanmıştır.
Ayrıca eşlerin ve çocukların kendi gelirleri için ayrı beyanname vermeleri halinde, bunlara ait sigorta primleri aile reisi gelirinden indirilmez.
18- EKLER :
18.1 Teminat Tablosu
18.2 Başak Çocuk Teminat Tablosu
18.3 Yurt İçi Ve Uluslararası Acil Yardım Hizmeti : Groupama Assıstance Açıklamaları
18.3 - YURT İÇİ VE ULUSLARARASI ACİL YARDIM HİZMETİ : GROUPAMA ASSISTANCE
COĞRAFİ KAPSAM
Hizmetler, Türkiye dahil tüm Dünya’da geçerlidir ( Plan F için sadece Türkiye sınırları içinde geçerlidir).
HİZMETLER
A) TIBBİ HİZMETLER
1. Tıbbi Bilgi ve Danışmanlık
Acil olan veya olmayan her türlü sağlık problemi ile ilgili olarak sigortalıya karşılaştığı sağlık problemi konusunda bilgi verilir. Doktor, uzman doktor, diş hekimi, hastane, teşhis merkezleri, eczane isimleri, adresleri ve telefon numaraları bildirilir. Karşılaşılan sağlık problemi konusunda alınması gereken önlemler ile ilgili tavsiyede bulunulur ancak tanı konmaz, ilaç önerilmez.
2. Tıbbi Nakil
Hastaneye Nakil
Groupama Assistance, sigortalının hayatını tehdit eden bedeni yaralanma ve ciddi hastalık gibi acil durumlarda sigortalının, en yakın donanımlı hastaneye veya sağlık kurumuna kara veya hava ambulansı ile naklini sağlayacaktır.
Hava ambulansı ile nakil, Avrupa ülkeleri ve Akdeniz ülkeleri ile sınırlıdır.
Bir Hastaneden Diğerine Nakil
Gerektiğinde, sigortalının Groupama Assistance’ ın belirleyeceği bir araçla (kara/hava ambulansı, tarifeli uçuş) bedensel zarar ya da hastalığa özel daha uygun ekipmanlı bir hastaneye, gereken gözetim altında doğrudan nakli sağlanır.
Eve / İkamet Yakınındaki Hastaneye Nakil
Tedavinin bitiminde, sigortalının Groupama Assistance’ ın belirleyeceği bir araçla, daimi ikametgah iline ya da ikameti yakınındaki uygun hastaneye veya sağlık merkezine, gereken gözetim altında, doğrudan nakli sağlanır.
Groupama Assistance medikal ekibi ve tedavi eden hekim, Lehdarın sağlık durumunun, sıradan bir yolcu gibi nakline müsait olup olmadığını ya da başka ilave düzenlemelerin gerekli olup olmadığını; bedensel zarar ya da hastalığa uygun nakil aracını (kara ambulansı, hava ambulansı, tarifeli uçuş, v.b) belirleyeceklerdir
3. Gerekli İlaçların Sevki
Seyahat esnasında, (tıbbi gerekliliği Groupama Assistance medikal ekibi tarafından onaylanan) eşdeğeri bulunamayan reçete edilmiş ilaçlar temin edilir, masrafı Lehdar tarafından karşılanır. Nakliye ücreti 10 kg.’a kadar Groupama Assistance tarafından ödenir.
4. Hastaneden Taburcu Oluşu Takiben Otelde Konaklama
Sigortalının yurtdışında veya Türkiye sınırları içerisinde ikamet etmiş olduğu il dışında bir hastanede yatışını takiben, tedavi eden doktoru ve Groupama Assistance medikal ekibi tarafından gerekli görülmesi durumunda, sigortalının uygun bir otelde konaklaması azami birbirini izleyen 5 gece ve gecelik azami 100 USD’la sınırlı olmak üzere Groupama Assistance tarafından ödenir.
5. Refakatçi Nakli
Sigortalının, 7 günden fazla hastanede kalması durumunda, bildireceği bir yakınının hastaya refakat edebilmesi için ulaşım gideri Groupama Assistance tarafından ödenir.
