Groupama Sigorta Sağlık Sigortası Genel ve Özel Şartları - Sigortam.net
GROUPAMA SİGORTA SAĞLIK SİGORTASI ÖZEL ŞARTLARI

 

ÖZEL SAĞLIK SİGORTASI ÖZEL ŞARTLARI

 

1- Sigortanın Konusu ve Kapsamı :

 

Groupama Sigorta, poliçe ve poliçe ekinde isim ve doğum tarihi belirtilen sigortalı/sigortalıların poliçede veya eklerinde belirtilen başlangıç ve bitiş tarihleri içerisinde özel ve iş hayatlarında meydana gelecek bir hastalık, doğum ve/veya kaza sonucu ayakta ve yatarak yapılacak teşhis/tedavi masraflarını ekli poliçede belirtilen (seçilen planda mevcut) teminatlar, limitler ve uygulamaları dahilinde, Sağlık Sigortası Genel Şartları ve bu Özel Şartlar hükümlerine göre Groupama Özel Sağlık Sigortası Teminat Tablolarında (Turkuaz, Eko Turkuaz, A, E, F, G, K, K1, K2, L ) belirtilen kapsam doğrultusunda temin eder. Bu poliçe, sigortalının hastalık sonucu çalışamaması nedeniyle günlük işgörememe parası ve “Evde Hemşire Bakım Teminatı” altında düzenlenen haricindeki bakım giderlerini karşılamaz. İşbu sigorta, poliçede belirtilen başlangıç ve bitiş tarihleri arasında geçerlidir.

 

2- Tanımlar:

 

2.1 - Ferdi Sigorta :

 

Bir şahsın tek başına ya da bakmakla yükümlü olduğu kişilerle birlikte sigortalanmasına denir.

 

2.2 – Sigorta Poliçesi :

 

Sigortalı ile sigorta şirketi arasında tarafların karşılıklı hak ve borçlarını gösteren ve sözleşmenin kanıtlanması amacıyla düzenlenen belgedir.

 

2.3 - Sigorta Ettiren :

 

Ferdi sigortalarda, sigorta sözleşmesi akdederek sigortalı/sigortalılar lehine hareket eden, prim ödeme  yükümlülüğünü taşıyan kimsedir.

 

2.4 - Sigortalı :

 

Poliçe genel ve özel şartları uyarınca başvuru formu/sağlık beyanı doldurmuş ve sigorta güvencesi verilmiş kişi ve bu kimsenin sigorta kapsamına alınmış bakmakla yükümlü olduğu kişilere denir.

 

2.5 - Bakmakla Yükümlü Olunan Kişiler :

 

Sigortalının eşi ve/veya 25 yaşından küçük (25 yaş dahil) evlenmemiş çocukları, 25 yaşından küçük  (25 yaş dahil) evlenmemiş üvey çocukları ve 25 yaşından küçük (25 yaş dahil) evlenmemiş evlatlıkları bu tanıma girmektedir.

 

2.6 - Plan :

 

Özel Sağlık Sigortası'nın sunduğu ve çeşitli teminat, limit ve muafiyet kombinasyonlarının yer aldığı paket halinde hazırlanan sağlık sigortası programlarına denir.

 

2.7 - Teminat Limiti :

 

Sigortalı katılımı uygulanmayan teminatlar için poliçede belirtilen teminat limiti, ödenecek azami teminat tutarına eşittir.

Sigortalı katılımı uygulanan teminatlar için ödenecek azami tazminat tutarı, teminat limitinden ilgili sigortalı katılım payı düşüldükten sonra kalan meblağdır.

 

2.8 - Katılım Uygulaması :

 

Sigortalının teminat kapsamındaki her bir masrafa teminat tablosunda belirtilen oranda katılmasına denir.

 

2.9 - Bekleme Süresi :

 

Sigortalının teminattan faydalanabilmesi için sigorta başlangıç tarihinden itibaren beklemesi gereken süreye denir.

 

2.10 - Mevcut Rahatsızlık :

 

Belirti, bulgu, teşhis veya tedavisinin başlangıcı sigorta başlangıç tarihi öncesine dayanan rahatsızlıklar  ile bunlara bağlı olarak gelişen rahatsızlıklara denir.

 

2.11 - Konjenital (Doğuştan / Doğumsal), Yapısal Hastalık ve Sakatlıklar :

 

Doğum anından itibaren varolan ve / veya yapısal bozukluğa bağlı olarak gelişen ve doğum anında veya yaşamın herhangi bir döneminde ortaya çıkan hastalık ve sakatlıklardır.

 

2.12 - Kalıtımsal Hastalıklar :

 

Genetik geçiş gösteren hastalık ve maluliyetlerdir.

 

2.13 - Teşhis :

 

Belirti ve bulgular (fizik muayene, tahlil, röntgen, tomografi, endoskopi vb. sonuçları gibi) aracılığıyla sigortalının hastalığını

veya kaza sonucu meydana gelen durumunu tespit etmeye denir.

 

2.14 - Tedavi :

 

Sigortalının hastalığını ya da kaza sonucu oluşan yaralanmayı iyileştirmek amacıyla yapılan tıbbi ve cerrahi müdahaleye denir.

 

2.15 - Sağlık Kuruluşu :

 

Bulunduğu ülkede, ayakta (hastane poliklinikleri, tanı ve tedavi merkezleri, doktor muayenehaneleri) ve/veya yatarak

(hastane) tıbbi ve cerrahi müdahaleye yetkili müesseselere denir.

 

2.16 - Anlaşmalı Sağlık Kuruluşu (Ask) :

 

Sigortacı tarafından sigortalıya isimleri bildirilen, yetkili sağlık kuruluşuna denir.

 

2.17 - Ekonomik Plan Anlaşmalı Sağlık Kuruluşları :

 

Sigortacı tarafından bu ad altında sigortalıya bildirilen, ayakta ve yatarak teşhis ve tedaviye yetkili sağlık kuruluşuna denir.

 

2.18 - Diğer Sağlık Kuruluşları :

 

2.Madde (o) ve (p) fıkrasında tarifi yapılan kuruluşlar dışında kalan sağlık kuruluşlarına denir.

 

2.19 - Tarife :

 

Türk Tabipler Birliği (TTB) tarafından yayınlanarak T.C. sınırları içerisinde mesleğini icra eden doktorların ücretlerini ve uygulama ilkelerini gösterir tarifedir.  Tarifede ücret “TTB Asgari Ücret Tarifesi” isimli kitapta her bir tıbbi işlem için belirlenen “birim değer”  in her il için ayrı olmak üzere belirlediği genel katsayının çarpımı ile bulunur.

 

2.20 - Acil Durum :

 

GROUPAMA SİGORTA tarafından belirlenen "acil durum" aşağıdaki halleri içermektedir.

 

1. Akut batın,

2. Akut masif kanamalar,

3. Ani felçler, kişinin üzerine bir cismin düşmesi, (Kırık çıkık veya bilinç kaybına neden  olacak şekilde)

4. Astım krizi ve akut solunum problemleri,

5. Donma, soğuk çarpması,

6. Elektrik çarpması,

7. Göz yaralanmaları, (Teminat dışı kalan haller sonucu oluşan şuur kayıpları hariç)

8. Isı çarpması,

9. İş Kazaları, uzuv kopmaları,

10. Kalp krizi ve ritm bozuklukları, hipertansiyon

11. Kırıklar, çıkıklar,

12. Kişinin yüksekten düşmesi  

13. Renal kolik,

14. Suda boğulma,

15. Şuur kaybına neden olan durumlar,

16. Tecavüz,

17. Trafik kazası,  krizleri (Hastalığı Groupama Sigorta’daki sigorta başlangıç tarihinden sonra meydana gelmişse)

18. Yanıklar (2.Derece ve üzeri),  

19. Zehirlenmeler,

20. Delici ve/veya kesici alet yaralanması,

21. 6 saatten uzun süren ve düşürülemeyen  39 derece ve üstü ateş (0-8 yaş için

 

2.21 – Kazanılmış Hak :

 

Sigorta Şirketleri tarafından sağlık sigortası poliçesine sahip olan bireylere sunulmuş haklardır. Diğerşirketlerden veya sağlık kurumlarından gelen kişisel raporlarındaki mevcut sağlık durumlarına göre tıbbi risk değerlendirmesi yapılarak kazanılmış hakların içeriği belirlenir.

 

3- Teminatlar :

 

Bu sigorta, aşağıdaki teminatlardan poliçede belirtilmiş olanlarını, yine poliçede belirtilen limit ve uygulamaları esas alarak, Sağlık Sigortası Genel Şartları ve bu Özel Şartlar dahilinde karşılar.

 

3.1 -Annelik Teminatı :

 

Sigortalının normal doğum masrafları ile normal doğumun veya hamileliğin anne ve/veya çocuğun hayatını tehlikeye sokacağı doktor tarafından belirlenen durumlar nedeniyle hamilelik ya da doğum esnasında ayakta ya da yatarak tedavilerde yapılan her türlü tıbbi ve cerrahi müdahale (sezaryenle doğum, düşük, mecburi kürtaj v.b.) masraflarını poliçede belirtilen teminat limiti ve uygulaması dahilinde temin eder. Bu teminata oda-yemek-refakatçi masrafları (standart oda-yemek-refakatçi ücreti kadar) ve rutin kontroller dahildir. Gebelik mutat kontrolleri ve doğum sonrası annede gelişen doğuma bağlı komplikasyonlar ve çocuğun doğum sonrası hastanede bebeğin sağlık durumunu ilk defa değerlendirmeye yönelik yapılan rutin  bakım ve tetkikler ve doğum kontrol yöntemleri bu teminat kapsamında karşılanır. Ancak, bu teminat kapsamına giren masraflar teminat başlama tarihi itibariyle 12 ay süre ile sigorta kapsamı dışındadır. Sigortalıların yenileme döneminde daha yüksek annelik teminatı içeren bir plana geçişlerinde annelik  teminatı en fazla bir önceki yıl planının annelik teminatı ile sınırlı olacaktır. Bir sonraki yenilemeden  itibaren ise mevcut planın annelik teminatı limiti kullanılabilecektir. Yeni Hayatlara Merhaba Hizmeti Bu hizmet yeni doğum yapmış sigortalılarımıza yeni doğan bebeğin emzirilmesi, bakım ve muayenesi, annenin kişisel bakımına yönelik uzman hemşireler tarafından verilen eğitimleri kapsamaktadır.

 

Bu teminat Turkuaz, Eko Turkuaz ve Plan F poliçelerinde geçerli değildir.

 

3.2 - Ayakta Teşhis / Tedavi Masrafları Teminatı :

 

Özel doktor muayenehanesinde ya da sağlık kuruluşunda ayakta gerçekleştirilen doktor muayenesi, doktor tarafından gerekli bulunan reçeteli ilaç, sarf malzemeleri, teşhise yönelik laboratuar testleri, tüm endoskopik uygulamalar, endoskopik küçük cerrahi müdahaleler (polipektomi gibi), endoskopik biyopsi, ince iğne aspirasyon biopsileri, anjiografiler (kardiyak ve serebral anjiografiler hariç), MR, MR anjio, radyografik incelemeler, nükleer tıp ve algoloji uygulamaları vb masrafları poliçede belirtilen teminat limiti ve uygulaması dahilinde temin eder. Bir kerede alınabilecek maksimum ilaç dozu poliçe tarihini geçmemek şartıyla iki ayı geçemez. Reçete tarihi ve ilaç alım tarihi arasında 7 günden fazla süre olmamalıdır. Sürekli kullanılan ilaçlar mevcut ise, poliçesi devam eden sigortalılar reçete tarihi itibariyle 1 yıl süre ile reçete fotokopisi ile işlem yaptırabilir. Tetanoz, pnömokok kuduz ve grip aşıları bu teminat kapsamındadır. 0-6 yaş grubundaki çocukların rutin muayene ve aşağıda açıklanan aşıları ile hepatit profilaksisi  amacıyla yaptırılan tahlil masrafları ödenir :  

Polio Difteri,Boğmaca,Tetanos, Hemofilus influenza B, Hepatit A, Hepatit B Kızamık-Kızamıkçık-Kabakulak BCG Su çiçeği –Rota

 

Bu teminat Turkuaz ve Eko Turkuaz poliçelerinde geçerli değildir.

 

3.3 - Aşı Masrafları Teminatı :

 

Sadece Plan G’de geçerli olmak üzere, sigortalının sigorta yılı içinde korunma amacıyla oluşan, ayakta tedavi teminatı kapsamında ödenen aşılar dışındaki tüm koruyucu aşılar bu teminat kapsamındadır.

 

Bu teminat sadece Plan G poliçelerinde geçerlidir.

 

3.4 - Evde Hemşire Bakım Teminatı :

 

Sigortalıyı tedavi eden doktorun zorunlu görmesi halinde, sigortacının görevlendireceği ikinci bir doktor veya doktorların da onaylaması şartıyla, sigortalının kendi evinde bir hemşirenin bakımı altına alınması halinde oluşan masraflarını poliçede belirtilen teminat limiti ve uygulaması dahilinde temin eder.  Sigortalının Evde Hemşire Bakım Teminatı'ndan yararlanabilmesi için, trakeostomili, sık orotrakeal  aspirasyon gereksinimi, enteral beslenme ihtiyacı, TPN / IV sıvı desteği ihtiyacı, ventilatöre bağımlı  olması ve solunum yetmezliği, ileri dönem onkoloji hastaları ve ağrı protokolünün uygulanıyor olması  gereklidir. Sigortalının, günlük yaşam aktivitelerini tek başına yerine getiremiyor olması, inkontinans (idrara  kaçırma) ya da immobilize (hareket edememe ) olması, yemeğinin yedirilmesinde yardıma gereksinimi  olması, ağız yolu ile ilaç alıyor olması, tam banyo ihtiyacı ya da yardımla banyo yapabiliyor olması, üriner kateterinin olması, evde yalnız yaşıyor ve sosyal desteğe gereksinimi olan kronik hastalığı  olması Evde Hemşire Bakım Teminatı kapsamına girmez. Sigortalının bakımını üstlenecek hemşirenin sağlık eğitimi veren resmi devlet okullarından veya yurt  dışındaki muadili sağlık eğitim kurumlarından mezun olmuş olması ve sigortalıyla akrabalık ilişkisinin olmaması gerekmektedir. Evde hemşire bakım süresi bir poliçe dönemi içinde devamlı ya da aralıklarla toplamda 120 günü  geçemez.

 

Bu teminat Plan F poliçelerinde geçerli değildir.

 

3.5 - Hastane Oda - Refakatçi Masrafları Teminatı :

 

Sigortalının hastanede yatarak tedavi olması halinde oluşan standart oda, yemek ve refakatçi masraflarını poliçede belirtilen günlük teminat limit ve uygulaması dahilinde temin eder. Oda-Refakatçi, Yoğun Bakım Ünitesi teminatları ve toplamda tüm yatarak tedavi teminatları için, masraflar teminat limitleri dahilinde en çok 120 gün için karşılanır.

 

3.6 - Hastane Sonrası Ayakta Tedavi Teminatı :

 

Sigortalının hastanede gördüğü yatarak tedavinin devamı niteliğini taşıyan ayakta tedavi masraflarını poliçede belirtilen teminat limit ve uygulaması dahilinde temin eder. Hastane Sonrası Ayakta tedavi teminatı için, poliçede belirtilen bitiş tarihi aşılmamak kaydı ile,  sigortalının hastaneden taburcu oluşunu takip eden 60 gün içerisinde aynı hastalık için yapılan tedavi masrafları karşılanır.

 

3.7 - Trafik Kazası Sonrası Acil Diş Tedavisi Teminatı :

 

Bu teminat, trafik kazası sonucu hasara uğramış çene ve dişlerin eski hallerini alması için diş hekimlerince yapılan diş ve çeneye uygulanan her türlü tıbbi ve cerrahi müdahale için oluşacak masrafları poliçede belirtilen yıllık teminat limiti ve uygulaması dahilinde ve Türk Diş Hekimleri Tarifesi üzerinden temin eder. Ancak, bu teminattan faydalanılabilmesi için gerçekleşen trafik kazasının, kaza zaptı ile  belgelendirilmesi gerekmektedir.  Bu teminat Plan F poliçelerinde geçerli değildir.

 

3.8 - Yatarak Tedavi Masrafları Teminatı :

 

Sigortalının hastaneye yatıp, en az 24 saat kalmasını gerektiren tedavi masraflarını, ve 150 birim ve üzerindeki cerrahi tedavi masraflarını, dış gebelik, karaciğer biyopsisi, kemoterapi, radyoterapi ve diyaliz, kardiyak ve serebral anjiografi ile hastaneye yatırıldıktan sonra ölmesi durumunda morg masraflarını poliçede belirtilen teminat limit ve uygulaması dahilinde temin eder. Kanser ameliyatları sonucu ilk meme protezi ve meme ucu rekonstruksiyonu tüm sigortalılık süresi boyunca bir defaya mahsus kapsam dahilindedir.Yatarak tedavi sırasında gerçekleşen teşhisle uyumsuz masraflar karşılanmaz; teminat kapsamında olup, yatış endikasyonu gerektirmeyen masraflar ayakta tedavi teminatından karşılanır.

Küçük Müdahale için; sigortalının ayakta tedavilerde pansuman, enjeksiyon, kulak yıkama, alçı uygulaması, oksijen verilmesi, apse drenajı, mide yıkama, serum takılması, ben ve siğil alımı (nevüs, verruca), lipom alımı, parasentez, koterizasyon, krioterapi, hastanede kullanılan monitör cihaz ücretleri, müşahede yatak ve benzeri müdahale masrafları ile tarifede 149 birime kadar olan cerrahi müdahalelerin gerektirdiği masraflar, müdahale sırasında kullanılan sarf malzemeleri bu teminat dahilinde olup, muayene, tetkik ve ilaç masrafları ayakta tedavi teminatından karşılanır.

Oda-Refakatçi, Yoğun Bakım Ünitesi teminatları ve toplamda tüm yatarak tedavi teminatları için,masraflar teminat limitleri dahilinde en çok 120 gün için karşılanır.

 

3.9 – Eko Turkuaz Tamamlayıcı Yatarak Tedavi Teminatı :

 

Eko Turkuaz’da yatarak teşhis / tedavi teminatı kapsamına giren harcamalara ait toplam tutarın poliçede yazılı Tamamlayıcı Yatarak Tedavi Teminatı muafiyet tutarını aşması halinde, aşan kısma ait masraflar sigorta yılı sonuna kadar sigortalı katılım payı olmaksızın karşılanır. Bu teminat sadece Eko Turkuaz poliçelerinde geçerlidir.

 

3.10 - Yerel Ambulans Servisi Masrafları Teminatı :

 

Sigortalının T.C. sınırları içerisinde teminat kapsamındaki bir hastalık veya kaza nedeniyle, bulunduğu yerden yerel ruhsatlı bir kara ambulansı ile en yakın tam teşekküllü hastaneye taşınması veya sigortalıyı tedavi eden doktorun zorunlu görmesi ve sigortacının onaylaması halinde hastaneden eve taşınması için yaptığı masrafları, poliçede belirtilen teminat limiti ve uygulaması dahilinde temin eder.

 

3.11 - Yoğun Bakım Ünitesi Masrafları Teminatı :

 

Sigortalının hastanede yatarak tedavi olması halinde oluşan yoğun bakım ünitesi masraflarını (yatak–yemek ücreti, yoğun bakımda demirbaş kullanılan aletlerin kullanım ücretleri; monitorizasyon v.b. diğer makinelerin ücretleri, yoğun bakımda yapılan işlemler için gerekli sarf malzemeler; havalı yatak ile IV pump ücretleri) günlük teminat limiti ve uygulaması dahilinde temin eder.

Yoğun bakımda iken yapılan tetkik ve tedavi masrafları (doktor takip ücretleri, laboratuar ve ilaç masrafları, yoğun bakıma özgü olmayan ücretler) yatarak tedavi teminatı kapsamında değerlendirilir. Yoğun bakımda kalınan süre için yapılan refakatçi masrafları teminat kapsamında değildir.

Oda-Refakatçi, Yoğun Bakım Ünitesi teminatları ve toplamda tüm yatarak tedavi teminatları için, masraflar teminat limitleri dahilinde en çok 120 gün için karşılanır.

 

3.12 - Suni Uzuv ve Protez Masrafları Teminatı :

 

Sigortalının sigorta süresi içinde meydana gelen bir kaza veya hastalık sonucunda fonksiyon kaybına uğramış bir organı için gerekli olacak suni uzuv veya protez masrafları poliçede belirtilen teminat limit ve uygulaması dahilinde temin eder. Ameliyat esnasında kullanılan protezler bu teminattan değil, ilgili diğer teminatlardan (yatarak-ayakta tedavi teminatı v.b) poliçede yazılı teminat limit ve uygulamaları dahilinde karşılanır.