Yurtiçi için gidiş-dönüş otobüs bileti veya 500 Km’yi aşan mesafeler için gidiş dönüş ekonomi sınıfı uçak bileti, yurtdışı için ise ekonomi sınıfı uçak bileti sağlanır.
6. Refakatçi Yakının Konaklama Giderleri
Groupama Assistance sigortalının hastanede 7 günden fazla kalmasının gerektiği durumlarda, bir yakın akrabasının konaklama masrafları oda/kahvaltı olmak üzere azami 4* otelde veya refakat edilen hastanede azami birbirini izleyen 7 gece olmak kaydıyla konaklama masrafını öder.
Refakatçiye, hastanenin bulunduğu bölgede 4 yıldızlı otel yok veya 4 yıldızlı otellerde yer müsait değil ise, 3 yıldızlı bir otel temin edilecektir. otel Groupama Assistance tarafından belirlenir.
7. Refakat Edilemeyen Çocukların Dönüşü
Sigortalının tıbbi bakımı esnasında seyahat sırasında yanında bulunan, 15 yaş ve altındaki çocukların (varsa mevcut biletleri de kullanılarak) ülkeye / ikametgaha refakatçi eşliğinde geri dönüşleri, Groupama Assistance tarafından ödenir.
Yurtiçi için gidiş-dönüş otobüs bileti veya 500 Km’yi aşan mesafeler için gidiş dönüş ekonomi sınıfı uçak bileti, yurtdışı için ise ekonomi sınıfı uçak bileti sağlanır.
8. Tedavi Sonrası İkametgaha Geri Dönüşün Sağlanması
Groupama Assistance, daimi ikametgah ilinin dışındaki tedavisinin bitiminde sigortalının daimi ikametgahına naklini sağlayacak ve ilgili giderleri karşılayacaktır.
Groupama Assistance medikal ekibi ve tedavi eden hekim, Lehdarın sağlık durumunun, sıradan bir yolcu gibi nakline müsait olup olmadığını ya da başka ilave düzenlemelerin gerekli olup olmadığını; bedensel zarar ya da hastalığa uygun nakil aracını (kara ambulansı, hava ambulansı, tarifeli uçuş, v.b) belirleyeceklerdir.
9. Sigortalının Cenazesinin Tıbbi Şartlara Uygun Nakli
Sigortalının daimi ikametgah ilinin dışında vefat etmesi durumunda Groupama Assistance, cenazenin Türkiye sınırları içerisindeki defin yerine naklinin organizasyonu için tüm gerekli tedbirleri alır ve uluslararası tıbbi şartlara uygun taşıma için gereken tabutun ve kalan eşyaların defin yerine naklini üstlenir.
Cenaze töreni ve defin masrafları kapsam dışıdır.
10. Sigortalının Vefatı Halinde Aile Fertlerinin Dönüşü
Sigortalının daimi ikametgah ilinin dışında vefat etmesi durumunda, ailesinin önceden öngörülmüş imkanlar ile eve dönüşü imkansız ise, var ise mevcut biletlerini de kullanmak suretiyle Groupama Assistance, bu kişilerin daimi ikametgahlarına dönüşlerini düzenler ve masrafları karşılar.
11. Daimi İkametgaha Öngörülmeyen Dönüş (Yakının Vefatı Durumunda)
Sigortalının, ikametgahındaki akrabasının vefatı nedeniyle daimi ikametgah adresine acilen dönmesi gerekiyor ise, Groupama Assistance sigortalının geri dönüşünü organize eder ve ulaşım masraflarını öder.
Yurtiçi için gidiş-dönüş otobüs bileti veya 500 Km’yi aşan mesafeler için gidiş dönüş ekonomi sınıfı uçak bileti, yurtdışı için ise ekonomi sınıfı uçak bileti sağlanır.
* Geridönüş sonrasında Lehdar vefatı resmi bir evrak ile belgelendirmelidir.