 

3.13 - Acil Müdahale Teminatı :

 

Özel şartlar madde-2.19'da belirtilen "acil durum" tanımına uyan hallerde, gerçekleşecek ilk müdahale(muayene, tetkik ve tedavi) giderlerini yine poliçede belirtilen teminat limiti ve temel uygulama esasları dahilinde karşılar. Ekonomik plan anlaşması olmayan kurumlarda ilk müdahale sonrası oluşabilecek masraflar sadece Ekonomik Plan Anlaşmalı Sağlık Kuruluşları’nda gerçekleşmesi halinde karşılanır. Bu teminat sadece Plan F poliçelerinde geçerlidir.

 

3.14 - Acil Ayakta Tedavi Teminatı :

 

Özel Şartlar Madde-2.19'da belirtilen "acil durum" tanımına uyan hallerde, ayakta gerçekleşecek ilk müdahale (muayene ve tetkik ) giderlerini yine poliçede belirtilen teminat limiti ve temel uygulama esasları dahilinde karşılar. İlk müdahale sonrası oluşabilecek masraflar ( kontrol muayene, tetkik v.b.) teminat haricidir. Bu teminat sadece Turkuaz ve Eko Turkuaz poliçelerinde geçerlidir.

 

3.15 –Rehabilitasyon Teminatı :

 

Sigortalının nörolojik hastalıklar, ağır travma, el-kol-bacak ampütasyonu ve her türlü cerrahi müdahale sonrası yitirdiği yaşam aktivitelerini (koltuk değnekli veya değneksiz yürüme, yeme içme, elbise giyip çıkarma, tuvalete oturma merdiven inip çıkma) yeniden kazanabilmesi için kendisine verilen fonksiyonel eğitim sebebiyle oluşacak masrafları karşılar.

 

3.16 - Yardımcı Tıbbi Malzeme Teminatı:

 

Sigortalının sigorta süresi içinde meydana gelen bir kaza veya hastalığı sonucunda uygulanan tedavinin bir parçası olarak, vücuda dışarıdan destek olacak şekilde ve sadece tıbbi amaçlarla kullanılan, taşınabilir, kişiye özel malzeme masrafları poliçede belirtilen teminat limit ve uygulaması dahilinde temin eder.

 

3.17 - Kontrol Mamografisi Teminatı:

 

40 ve üzeri yaşlardaki bayanlar için tıbbi bir talep olmaksızın kontrol amaçlı çektirdikleri mamografi masraflarına ait giderler, belirli anlaşmalı kurumlarda yaptırılması koşulu ile karşılanacaktır. Bu teminat için anlaşma yapılmış kurumlar dışındaki giderler teminat kapsamı dışındadır. Bu teminat Groupama Sigorta’da ilk sigortalanma tarihi itibariyle 6 ay bekleme süresine tabidir.

 

3.18 - Kontrol Psa Teminatı:

 

40 ve üzeri yaşlardaki erkek sigortalıların tıbbi bir talep olmaksızın kontrol amaçlı yaptırdıkları PSA tetkikine ait giderler , belirli anlaşmalı kurumlarda yaptırılması koşulu ile karşılanacaktır. Bu teminat için anlaşma yapılmış kurumlar dışındaki giderler teminat kapsamı dışındadır. Bu teminat Groupama Sigorta’da ilk sigortalanma tarihi itibariyle 6 ay bekleme süresine tabidir.

 

3.19 - Check - Up Teminatı

 

Sadece Plan G’de geçerli olmak üzere 18 yaş (dahil) ve üzeri sigortalılar için tıbbi bir talep olmaksızın yılda bir defa içeriği aşağıda belirtilen check-up masraflarına ait giderler, belirli anlaşmalı kurumlarda yaptırılması koşulu ile ücretsiz olarak karşılanacaktır. Bu teminat için anlaşma yapılmış kurumlar dışındaki giderler teminat kapsamı dışındadır. Bu teminat Groupama Sigorta’da ilk sigortalanma tarihi itibariyle 6 ay bekleme süresine tabidir.

Check – up teminatının içeriği;

Dahili muayene sonuçlarının değerlendirilmesi

Tam kan sayımı (18 parametre)

Tam idrar tahlili

Açlık kan şekeri

SGPT (ALT)

SGOT (AST)

Total kolesterol

LDL

HDL

Trigliserid

Tüm batın USG

Akciğer grafisi

EKG

 

Bu teminat sadece Plan G poliçelerinde geçerlidir.

 

3.19 -Yeni Doğan Küvöz Masrafları Teminatı :

 

Sadece Plan G’de geçerli olmak üzere, doğum masrafları Groupama Sigorta tarafından karşılanmaya hak kazanmış sigortalıların bebekleri, ilk 14 gün içerisinde poliçe yaptırması şartıyla bu teminattan yararlanabilecektir. Bu teminat, yeni doğan bebeklerin doğumdan sonra küvözde kalmaları nedeniyle oluşan tedavi giderlerini poliçede yazılı teminat limit ve uygulamaları dahilinde karşılar. Bu teminatın limiti yıllıktır. Bu teminat sadece Plan G poliçelerinde geçerlidir.

 

3.20 - Kemik Dansitometri Teminatı :

 

50 ve üzeri yaşlardaki bayanlar için sigortalıların tıbbi bir talep olmaksızın kontrol amaçlı yaptırdıkları Kemik Dansitometri tetkikine ait giderler, belirli anlaşmalı kurumlarda yaptırılması koşulu ile karşılanacaktır. Bu teminat için anlaşma yapılmış kurumlar dışındaki giderler teminat kapsamı dışındadır. Bu teminat Groupama Sigorta’da ilk sigortalanma tarihi itibariyle 6 ay bekleme süresine tabidir.

 

Bu teminat Turkuaz, Eko Turkuaz poliçelerinde geçerli değildir.

 

3.21 - Başak Çocuk Teminatları :

 

Doğum masrafları Groupama Sigorta tarafından karşılanmaya hak kazanmış sigortalıların bebeklerinin, ilk 14 gün içerisinde sigorta kapsamına alınmasının talep edilmesi halinde risk değerlendirmesi yapılarak sigorta döneminin sonuna kadar gün esaslı prim karşılığı BAŞAK ÇOCUK olma ayrıcalığı ile ilk günden itibaren sigortalanabilir. Başak Çocuk Teminatına sahip sigortalılar aşağıdaki teminatlara  hak kazanacaktır. Bu uygulama 16/02/2009 tarihinden sonra doğan çocuklar için geçerlidir. Başak Çocuk teminatlarına ait limitler sigortalılık süresince bir defa geçerli olacaktır. Ancak, bu teminatlar kapsamına giren masraflar teminat başlama tarihi itibariyle 4 yıl süre ile sigorta kapsamı dışındadır.

Bu teminat Turkuaz, Eko Turkuaz ve Plan F poliçelerinde geçerli değildir.

 

i- Konjenital (Doğuştan / Doğumsal) Hastalıklar Teminatı

 

Doğum anından itibaren varolan ancak doğum anında veya yaşamın herhangi bir döneminde ortaya çıkan hastalıklara ait yatarak tedavilerde yapılan masrafları poliçede belirtilen teminat limiti ve uygulaması dahilinde temin eder. Bu teminata oda-yemek-refakatçi masrafları dahildir.

 

ii- Skolyoz Teminatı

 

Skolyoz hastalığına ait yatarak tedavilerde yapılan masrafları poliçede belirtilen teminat limiti ve uygulaması dahilinde temin eder. Bu teminata oda-yemek-refakatçi masrafları dahildir.

 

iii- Şaşılık Teminatı

 

Şaşılık hastalığına ait yatarak tedavilerde yapılan masrafları poliçede belirtilen teminat limiti ve uygulaması dahilinde temin eder. Bu teminata oda-yemek-refakatçi masrafları dahildir.

 

4- Bekleme Süreleri :

 

4.1 -Aşağıda yazılı hastalıklar ve komplikasyonlarının cerrahi ve yatarak yapılan teşhis ve tedavi harcamaları Groupama

Sigortadaki ya da kazanılmış haklarının verilmesi şartıyla önceki şirketindeki ilk  sigortalanma tarihini takip eden 12 ay boyunca sigorta kapsamı dışındadır:

Fıtıklar, Hemoroit /Anal Fistül, Anal Fissür/Apse/Perianal Apse, Bartolin Absesi/Kisti, Meme Hastalıkları, Bademcik, Geniz Eti, Tiroit Bezi Hastalıkları/Guatr, Orta Kulak İltihabı, Katarakt, Disk Hastalıkları(Diskopati), Safra Kesesi ve Safra Yolu Hastalıkları, Üriner Sistem Taşı, Over Kisti, Myomve Prostat Hastalıkları, Sinüs Pilonidalis, her türlü selim Tümör- Kitle- Polip-Lipom-Nevüs-Siğil (Verruca), Kist, Karpal Tünel Sendromu, Varis, Koksartroz gastroözofajial reflü, otoskleroz, endometriozis, endometrioma, konka hastalıkları, sinüzit, halluks valgus, higroma, stres inkontinans, sistorektosel, omuz ve diz cerrahisi (menisküs, kıkırdak, sinovya ve bağ lezyonları, vb.).

 

Şu kadar ki:

 

Sigortacı, sigortalı/sigorta ettirenin beyanını/belgeleri değerlendirerek poliçe ekine yazmak kaydı ile yukarıda belirtilen bu hastalıklara ait bekleme sürelerini uzatabileceği gibi, bunlar dışındaki hastalıklara da bekleme süresi koyabilir.

 

4.2 -Her türlü fizik tedavi ve rehabilitasyon masrafları, algoloji uygulamaları (madde 2.19’ da belirtilen acil durumların tanımına uyan haller hariç), Groupama Sigorta’daki ya da kazanılmış haklarının verilmesi şartıyla önceki şirketindeki ilk sigortalanma tarihini takip eden 12 ay boyunca sigorta kapsamı dışındadır.

 

4.3 –Annelik teminatı kapsamına giren harcamalar Groupama Sigorta’daki ilk sigortalanma tarihini takip eden 12 ay boyunca sigorta kapsamı dışındadır.

 

4.4 –Kontrol mamografisi, kontrol PSA, Check-up, kemik dansitometri teminatları kapsamına giren harcamalar Groupama Sigortadaki ilk sigortalanma tarihini takip eden 6 ay boyunca sigorta kapsamı dışındadır.

 

5- Teminat Dışı Kalan Haller :

 

Sağlık Sigortası Genel Şartı'nın 2. Maddesine ek olarak, aşağıda yazılı haller ve bu hallere bağlı olarak gelişen durumlar nedeniyle; sigortalıların sigorta süresi içinde hastalanmaları ve/veya herhangi bir kaza sonucu yaralanmaları teminat dışında kalır.

 

5.1 -Sigortalının sigorta başlangıç tarihinden önceki mevcut rahatsızlıkları ve mevcut maluliyetleri, doğuştan ileri gelen ve/ veya yapısal hastalık ve sakatlıkların ilk teşhis sonrası devam eden tetkik ve tedavileri, kalıtımsal hastalık ve sakatlıkların teşhis ve tedavileri ile bunlara bağlı olarak gelişen rahatsızlıklar için yapılan masraflar,

 

5.2 -Sigortalının herhangi bir hastalığı olmadan tetkik ya da korunma amacıyla yaptırılan doktor muayene ve laboratuar / röntgen v.b. uygulamaları, tedaviler, hastalıkların erken tanısına yönelik uygulamalar, check-up'lar, ilaç ve aşı (grip, pnömokok, kuduz, tetanos ve 3-2 maddesinde belirtilen çocuk aşıları hariç) masrafları,

 

5.3 -Hekim tarafından öngörülen bir teşhis / tedavi programı olmadan yapılan uygulamalar ile bunların neticesinde oluşan her türlü masraf,

 

5.4 -Amerikan FDA (Food and Drug Administration ) kurumu tarafından deneysel aşamada olduğu kabul edilen tedavilerle ilgili tüm giderler, bilimselliği kanıtlanmamış tedaviler ve deneysel tedaviler, kayroprakter uygulamaları, kök hücre nakli ve kök hücre kullanılarak yapılan tedaviler, PRP ( kanser tedavileri hariç),

 

5.5 -Motor ve mental gelişim bozukluğu, büyüme ve gelişme bozukluğu ile ilgili tüm giderler,

 

5.6 -Sigorta başlangıç tarihinden itibaren sigortalının geçirebileceği bir kazanın gerektirdiği haller dışında her türlü plastik ameliyatlar, estetik amaçlı teşhis ve tedaviler, jinekomasti, cinsiyet değiştirme ameliyatları, meme küçültme ameliyatı, lazerli epilasyon, her türlü cilt hastalığı ile ilgili lazer ve fototerapi uygulamaları (puva tedavisi hariç), yüzeyel varis tedavileri (sklerozan varis tedavisi, endovenöz lazer tedavisi, her tür lazer tedavileri gibi),

 

5.7 -Pes planus ve sigorta başlangıç tarihinden itibaren sigortalının geçirebileceği bir kazanın gerektirdiği haller dışındaki skolyoz, kifoz, lordoz ile ilgili masraflar,

 

5.8 -Septum deviasyonu, burun mea darlığı ve komplikasyonlarının masrafları,

 

5.9 -Elektron Tomografi (EBT), Volüme Bilgisayarlı Tomografi (VCT) ve benzeri cihazlar ile yapılan koroner arter kalsiyum tarama testi, çok dedektörlü bilgisayarlı tomografi cihazları ile yapılan koroner arter angiografileri-tarama amaçlı sanal bronkoskopi, sanal kolonoskopi masrafları,

 

5.10 -Spermatosel, varikosel, hidrosel, kordon kisti ve epididim kistlerinin teşhis ve tedavi masrafları,

 

5.11 -Uyku bozuklukları, uyku apnesi ve horlamaya yol açan tüm rahatsızlıkların teşhis, tedavi ve yardımcı cihaz masrafları,

 

5.12 -İmmunoterapi ve alerji testleri (cilt testleri, serumda kantitatif antijen tayinleri ve diğer tetkikler),

 

5.13 -Kuvöz masrafları (yeni doğan küvöz masrafları teminatı kapsamına giren durumlar hariç),

 

5.14 -Organ sağlanması ya da donör için yapılan masraflar,

 

5.15 -Şaşılık ve gözde kırılma kusurları için yapılan lazer ve cerrahi uygulama masrafları ile görme

tembelliği için yapılan her türlü teşhis, tetkik ve tedavi masrafları,

 

5.16 -AIDS, ARCS ve HIV virüsüne bağlı tüm hastalıklar, genital herpes, genital ve anal papillomatöz lezyonlar (siğiller, kondiloma akküminata vb.) genital ve anal kontagiosum, Human papilloma virüs (HPV ) teşhis ve tedavi masrafları ve zührevi hastalıkların teşhis ve tedavi masrafları,

 

5.17 -Tıbbi olmayan sebeplerle yapılan kürtaj masrafları, kısırlaştırma (tüp ligasyonu, vazektomi v.b.), implant kontraseptifler, düşük araştırması, iktidarsızlık (ereksiyon bozuklukları), cinsel işlev bozukluğu, infertilite (kısırlık) ve/veya kısırlığın giderilmesi için yapılan (tüp bebek, mikroenjeksiyon vb.) her türlü masraf, hsg ve histeresonografi vb. tetkikler,

 

5.18 -Her türlü sünnet ve komplikasyonları,

 

5.19 -Ayakta ve/veya yatarak tedavilerde bir sigorta yılı içinde 20 seansın üzerinde oluşan fizik tedavi ve rehabilitasyon uygulamalarının gerektirdiği her türlü masraf,

 

5.20 -Psikiyatrik, psikolojik hastalıkların teşhis-tedavisi, psikosomatik hastalıkların tedavi masrafları ile psikolog, pedagog, sosyal hizmet uzmanı v.b. masrafları,

 

5.21 -Geriatrik hastalıklar (demans alzheimer v.b.) ve psikogeriatrik hastalıkların teşhis ve tedavi masrafları,

 

5.22 -Sigortalının alkol ve uyuşturucu maddeler tesiri altında bulunmasından ileri gelen her türlü hastalık ve kazanın gerektirdiği teşhis ve tedavi masrafları, alkol ve uyuşturucu maddelerin kullanımına bağlı olarak gelişen her türlü hastalık ve komplikasyonlarına ait teşhis ve tedavi masrafları, sigara, alkol v.b. her türlü madde bağımlılığını bırakma tedavisi masrafları,

 

5.23 -Alternatif tıp yöntemleri (akupunktur, hipnoz, aromaterapi, nöral terapi v.b.) obezite, metabolik sendrom tanısına yönelik işlemler, kilo alma amacıyla yapılan uygulamalar ile ayak bakım merkezlerinde oluşan masraflar, kaplıca kür merkezlerinden alınan tüm hizmetler, masaj giderleri, diyet uzmanları, çamur banyoları, zayıflama merkezleri, jimnastik salonları ve benzeri yerlerde yapılan her türlü masraf, antiaging uygulamaları için yapılan her türlü masraf, beslenme ve diyet için yapılan her türlü teşhis ve tedavi masrafları, estetik güzellik merkezlerinde oluşan her türlü masraf, ses ve konuşma terapisi masrafları,

 

5.24 -Saç dökülmesi için yapılan her türlü muayene, teşhis ve tedavi masrafları, terleme tedavisi, iyontoforez, botox uygulamaları, orlistat ve türevleri ile yapılan tedaviler (xenical caps, v.b.), sibutramine ve türevleri ile yapılan tedavi masrafları (reductil caps, v.b.),

 

5.25 -Reçeteye yazılsa dahi; Tarım ve Köyişleri Bakanlığından onaylı, Sağlık Bakanlığı’ndan ithalat izni ile ithal edilen ve ilaç ruhsatı olmayan drog, vitamin ve gıda destek ürünleri, tıbbi meyve tuzları ve tıbbi gazozlar, bitkisel zayıflatıcılar, kepek ve bitki lifleri, suni tatlandırıcılar, sigara bırakmak amacı ile kullanılan nikotin preparatları, kontakt lens bakım preparatları, her türlü diş macunu, ağız ve diş bakım preparatları, her türlü tıbbi çaylar, ilaç formunda hazırlanmış bitki ve bitki elemanları ile bitkisel ekstre distilat gibi fraksiyonları ihtiva edenler, T.C. Sağlık Bakanlığı tarafından ruhsatlandırılmamış  preparatlar, her türlü sabun, kepeklenmeyi ve saç dökülmesini önleyen müstahzarlar, saç veya kepek  şampuanı, cilt kremi, cilt sabunu, kozmetik ürünler, termofor, termometre v.b. masrafları,

 

5.26 -Sigortalının sigorta başlangıç tarihinden sonra geçirebileceği bir trafik kazası sonucu hasara uğramış çene ve dişlerinin eski halini alması için yapılan masraflar dışında diş hekimlerince diş, dişeti ve çeneye yapılan her türlü müdahale, teşhis ve tedavi masrafları,

 

5.27 -Gözlük-cam-çerçeve, kontak lens ve solüsyonları, diş protezleri, tekerlekli sandalye, işitme cihazı, koltuk değneği, ortopedik bot-taban-terlik-ayakkabı masrafları,

 

5.28 -Çocuk bezi, mama, biberon, emzik, bebek bakım kremleri v.b. masrafları,

 

5.29 - Her türlü profesyonel ve/veya tehlikeli, ekstrem (uç, aşırı) sporlar (dağcılık, paraşütcülük, havada yolculuk dışı uçuş, su altı sporları, ralli, motokros, atv kullanımı, vb.) ve bunlara ilişkin spor müsabakaları ile sürat ve mükavamet yarışları yapılması sırasında meydana gelen sakatlık ve yaralanmalara ait giderler, sigortalının ehliyetsiz araç kullanımına bağlı her türlü kaza,

 

5.30 - Grevlere, lokavtla ilgili işçi hareketlerine, halk hareketlerine, kavgalara iştirakin doğuracağı sakatlıklar ve gerektirdiği teşhis ve tedavi masrafları,

 

5.31 -Hastanede ayakta ya da yatarak tedavi sırasında sağlanan özel hemşirelik hizmetlerine ait masraflar,

 

5.32 -Sigortalının hastalığı ile uzmanlık alanı uyuşmayan doktorlardan alınan sağlık hizmeti giderleri,

 

5.33 -Robotik cerrahi ile yapılan operasyonlarda robot kullanım v.b. masrafları,

 

5.34 -Tedavinin tıbben yatarak yapılmasının gerekli olduğu durumlarda poliçede belirtilen teminat limit ve uygulamalarının kapsamı haricinde günlük hastane giderleri tazminatı,

 

5.35 -Sigortalının hastalık sonucu çalışamaması nedeniyle elde edemediği kazançlar için günlük iş görememe parası,

 

5.36 -Sigortalı bakıma gereksinim duyar duruma geldiği taktirde, Evde Hemşire Bakım Teminatı kapsamına girmeyen nedenlerden doğan bakım giderleri veya gündelik bakım parası,

 

5.37 -Poliçede belirtilen teminat, limit ve uygulamalar haricindeki tüm masraflar ile poliçe ek şartlarında belirtilen kapsam dışı özel durumlar.