12. Sigortalının Yakınının Sağlık Durumunun İzlenmesi
Sigortalının bir yakınının bedeni zarar veya hastalığı durumunda, yakınının sağlık durumu Groupama Assistance medikal ekibi tarafından takip edilir ve durumundaki değişiklikler sigortalıya bildirilir
13. Acil Mesajların İletilmesi
Groupama Assistance kendi müdahele ettiği vakalarda, istenir ise sigortalının ikamet ettiği yerdeki arkadaşları, iş çevresi ve akrabalarıyla karşılıklı olarak acil mesaj alışverişinde bulunmasını sağlar.
B) SOSYAL HİZMETLER
1. Turistik, Kültürel ve Sosyal Aktivitelerle İlgili Rezervasyon/Bilet Alımı/Ulaştırma
Sigortalı adına yukarıda sözü edilen kültürel, sportif ve seyahat amaçlı aktivitelerde mümkün olan durumlarda rezervasyon yapılır. Rezervasyonlar ulaşım giderleri sigortalıya ait olup hizmet ile ilgili olarak sigortalı onayı alınmak suretiyle teslimat yapılır.
2. Otel Rezervasyonları
Sigortalı tarafından talep edilen tüm rezervasyonlar, Türk turizm acentaları tarafından yapılarak, kapı fiyatlarından yaklaşık %5-40 arası bir indirim oranı uygulanır. Bu oran direkt acente oranı olup, sigortalıya komisyonsuz olarak aktarılacaktır. Türkiye'deki 5-4-3 yıldızlı oteller için geçerlidir ve otellerin belli dönemlerde acentelere uyguladığı promosyonlarda müşteriye direkt olarak verilecektir.
3. Kiralık Araç Rezervasyonları
Türkiye'de Groupama Assistance tarafından sigortalı adına yapılacak kiralık araç rezervasyonlarında kiralık araç acente fiyatlarından yaklaşık %5-40 arası bir indirim oranı uygulanır. Bu oranlar, kiralık araç istenilen bölgelere ve sezona göre değişiklikler gösterir ve direkt Groupama Assistance oranı olup, sigortalıya komisyonsuz olarak aktarılacaktır.
4. Uçak Bileti Alma / Ulaştırma
Sigortalı adına ücret / yer / tarih / mevki onayı alınmak kaydıyla yurt içi ve yurt dışı uçak bileti alınır. Sigortalının bildireceği adrese biletin ulaştırılması gideri ile ilgili onayı üzerine teslimat yapılır.
5. İş Organizasyonları
İş gereçleri ve ihtiyaçları (mütercim-tercüman hizmetleri, kongre-seminer-konferans, açılış, toplantı ve benzeri organizasyonlar, ses, ışık projeksiyon gereçleri, faks, mobil telefon, PC kiralama) ücret / yer / tarih / özellik onayı alınmak kaydıyla sigortalıya liste fiyatı üzerinden %5 indirim oranı ile sağlanır. Bilet ücretleri, bilet ulaştırma giderleri, posta hizmetleri, hizmet / araç / gereç kiralama, sigorta veya iptal bedeli gibi meblağlar önceden onayı alınmak kaydıyla sigortalının hesabından tahsil edilir.
C) SEYAHAT YARDIM HİZMETLERİ
Aşağıdaki hizmetler sadece, sigortalının yurtdışında seyahatte olduğu durumlarda geçerlidir.
1. Pre-Travel Service
Kart Sahibine vize, pasaportlar, girişteki aşı istekleri, gümrükler ve kuralları, döviz kurları ve vergiler, hava durumu, bankalar, elçilikler ve konsolosluklar hakkında ön bilgi verilir.
2. Seyahat Dökümanlarının Kaybı
Kaybolan veya çalınan kredi kartları, kimlikler veya seyahat dökümanlarının bulunması veya ikamesi için, yerel otorite ve kurumlarda izlenmesi gereken prosedür hakkında bilgi verilir.