 

6-Coğrafi Kapsam :

 

Bu sigorta, Plan F haricinde, poliçede belirtilen limit ve muafiyetler dahilinde tüm dünyada geçerlidir. Türkiye Cumhuriyeti coğrafi sınırları içinde ikamet eden kişilere poliçe yapılabilir. Poliçe vadesi içinde Türkiye sınırları dışındaki toplam kalış süresi azami 180 gün ile sınırlıdır. Ancak, Türkiye dışında yapılacak tedavi masrafları aşağıda belirtilen kayıt ve şartlarla teminat altına alınır.

Yurtdışında gerçekleşen ayakta/yatarak teşhis ve tedavi masraflarına ait belgeler İngilizce ve Fransızca dışında bir dil ile düzenlenmişse bu belgelerin Türkçe’ye çevirisi yeminli tercümana yaptırıldıktan sonra tazminat talebinde bulunulması gereklidir.

 

6.1- Yatarak Tedavi Masrafları İçin :

 

İ- Turkuaz, Eko Turkuaz, Plan A, E, G, K, K1, K2 ve L için;

Sigortalının Türkiye'de ortaya çıkmış ancak tedavisi yurt dışında gerçekleşen masrafları ile yurt dışında seyahatte iken ortaya çıkan ani hastalık ve / veya sakatlık sonucu yaptığı masraflar için sigortacının sorumluluğu, poliçede yazılı ilgili teminat limiti dahilinde İstanbul'da bulunan International Hospital ve / veya muadili tam teşekküllü özel bir hastanenin belirlediği ve tedavinin gerçekleştiği tarihte uygulanan ilgili hastanenin Groupama Sigorta için belirlemiş olduğu tedavi / ameliyat ücreti veya varsa paket ücreti ile staff hekim / staff operatör ücretleri ile sınırlıdır.

Türkiye'de ortaya çıkmış ancak tedavisi yurt dışında planlanan rahatsızlıkların yurt dışındaki tedavi kuruluşuna doğrudan ödenebilmesi için, sigortalının bu amaçla yurt dışına çıkmadan en geç 10 gün önce durumu sigortacıya ihbar etmesi gerekmektedir. İhbar süresine uyulmaması halinde özel şartlar madde 8.1 hükümleri geçerli olacaktır. Yurt dışındaki hastaneye doğrudan ödeme, yukarıda belirtilen esaslara göre “TL’’ olarak hesaplanan tazminat tutarı fatura tarihindeki T.C. Merkez Bankası döviz satış kuruna göre hastane tarafından talep edilen döviz cinsine çevrilerek yapılır. Özel şartlar madde 8.1 hükümleri dahilinde yapılan tazminat ödemeleri ise fatura tarihindeki T.C. Merkez Bankası döviz satış kuru üzerinden “TL’’ olarak yapılır. Türkiye'de tedavisinin olmadığı sigortacının görevlendireceği doktor ve doktorlarca onaylanan hastalıklar için yurt dışında gerçekleşen tedavi masrafları poliçede belirtilen teminat limiti ve uygulamaları dahilinde karşılanır.

 

ii- Turkuaz, Eko Turkuaz, E, G, K, K1 ve K2 için;

 

Türkiye’de tedavisinin olmadığı sigortacının görevlendireceği doktor ve doktorlarca onaylanan hastalıkların yurt dışında gerçekleşen tedavi masrafları için, gerçekleşen masrafın 50.000 $'ı aşması halinde, sigortalı ABD / Kanada'da gerçekleşen tedavilerde aşan kısmının % 40'ına, ABD / Kanada dışında herhangi bir ülkede gerçekleşen tedavilerde aşan kısmın % 25'ine katılır. Yurt dışında gerçekleşen tedavilerde Oda-Refakatçi ve Yoğun Bakım Üniteleri teminatları bakımından sigortacının sorumluluğu teminat limit ve uygulamaları dahilinde tedavi tarihindeki International Hospital tarafından Groupama Sigorta için uygulanan Oda - Refakatçi ve Yoğun Bakım ücretleri ile sınırlıdır.

 

iii- Plan F için;

 

"Acil Müdahale Teminatı" haricindeki tüm teminatlar için sadece, Türkiye sınırları içerisinde geçerlidir. Acil Durum tanımına uyan hallerde, yurt içi ve yurt dışı tüm hastanelerde ilgili teminat limiti ve uygulamaları dahilinde, özel şartlar madde 8.1 hükümlerine göre geçerlidir. Madde 2.19'daki "acil durum" tanımına uyan hallerde, yurt dışındaki tüm hastanelerden alınan hizmetlerin bedelinin müdahalenin gerçekleştiği tarihteki tarife tablosunda belirtilen oranının altında kalması halinde sigortalıya ödeme, fatura tarihindeki T.C. Merkez Bankası döviz satış kuru göz önünde bulundurularak fatura tutarı üzerinden “TL’’ olarak yapılır. Hizmetlerin bedelinin limiti aşması halinde ise tarife tablosunda belirtilen oran kadar karşılanır.

 

6.2- Ayakta Tedavi Masrafları İçin :

 

i- Turkuaz, Eko Turkuaz, Plan A, E, G, K, K1, K2 ve L için;

 

Sigortalının yurt dışında gerçekleşecek ayakta tedavi masrafları için gerekli tazminat, ilgili teminat limiti ve uygulamaları dahilinde, özel şartlar madde 8.1 hükümlerine göre ve fatura tarihindeki T.C. Merkez Bankası döviz satış kuru üzerinden “TL’’ olarak ödenir.

 

ii- Plan F için,

 

"Acil Müdahale Teminatı" haricindeki tüm teminatlar için sadece, Türkiye sınırları içerisinde geçerlidir. Acil durum tanımına uyan hallerde, yurt içi ve yurt dışı tüm hastanelerde ilgili teminat limiti ve uygulamaları dahilinde, özel şartlar madde 8.1 hükümlerine göre geçerlidir. Madde 2.19'daki "acil durum" tanımına uyan hallerde yurt dışındaki tüm hastanelerden alınan hizmetlerin bedelinin, müdahalenin gerçekleştiği tarihteki tarife tablosunda belirtilen oranının altında kalması halinde,

sigortalıya ödeme, fatura tarihindeki T.C. Merkez Bankası döviz satış kuru göz önünde bulundurularak fatura tutarı üzerinden “TL’’ olarak yapılır. Hizmetlerin bedelinin limiti aşması halinde ise, tarife tablosunda belirtilen oran kadar karşılanır.

 

6.3- Doğum Masrafları İçin :

 

Türkiye dışında yapılacak annelik teminatı kapsamına giren ayakta ve yatarak tedavi masrafları aşağıda belirtilen kayıt ve şartlarla teminat altına alınır : Annelik teminatı kapsamına giren ayakta ve yatarak tedavi masrafları için sigortacının sorumluluğu, poliçede yazılı ilgili teminat limiti dahilinde İstanbul'da bulunan International Hospital ve / veya muadili tam teşekküllü özel bir hastanenin belirlediği ve tedavinin gerçekleştiği tarihte uygulanan ilgili hastanenin Groupama Sigorta için belirlemiş olduğu paket ücreti ile staff hekim / staff operatör ücretleri ile sınırlıdır.

 

7- Teminat Uygulama Esasları

 

7.1 Sigortacının sorumluluğu, sigorta priminin tamamının ya da primin taksitle ödenmesi kararlaştırılmış ise prim peşinatının ödenmiş olması kaydıyla başlar.

 

7.2 Sigortalının sigorta yılı içinde fizik tedavi görmesi ve nörolojik hastalıklar, ağır travma, el-kol-bacak ampütasyonu ve her türlü cerrahi müdahale sonrası yitirdiği yaşam aktivitelerini (koltuk değnekli veya değneksiz yürüme, yeme içme, elbise giyip çıkarma, tuvalete oturma merdiven inip çıkma) yeniden kazanabilmesi için kendisine verilen fonksiyonel eğitim (rehabilitasyon) ile ilgili tüm giderler fizik tedavi kapsamında değerlendirilir.

Fizik tedavinin;

 

(i)Yatarak gördüğü diğer tedaviler ile eşzamanlı yapılması ve bu durumun Groupama Sigorta tarafından kabul edilmesi

koşuluyla fizik tedavi masrafları, yatarak tedavi teminatından ve oda-yemek-refakatçi masrafları oda-refakatçi teminatından karşılanır.

 

(ii)Fizik tedavinin ayakta yapılması durumunda fizik tedavi masrafları ayakta tedavi teminat limit, uygulama ve muafiyetleri dahilinde karşılanır.

 

(iii)Sigortalının hastanede gördüğü yatarak tedavinin devamı niteliği taşıyan fizik tedavi masrafları hastane sonrası ayakta tedavi teminat limit, uygulama ve muafiyetleri dahilinde karşılanır.

 

7.3Yoğun bakım haricinde yapılan rehabilitasyonlar fizik tedavi kapsamında değerlendirilir.Fizik tedavi için tüm planlarda (Turkuaz, Eko Turkuaz için ayakta yapılan fizik tedavi giderleri kapsam dışıdır) yıllık toplam 20 seansa kadar ödeme yapılır.

 

7.4 Sigorta bitiş tarihinde devam etmekte olan yatarak tedaviler poliçenin Groupama Sigorta’dan ya da bir başka sigorta şirketinden yenilenmemesi şartıyla 7 günü geçmemek kaydıyla yatarak tedavinin bitimine kadar geçerlidir.

 

7.5 Doktorun teşhis, tedavi ve takip ücreti ;

 

(i) Turkuaz, Eko Turkuaz, Plan A, E, G, K, K1, K2 ve L için;

 

Anlaşmalı sağlık kuruluşunda doktorun kadrolu olması durumunda ilgili kuruluşun Groupama Sigorta için belirlediği anlaşmalı fiyatları, yapılan işlem için kuruluşun belirlediği doktor ücretinin olmaması durumunda ise kuruluşun cari fiyat sistemini ve/veya Groupama Sigorta için belirlenen anlaşmalı fiyat sistemini aşmayacak şekilde ödenir. Anlaşmalı sağlık kuruluşunda doktorun kadrolu olmaması durumunda tarifenin 2 katını aşmayacak şekilde ödenir.

 

(ii) Plan F için;

 

Anlaşmalı sağlık kuruluşunda doktor ücreti, ilgili kuruluşun Groupama Sigorta için belirlediği anlaşmalı fiyatları, yapılan işlem için kuruluşun belirlediği doktor ücretinin olmaması durumunda ise kuruluşun cari fiyat sistemini ve/veya Groupama Sigorta için belirlenen anlaşmalı fiyat sistemini aşmayacak şekilde ödenir. Anlaşmalı sağlık kuruluşunda doktorun kadrolu olmaması durumunda tarife kadar ödenir.

 

(iii)Anlaşmasız sağlık kuruluşunda doktor muayene ücretleri tarifenin 4 katı ile sınırlı olup, doktorun teşhis, tedavi, fizik tedavi, ameliyat ve takip ücreti tarifeyi aşmayacak şekilde ödenir (Plan F hariç) .

 

(iiii)Tüm planlarda ödenecek ameliyat ücretinin hesaplanması:

 

Aynı seansta aynı kesi ile yapılan ameliyatlarda;

 

1. ameliyat için Tarifedeki birimin % 100’ü

2. ameliyat için Tarifedeki birimin % 50’si

3. ameliyat için Tarifedeki birimin % 25’i

4. ve daha sonraki ameliyatlar için Tarifedeki birimin % 12,5’u baz alınarak hesaplama yapılır.

 

Aynı seansta ayrı kesi ile yapılan ameliyatlarda;

 

1. ameliyat için Tarifedeki birimin % 100’ü

2. ameliyat için Tarifedeki birimin % 100’ü

3. ameliyat için Tarifedeki birimin % 50’si

4. ve daha sonraki ameliyatlar için Tarifedeki birimin % 25’i baz alınarak hesaplama yapılır.

 

7.6Doktorların teşhislerine yardımcı olması amacıyla muayene esnasında kendilerinin yapmış oldukları teşhis yöntemleri (ultrasonografi, smear/kültür alınması v.b.) masrafları doktor muayene ücreti içerisinde değerlendirilir.

 

7.7 Anlaşmalı sağlık kuruluşunda ayakta ya da yatarak tetkik ve tedavilerde doğrudan ödeme hizmetinden yararlanmayan sigortalıların tazminat talepleri ilgili kuruluşun Groupama Sigorta için belirlediği anlaşmalı fiyatlar baz alınarak teminat limitleri doğrultusunda karşılanır.

 

7.8 Sigortalılık süresi içinde karşılanmayan bir tazminatın tekrar değerlendirilmesi için sigortalı Groupama Sigorta istemeden tetkik yaptırırsa, tazminatın ödenmesine karar verilsin ya da verilmesin sigortalının kendi isteği ile yaptırdığı tetkik masrafları Groupama Sigorta tarafından karşılanmayacaktır.

 

7.9 Plan A ve L için : Yatarak teşhis/tedavi teminatı kapsamında yurt dışında gerçekleşen masraflar için, sigortacının sorumluluğu teminat limitleri dahilinde International Hospital ve/veya muadili özel bir hastanenin belirlediği ve ilgili tedavinin gerçekleştirildiği tarihte uygulanan ilgili hastanenin Groupama Sigorta için belirlemiş olduğu tedavi / ameliyat ücreti veya varsa paket ücreti ile staff hekim / staff operatör ücreti ile sınırlıdır.

 

7.10 Turkuaz, Eko Turkuaz, Plan E, G, K, K1 ve K2 için :

 

Yatarak Teşhis / Tedavi Teminatı için;

 

(i)Türkiye'de tedavisi olan hastalıkların yurt dışında gerçekleşen veya acil rahatsızlıklar durumlarında yurt dışında gerçekleşen tedavi masrafları, International Hospital ve/veya muadili özel bir hastanenin belirlediği ve ilgili tedavinin gerçekleştirildiği tarihte uygulanan ilgili hastanenin Groupama Sigorta için belirlemiş olduğu tedavi/ameliyat ücreti veya varsa paket ücreti ile staff hekim/staff operatör ücretleri dahilinde karşılanır.

 

(ii)Türkiye'de tedavisinin olmadığı ve sigortacının görevlendireceği doktor/doktorlarca onaylanan hastalıkların yurt dışında gerçekleşen tedavi masraflarının 50.000 $'ı aşması halinde, tedavi ABD/Kanada'da gerçekleşmişse sigortalı aşan kısmın % 40'ına, tedavi diğer ülkelerde gerçekleşmişse sigortalı aşan kısmın % 25'ine katılır.

 

(iii)Oda - Refakatçi ve Yoğun Bakım Ünitesi teminatları için yurt dışında gerçekleşen masrafları, International Hospital'ın Groupama Sigorta için belirlemiş olduğu günlük hastane oda - refakatçi ve günlük yoğun-bakım ünitesi ücretleri dahilinde en çok 120 gün için karşılanır.

 

7.11 Plan F için :

 

(I)Bu plan, "acil müdahale teminatı" haricindeki tüm teminatlar için Ekonomik Plan Anlaşmalı Sağlık Kuruluşları'nda geçerlidir. Ancak, Ekonomik Plan Anlaşmalı Sağlık Kuruluşları dışında yapılan masraflardan sadece doktor muayene masrafı tarife kadar karşılanır. Poliçe kapsamındaki aşı bedelleri anlaşmalı kurum olması şartı aranmadan küpür kadar ödenir.

 

(II)Madde 2.19'daki "Acil durum" tanımına uyan hallerde, yurt içi ve yurt dışındaki tüm hastanelerden alınan hizmetlerin bedeli "acil müdahale" teminatı dahilinde, müdahalenin gerçekleştiği tarihteki tarifenin en fazla 1,5 katına kadar karşılanır.

 

8- Tazminat Ödemesi :

 

8.1 Anlaşmalı olmayan sağlık kuruluşunda gerçekleşen sağlık harcamaları: Sigortalı tedavi masraflarının ilgili kuruluşa ödenmesini takiben ön yüzü sigortalı, arka yüzü tedaviyi gerçekleştiren hekim tarafından eksiksiz doldurulup imzalanmış tazminat talep formu ekinde aşağıdaki belgeler Groupama Sigorta’ya gönderilir. Tazminat talep formuna www.groupama.com.tr sitesinden ulaşılabilir.

 

1. Fatura aslı (fatura üzerinde yapılan tetkiklerin, kullanılan tıbbi malzeme ve ilaçların, yapılan ameliyatların, doktor ücretlerinin vb.nin ayrıntılı dökümü olmalı)

2. Reçete aslı, ilaç kutuları ve eczane kasa fişi aslı,

3. Tetkik yapıldı ise sonuçlarının fotokopisi (tahlil, röntgen, MR v.b),

4. Yatarak tedavi ise epiksiz raporu ile müşahede dosyası fotokopisi,

5. Ameliyat ise ameliyat raporu,

6. Operasyon ücreti, anestezist ve asistan ücretlerinin ayrı faturalar halinde tanzim edildiğinde,hastane faturasına yapılan masrafların dökümünün eklenmesi gerekmektedir.

7. Kaza sonucu oluşan bir durum ise kaza zaptı, alkol raporu,

8. Yurtdışında tedavi söz konusu olması durumunda, sigortalının tedavi tarihinde tedavinin yapıldığı ülkede bulunduğunu gösteren pasaport fotokopisi, faturanın ödendiğine dair belge,

9. Trafik kazası sonrası acil diş tedavisi ise panoramik röntgen. Groupama Sigorta yukarıda tarifi yapılan belgelere ek olarak talep edebileceği tüm belgelerin kendisine teslimini takiben tazminat talebini işleme alır ve yapılan masrafa konu olan rahatsızlığı poliçe genel ve özel şartlar dahilinde değerlendirir. Tüm evrakların tamamlanmış olması halinde tazminat talebi 5 işgünü içinde ödenir.

 

8.2 Anlaşmalı olan sağlık kuruluşunda gerçekleşen sağlık harcamaları

Sigortacı teminat kapsamına giren teşhis ve tedavilerde, özel şartlar madde 8.2 ve 8.3’de yazılı koşulların yerine getirilmesi kaydıyla, oluşan masrafları sigorta teminat, limit ve muafiyetleri dahilinde doğrudan ASK’na öder. Sigortacı, sigorta süresi içerisinde ASK listesinde değişiklik yapma, yeni bir kurum ekleme ya da çıkarma hakkını haizdir. Anlaşmalı Sağlık Kurum listesine www.groupama.com.tr sitesinden ulaşılabilir.

"ASK'nda" yapılan ve Yatarak Teşhis / Tedavi Teminatı'na konu olan tazminat talebinin değerlendirilmesi ve kapsam dahilinde ise hastaneye doğrudan ödeme işleminin tamamlanabilmesi için;

 

i-Sigortalının başvuru sırasında hastane görevlisine fotoğraflı kimlik kartı ile birlikte sigorta kartını ibraz etmesi gereklidir.

 

ii-Hastane görevlisi sigortalının yatarak tedavi için hekim tarafından doldurulan provizyon formu ekinde tetkik sonuçları, poliklinik kayıt bilgileri, kaza ise trafik kaza zaptı-alkol raporu ile Groupama Sigorta’dan provizyon ister.

 

iii-Groupama Sigorta sigortalının provizyon talebine konu olan hastalığını sağlık kuruluşundan gönderilen belgeler doğrultusunda poliçe özel şartları, sağlık sigortası genel şartları ve teminat limitleri dahilinde değerlendirir. Değerlendirme sonucunda hastalık sigorta kapsamı dışında ise, sigortalıya iletilmek üzere hastaneye karşılanmayan masrafların gerekçelerini belirten yazı gönderilir. Hastalık sigorta kapsamında ise masrafların sigortalının teminat ve limitleri dahilinde karşılanacağını belirten “Ön Onay” yazısı hastaneye gönderilir. Ön onay, sigortalının hastaneye yatış aşamasında hastaneye gönderildiği tarihte sigortalının Groupama Sigorta nezdinde geçerli bir poliçesi olduğuna ilişkindir. Ön onay, yapılan tedavi masraflarının mutlaka ödeneceği anlamına gelmeyecek olup, Groupama Sigorta tarafından kanun, sigorta genel ve özel şartları gereğince tazminatın ödenmemesi mümkündür.

 

iv-Sigortalının hastaneden çıkış işlemleri için hastane, yatılan süre içindeki masraflara ait ayrıntılı fatura dökümü ekinde ameliyat raporu, tetkik sonuçları, epikriz raporunu Groupama Sigorta’ya

gönderir. Groupama Sigorta gelen belgelerin değerlendirmesini yapar ve yapılan işlemler sigorta kapsamında ise hastaneye fatura tutarının ne kadarının onaylandığını/ödendiğini gösteren ibranameyi gönderir. Sigortalı bu ibranameye adını soyadını yazarak imzaladıktan sonra Groupama Sigorta’nın karşılamadığı masraflar var ise hastaneye öder ve çıkış işlemleri tamamlanmış olur.