3. Sigortalının Yakınının Sağlık Durumunun İzlenmesi
Sigortalının Türkiye’deki bir yakının bedeni zarar veya hastalığı durumunda, yakınının sağlık durumu Groupama Assistance medikal ekibi tarafından takip edilir ve durumundaki değişiklikler yolculukta bulunan sigortalıya bildirilir.
4. Kefalet İçin Avans Ödeme
Sigortalının yasal işlemlerle ilgili teminat göstermesi gerekirse veya trafik kazası neticesinde tutuklanırsa, 2.000 USD’a kadar kefalet ücreti sigortalı namına avans olarak ödenir. (Söz konusu masraflar, KKM’den provizyon alınarak sigortalının kredi kartına harcama olarak kaydedilebilir veya sigortalınin serbest bırakılışını takiben 15 gün içerisinde Groupama Assistance’a geri ödenmelidir).
5. Avukat Danışman Giderleri
Sigortalının özel hayatında (herhangi motorlu taşıt kullanılması, mülkiyeti veya muhafazası sırasında meydana gelen kazalar dışında) bir kaza neticesinde oluşan hukuki durumlarda :
a) Bulunduğu ülkenin medeni kanunlarına göre yasal hakları konusunda bilgi verilmesi için,
b) Kaza sonucunda oluşan ve sigortalının şahsi yaralanması veya kişisel eşyalarına 300 USD’ın üzerinde verilen zararlar için üçüncü şahıslara açılan tazminat davalarının yürütülmesi için Groupama Assistance, sigortalıya bir hukuki danışman / avukat sağlar.
2.000 USD’a kadar olan hukuki masraflar Groupama Assistance tarafından karşılanır.
6. Acil Durumlarda Avans Ödeme
Sigortalının yurtdışında acilen hastaneye yatırılması durumunda veya kartın kaybedilme, çalınma sebebiyle kullanılamadığı durumlarda Groupama Assistance, sigortalı namına acil masrafları ilgili kurum(lar)a sigortalı adına garanti eder veya avans olarak öder.
7. Kayıp Bagajın Bulunup Ulaştırılması
Groupama Assistance, raporların hazırlanmasında sigortalıya yardım sağlayacak ve kayıp bagajların bulunması için gereken görüşmelerde ona tavsiyelerde bulunacak veya yardımcı olacaktır.
Bagajın bulunması halinde, Groupama Assistance söz konusu bagajı daimi ikametgaha veya seyahat için tasarlanan varış yerine gönderecektir.
GROUPAMA ASSISTANCE TEMİNATI GENEL İSTİSNALARI
1- Sigortalının, Groupama Assistance’ ın ön izni olmadan Kara Ambulansı dışında doğrudan doğruya kendisinin ödediği masrafları geri alma hakkı olmayacaktır. Kara Ambulansına ait faturalar Groupama Assistance limitleri dahilinde ödenecektir.
2- Aşağıdaki nedenlerden ileri gelen hasarlar kapsam dışıdır :
a) Savaş, istila, yabancı düşman harekatı, çatışma (savaş ilan edilmiş olsun olmasın), iç savaş, isyan, ayaklanma, terörist-askeri-inzibati güçler, halk hareketleri.
b) Kasten kendini yaralama veya Lehdarın bir suça iştiraki.
c) Lehdarın her türlü araba yarışına ya da gösterilerine yarışmacı olarak iştirak ettiği sırada oluşan hasarlar.
d) Lehdarın meşru müdafa hariç herhangi bir kavga / dövüşe karışması nedeniyle hasar.
e) Profesyonel olarak ya da resmi bir yarışma veya gösteri için eğitici sıfatıyla spor yapılması nedeniyle hasar.
f) Herhangi bir nükleer yakıttan ileri gelen ionizasyon radyasyonları ya da radyoaktif bulaşmanın veya herhangi bir patlayıcı nükleer bileşim veya nükleer bileşenin radyoaktif, zehirleyici ve diğer tehlikeli özelliklerinden doğrudan ya da dolaylı olarak ileri gelen veya bunların yol açtığı hasar.