 

v-Tazminat talebine konu olan hastalıkla ilgili gerekli ve yeterli belgenin hastane / hekim tarafından Sigortacıya temin edilmesi gerekmektedir.

 

vi-Anlaşmalı Kuruluşta yapılan işlemleri gerçekleştiren hekimin Groupama Sigorta ile anlaşması olmaması halinde hekim ayrıca bir fatura kesecektir. Bu faturaya ilişkin sigortalı doğrudan ödeme uygulamasından faydalanamaz ve 8.1 maddesi uygulanır. Aksi takdirde, sigortalı doğrudan ödeme uygulamasından faydalanamaz ve 8.1 maddesi uygulanır.Sigortacının doğrudan ödeme işlemini yaptıktan sonra teşhis / tedaviye sebebiyet veren hastalığın teminat kapsamı dışında olduğunun belirlenmesi halinde, sağlık kuruluşuna ödenen tutar sigortalı tarafından sigortacıya nakden ve def’aten geri ödenir. Yatarak tedavilerde provizyon işleminin gerçekleşebilmesi için sigortalının acil durumlar dışında en az 48 saat önceden Groupama Sigorta Provizyon Merkezi’ni bilgilendirmesi, yatış sırasında yaşanan hastanede beklemeyi ortadan kaldıracaktır.

 

8.3 (i) Plan A, E, G, K, K1, K2 ve L için;

 

ASK’da gerçekleşecek olan ayakta teşhis/tedavinin işleme alınması için sigortalının kuruluşa başvurusunda sigortalı kartını yada poliçesini kimlik kartıyla birlikte ibraz etmesi gerekmektedir. Bu belgeler olmaksızın yapılan başvurular, kuruluş tarafından doğrudan ödemeli olarak işleme alınmaz ve 8.1 maddesi uygulanır. ASK’da ayakta teşhis ve tedavisi mümkün olmayan durumlar için diğer sağlık kuruluşlarında oluşacak masraflar Plan A, K, K1, K2 ve L için ilgili teminat limitinden, Plan E ve G için ise limitsiz olarak karşılanacaktır.

Sigortacının doğrudan ödeme işlemini yaptıktan sonra teşhis/tedaviye sebebiyet veren hastalığın teminat kapsamı dışında olduğunun belirlenmesi durumunda sağlık kuruluşuna ödenen tutar sigortalı tarafından sigortacıya nakden ve def’aten geri ödenir.

 

(ii) Turkuaz ve Eko Turkuaz için;

 

ASK'da gerçekleşecek olan hastane sonrası ayakta tedavinin işleme alınması için sigortalının kuruluşa başvurusunda sigortalı kartını ya da poliçesini kimlik kartıyla birlikte ibraz etmesi gerekmektedir. Bu belgeler olmaksızın yapılan başvurular, kuruluş tarafından doğrudan ödemeli olarak işleme alınmaz ve 8.1 maddesi uygulanır.

 

8.4 Plan F’de Sigortalının EKONOMİK PLAN ANLAŞMALI SAĞLIK KURULUŞLARINA başvurması halinde özel şartlar madde 8.5'de yazılı koşulların yerine getirilmesi kaydıyla, sigortacı yapılan masrafları, sigorta teminat, limit ve muafiyetleri dahilinde doğrudan bu kuruluşa öder. Sigortalı ilgili kuruluşa sadece teminat katılım payını ödeyerek işlemini tamamlar. Sigortacı, sigorta süresi içinde ekonomik plan anlaşmalı sağlık kuruluşu listesinde değişiklik yapma, yeni bir kurum ekleme ya da çıkarma hakkını haizdir.

 

8.5 EKONOMİK PLAN ANLAŞMALI SAĞLIK KURULUŞU'nda gerçekleşecek olan ayakta / yatarak teşhis ve tedavinin işleme alınması için, sigortalının kuruluşa başvurusunda sigortalı kartını ya da poliçesini kimlik kartıyla birlikte ibraz etmesi gerekmektedir. Bu belgeler olmaksızın yapılan başvurular, kuruluş tarafından doğrudan ödemeli olarak işleme alınmaz ve 8.1 maddesi uygulanabilir.

 

8.6 Ekonomik Plan Anlaşmalı Sağlık Kuruluşları’ndan muayenehane hekimlerinden ya da acil durumlarda anlaşmasız sağlık kuruluşlardan alınan reçetelere ait ilaçlar anlaşmalı eczane şartı aranmaksızın ayakta tedavi teminatından karşılanır.

 

8.7 Sigortacının doğrudan ödeme işlemini yaptıktan sonra teşhis / tedaviye sebebiyet veren hastalığın teminat kapsamı dışında olduğunun belirlenmesi halinde, sağlık kuruluşuna ödenen tutar sigortalı tarafından sigortacıya nakden ve def’aten geri ödenir.

 

8.8 Sigortacı, tazminat tutarını sigortalı tarafından tazminat talebiyle bildirilen bir banka hesabına yatırır. Tazminat ödemesinin yapılabilmesi için T.C. kimlik numarası (yabancı uyruklular için vergi kimlik no) bildirimi yapılmış olmalıdır.

 

8.9 Sigortalının hastalık ve / veya sakatlığının teşhis ve tedavisi için yapılan tıbbi girişim ve uygulamalar ilgili hastalık veya sakatlığa özgü genel teşhis ve tedavi yöntemleriyle uyumlu ve makul olmalıdır.

 

8.10 Plan E ve G için anlaşmasız eczanelerden alınan ilaç reçeteleri “Diğer sağlık kuruluşlarında gerçekleşen masraflar için geçerli limit’’ten düşülmeyecek, anlaşmalı sağlık kuruluşu gibi işlem görecektir.

 

8.11 Tazminat, sigortalı tarafından bildirilen banka hesap numarasına / IBAN numarasına ödenir.

 

8.12 Groupama Sigorta, mevzuat gereğince Sigorta Bilgi Merkezi, Hazine Müsteşarlığı ve talep edilmesi halinde her türlü devlet kurumu ile sağlık sigorta sözleşmesi çerçevesinde sigortalılara ait her türlü bilgi ve belge (tazminat, teminat detayları vb) alışverişinde bulunabilir. Groupama Sigorta’nın sağlık sigortası ürününe sahip kişiler sağlık sigorta sözleşmesi çerçevesinde resmi kurumlarla yapılacak bilgi ve belge alışverişini peşinen kabul etmektedir.

 

8.13 Rücu : Sigortacı, Poliçenin Özel Şartları'na ve Sağlık Sigortası Genel Şartlarına aykırı düşen giderleri ile teminat kapsamı dışında yapılan ödemeleri sigortalıdan fer'ileri ile birlikte tahsil etme hakkına sahiptir.

 

8.14 Halefiyet : Sigortacı ödediği tedavi masrafları dolayısıyla sorumlu üçüncü kişilere karşı ödediği tutar kadar sigortalının yerine geçer.

 

9- Sözleşmenin Yenilenmesi Ve Yenileme Güvencesi Verilmesi :

 

9.1 Sözleşmenin Yenilenmesi :

 

İş bu sigorta, en çok 1 yıl süre ile geçerlidir. Ancak, sigorta bitiş tarihini takiben sigortalı / sigorta ettirenin talebi ile sigortacının belirleyeceği esaslar dahilinde yeni poliçe düzenlenebilir. Kazanılmış hakların verilebilmesi için, sigortalının bir önceki poliçesinde en az 1 yıl sigorta kapsamında olması ve sigorta bitiş tarihinden itibaren 30 günden fazla süre geçmemiş olması gerekmektedir.Kazanılmış hakların kaybedilmemesi için 30 gün içinde yenileme formunun Groupama Sigorta’ya ulaştırılmış olması gerekmektedir.

Yenileme tarihinin üzerinden 30 gün veya daha fazla süre geçmişse; sigortalı için yeni sigortalı gibi yeniden başvuru formu düzenlenecek yeni bir sigortalı gibi sigortaya katılacaktır. Kazanılmış hakları ve Ömür Boyu Yenileme Güvencesi geçerli olmayacak, varolan ve hasar alınmış hastalıklar tamamen teminat dışı bırakılacak ve poliçenin ek şartlarında belirtilecektir. H/P oranından kaynaklanan indirimleri geçerli olmayacaktır.

Sigortalının, önceki poliçesinin özel şartlarında/teminatlarında yer alan ama yeni sigorta dönemi için geçerli olan özel şartlarda/teminatlarda olmayan haklar kazanılmış hak olarak değerlendirilmeyecektir. Ancak, yeni dönem için geçerli özel şartlarda mevcut olan ama bir önceki dönem özel şartlarda yer almayan haklar sigortalı için de geçerli olacaktır.

Sigortacı, Ömür Boyu Yenileme Güvencesi mevcut olmayan sigortalıların sigortalı olduğu dönem içerisindeki sağlık durumunu ve/veya hasar/prim oranını inceleyerek yenileyip yenilememe kararı verir. Sigortacı, yenileme kararını verirken son sağlık durumunu belirten beyanını, sosyal ve/veya özel sağlık sigortalılığına ilişkin kayıtların ibrazını ve ek tetkiklerini isteyebilir. Sigorta Bilgi Merkezinden, varsa önceki sigorta şirketlerinden veya sigortalıyı tedavi eden kişi ve kurumlardan bilgi alabilir. Groupama Sigorta, mevzuat gereğince Sigorta Bilgi Merkezi, Hazine Müsteşarlığı ve talep edilmesi halinde her türlü devlet kurumu ile sağlık sigorta sözleşmesi çerçevesinde sigortalılara ait her türlü bilgi ve belge (tazminat, teminat detayları vb) alışverişinde bulunabilir. Groupama Sigorta’nın sağlık sigortası ürününe sahip kişiler sağlık sigorta sözleşmesi çerçevesinde resmi kurumlarla yapılacak bilgi ve belge alışverişini peşinen kabul etmektedir.

Bu bilgiler ile birlikte sigortalı olduğu dönem içerisinde ortaya çıkan rahatsızlık ve / veya hastalıklarını değerlendirerek, yenileme döneminde istisna bırakabilir, hastalık limiti uygulayabilir veya hastalık ek primi uygulayarak ilgili rahatsızlık / hastalığı teminat kapsamına alabilir.