g) Alkol zehirlenmesi veya (ehliyetli bir hekimin talimatı ve reçetesi doğrultusunda tedavi amacıyla alınanlar hariç) ilaç / uyuşturucu zehirlenmesinin etkisi altında iken ya da bu etkiden ileri gelen tam veya kısmi iş görememezlik durumu nedeniyle hasar.
h) İntihar ya da teşebbüsü sonucunda ölüm, yaralanma veya hastalık.
i) Tahmini doğum tarihinden 3 ay öncesine kadar hamileliğe ya da gönüllü çocuk düşürmeye bağlı olaylar.
j) Akıl hastalığı veya kişilik kaybına bağlı olarak kendisine, üçüncü kişilere ve çevresine zarar verdiği olaylar.
SİGORTALININ YÜKÜMLÜLÜKLERİ
Acil bir durumda sigortalı Groupama Assistance'ın İstanbul merkezini 24 saat boyunca, kendisine verilmiş olan 444 0 999 numaralı telefondan herhangi bir şahsi girişimde bulunmadan önce arayarak :
Adını ve Soyadını, poliçesinin başlangıç ve bitiş tarihlerini,
Kendisine ulaşılabilecek yer ve telefon numarasını,
Karşılaştığı problemi ve istenen yardımın türünü bildirmalidir.
( İstanbul dışı aramalarınızda +0 212, Yurtdışı aramalarınızda +90 212 alan kodu ile aranacaktır).
TIBBİ NAKİL
Eğer Lehdar tıbbi nakil için başvuruyorsa şunları temin etmelidir :
i) Groupama Assistance'ın bir an önce devreye girebilmesi için, kendisi ya da yükümlü olduğu kişinin:
Kaldırıldığı hastanenin adı, adresi ve telefon numarası.
Tedavi eden doktorun ve varsa aile doktorunun adres ve telefon numarası.
ii) Groupama Assistance'ın medikal ekibi veya temsilcileri Lehdarın durumunu tesbit edebilmek için onun yanına serbestçe girebileceklerdir. Şayet bu yükümlülük yerine getirilmezse ve haklı bir itiraz olması hariç, Lehdar tıbbi yardıma hak kazanmayacaktır.
iii) Herhalükarda Groupama Assistance tedaviyi üstlenen doktor ile mutabık kalarak nakil tarih ve aracını tayin edecektir.
iv) Hastanede yatmayı gerektiren bedeni zarar/yaralanma durumunda Lehdar veya onun adına hareket eden kişi olayın vuku tarihinden itibaren 48 saat içinde Groupama Assistance’ı haberdar edecektir. Bu haberin verilmemesi halinde, Groupama Assistance ortaya çıkacak masrafları Lehdara ödememe hakkına sahip olacaktır.
GENEL HÜKÜMLER
i) Sınırlama
Bir hasar sonucunda oluşan talep ortaya çıktığında, Lehdar bu hasarı sınırlamak yada durdurmak için çaba sarfetmek durumundadır. Kapsam dışında yapılan tüm masraflar ve Lehdar adına ödenen bedeller, Lehdarın önceden onayı alınması koşulu ile kendisinden tahsil edilir. Sigortalının onay vermediği durumlarda, Groupama Assistance sigortalının talebi üzerine meydana gelen hasarı asistans limitleri dahilinde karşılamakla yükümlüdür.
ii) İstirdat (Geri Alım)
Lehdar Groupama Assistance’ın ilgili kaynaklardan gerekli ödemeleri geri alabilmesi için Groupama Assistance’a her türlü belgeyi sağlayacak ve formaliteleri yerine getirecektir.
KEFALETİN TESLİMİ
Sigortalı lehine kefalet ödenecek ise, ödenecek tutar karşılığında sigortalının borç senedi imzalama zorunluluğu bulunmaktadır. Borç senedi lehdarın akrabası tarafından da imzalanabilir.