Sigorta yılı içerisinde hasar alınmamış ise tanzim tarihi itibari ile 1 ay içinde yapılan plan değişikliği talebi risk değerlendirmesi sonucuna göre onaylanır. Poliçe döneminde hasar alınması halinde plan değişikliği yapılamaz. Grup sağlık sigortasından, ferdi sağlık sigortasına yenileme olarak geçiş yapmak isteyen sigortalılar için risk değerlendirme yapılarak, kazanılmış haklarının verilmesine Groupama Sigorta A.Ş karar verecektir.

Groupama Sigorta A.Ş'deki grup sağlık sigortasından ferdi sağlık sigortasına geçişlerde bir önceki dönem H/P oranına bağlı olarak hasarsızlık indirimi uygulanmayacaktır. Bu kişiler için risk değerlenmesi yapılacaktır. Sigorta ettirenin prim ödeme yükümlülüğünün gereği gibi yerine getirilmemesi durumunda Türk Ticaret Kanunu hükümleri çerçevesinde police iptal edilir.

 

9.2 Sözleşmede Yenileme Güvencesi verilmesi :

 

Groupama Sigorta, Ömür Boyu Yenileme Güvencesi verdiği sigortalılara yenilemelerde bu güvencenin kazanılmasından sonra teşhis edilen ve sigorta kapsamında teşhis/tedavi masrafları ödenen rahatsızlıklarla ilgili risk değerlendirme yapmama, özel olarak sigortalıya yönelik uygulamalarla bu hastalık(lar)/rahatsızlık(lar)ı kapsam dışı bırakmama, hastalık ek primi, hastalık limiti ve/veya hastalık katılım payı uygulamamayı taahhüt eder. Bu sigortalıların sahip oldukları son ürünün satışının durdurulması halinde sigortalının poliçesini muadil bir ürün veya teminatlarla ile yeniler.

Ömür boyu yenileme güvencesi kişiye özeldir. Poliçedeki her bir fert için ayrı değerlendirme yapılır. Sigortalılara ömür boyu yenileme güvencesi verilme kuralları, Groupama Sigorta'da kesintisiz devam etmek şartıyla ilk sigortalanma tarihlerine göre değerlendirileceklerdir.

 

i- Grup sigortalısı olarak başlanmışsa : Sigortasının başladığı poliçe yılında geçerli grup poliçesi özel şartlarında,

 

ii- Ferdi sigortalı olarak başlanmışsa : Sigortasının başladığı tarihte geçerli ferdi poliçe özel şartlarında, yazılı olan ömür boyu yenileme güvencesi şartları kapsamında değerlendirilecektir. Aşağıdaki şartlar 15/08/2012 tarihinden sonra ilk defa sigorta kapsamına alınan kişiler için geçerlidir. Sağlık sigortasının kesintisiz olarak en az 4 yıl Groupama Sigorta’da (yenileme güvencesinin geçerli olduğu ürünlerde) ya da başka bir sigorta şirketinde devam etmiş olması koşulu ile son 4 yıl içinde her bir yılın hasar/prim oranının ayrı ayrı % 80‘nin (Annelik, PSA, Mamografi ve Check up teminatından kullanılan hasarlar hariç) altında gerçekleşmesi halinde, Groupama Sigorta sigortalının poliçesinin devamı için belirlenecek mevcut hastalıkları ile ilgili muafiyet, ek prim, limit veya katılım payını belirleyerek ömür boyu yenileme güvencesi verilip verilmeyeceğini değerlendirir. Bu değerlendirme neticesinde yenileme güvencesi kararı verildiği takdirde belirlenmiş şartlar haricinde bu tarihten sonra Groupama Sigorta’da iken teşhis edilen ve sigorta kapsamında teşhis/tedavi masrafları ödenen rahatsızlıklar için, muafiyet ve/veya hastalık ek primi ve/veya hastalık limiti uygulanmayacaktır.

Madde 3.1’de detayları belirtilen Annelik teminatı kapsamında doğum masrafları Groupama Sigorta tarafından karşılanmaya hak kazanmış sigortalıların bebeklerinin , ilk 14 gün içerisinde poliçeye girişinin talep edilmesi halinde risk değerlendirmesi yapılarak sigorta döneminin sonuna kadar gün esaslı prim karşılığı BAŞAK ÇOCUK olma ayrıcalığı ile ilk günden itibaren sigortalanabilir. Bu durumda Ömür Boyu Yenileme Güvencesine hak kazanır.

Ömür Boyu Yenileme Güvencesi’ne hak kazanmış olan sigortalıların yenileme döneminde bir üst plana geçiş talebi olması halinde veya ayakta tedavi teminatı içermeyen planlardan ayakta tedavi teminatı içeren planlara geçiş talebi olması halinde Groupama Sigorta yeniden risk değerlendirmesi yaparak bu talebin karşılanıp karşılanamayacağına karar verir. Değişiklik talebinin uygun görülmesi halinde ömür boyu yenileme güvencesinin şartları yeniden düzenlenir.

Ömür Boyu Yenileme Güvencesine hak kazanmış olan sigortalıların kendi isteği ile kısmi iptal talep ederek; farklı bir plan almak istemesi durumunda risk değerlendirmesi yapılarak police koşulları yeniden belirlenecektir.

Groupama Sigorta’daki grup sağlık sigortasından ayrılma sebebi işten ayrılma olan, bu durumu belgelenen ve grup sağlık sigorta poliçesi kapsamında ömür boyu yenileme güvencesi koşullarını sağlayarak bu hakkı elde eden kişilerin, Ömür Boyu Yenileme Güvencesi hakkı, gruptan ayrılma tarihlerini takiben 30 gün içerisinde ferdi poliçe satın almaları şartıyla ferdi sigortalı iken de devam edecektir. Ancak, ömür boyu yenileme güvencesi verilmeden önceki sigortalılık döneminde ortaya çıkan mevcut hastalıklar için risk değerlendirmesi yapılarak limit, muafiyet, katılım payı, ek prim vs belirlenebilecektir. Söz konusu 30 günlük sürenin aşılması halinde ömür boyu yenileme güvencesi şartları ferdi sağlık poliçesine geçişte farklı şekilde belirlenebilir.

Ömür boyu yenileme güvencesi verilen sigortalının bu güvence verilmeden önceki sigortalılık döneminde ortaya çıkan ve sigortalı tarafından bilinen ancak sigortacının bilgisi dahilinde olmayan rahatsızlık / hastalık durumunda, sigortacı durumu öğrendiği tarih itibari ile ömür boyu yenileme güvencesine son verme, ek şart ve/veya hastalık ek primi ve/veya limit ve/veya katılım payı uygulayarak devam ettirme hakkına sahiptir.

Sigortalının hileli ve kötü niyetli davranışları tespit edildiği taktirde ömür boyu yenileme güvencesi olup olmadığına bakılmaksızın sigorta akti Groupama Sigorta tarafından tek taraflı olarak fesh edilir.

 

10- Prim Tespiti :

 

10.1 – Primin Tespitine İlişkin Kriterler :

 

Sigorta primi; yaş, cinsiyet ve seçilen plan için belirlenmiş standart tarife primlerinin üzerindenyaşanılan il, sigortalının hasar/prim oranı, mevcut hastalık riskleri ve poliçe için geçerli ASK listesi kriterleri göz önünde bulundurularak hesaplanır. Standart tarife primleri belirlenirken; Türk Tabipler Birliği Asgari Ücret Tarifesi’ndeki değişimler, özel hastane cari fiyatlarındaki, ilaç ve sarf malzeme fiyatlarındaki artışlar, yeni tanı ve tedavi yöntemleri ile değişen maliyetler, genel giderler, komisyon, sigortalı portföyünün yaş, cinsiyet, hastalık ve tedavi risk dağılımındaki değişiklikleri, ödeme süreleri, faiz oranları, enflasyon ve döviz kurları gibi etkenler dikkate alınır. Standart tarife primleri ve primin hesaplamasını etkileyen kriterler gerekli görülmesi halinde yeniden belirlenebilir ve değiştirilebilir. Poliçe primleri, poliçe başlangıç tarihinde geçerli olan standart tarife primleri ve tarife modeli üzerinden hesaplanır.

 

10.2 – Prime İlişkin Düzenlemeler :

 

Sigorta primine baz oluşturacak standart tarife primleri üzerine aşağıdaki indirim ve ek primler ayrı ayrı ve ardışık olarak her bir sigortalı için uygulanmıştır:

Groupama Sigorta ömür boyu yenileme güvencesi olan poliçeler dahil yenileme primlerinin hesaplanmasında standart tarife primi üzerinden hasarsızlık indirimi veya hasar ek primi uygulama hakkına sahiptir.Sigortalının son dönem hasar prim oranı ve son beş yıla ait ortalama hasar prim oranı göz önünde tutularak standart tarife primi üzerinden %30’a kadar hasarsızlık indirimi verilebilir. Hasar ek primi azami %100 olarak uygulanır. Yenileme indirimi, bir öncekiyıl hasarsızlık indirimi almış poliçelerde uygulanmış olan hasarsızlık indiriminden fazla olamaz.

Bir önceki yıl hasar prime bağlı ek prim uygulanmış poliçelerde yenileme priminin hesaplanmasında hasar prime göre indirim uygulanmayacaktır.

Sigortalının hastalık/rahatsızlıkları için hastalık ek primi uygulanabilecektir. (Ömür Boyu Yenileme Güvencesi olan sigortalılarda bu güvenceyi aldıktan sonraki rahatsızlıklar için hastalık ek primi uygulanmaz.

Sigortalının ikamet iline göre il indirimi uygulanır. İl indirimi uygulanan sigortalıların toplam hasar tutarının % 50' si il indirimi verilmeyen şehirlerde gerçekleşirse bir sonraki yıl il indirimi verilmeyecektir.

Yenileme döneminde plan değişikliği yapılmamış bir sigortalının poliçe primi bir önceki yıl poliçe priminin en fazla %20 altına düşebilir.

Sigortacı sigortalının priminde belirli kurallar çerçevesinde ek indirim uygulama hakkını saklı tutar.

Yenileme priminin belirlenmesinden sonra bir önceki poliçeye ait tazminat talebi oluşur ve bu tazminat sonucunda yenileme priminde bir değişiklik söz konusu olması halinde sigortacı ek prim alabilir veya sözleşmeyi fesh edebilir.

 

11- Yeni Giriş İşlemleri : 11.1 Sigortaya ilk defa girişlerde sigortalılar için üst yaş limiti azami 60’dır. Ancak 55-60 yaş arası yeni girişlerde kurum araştırması yapılarak risk değerlendirmesi sonrası giriş işlemi gerçekleştirilecektir.

 

11.211 Ekim 2006 tarihli, “Suç Gelirlerinin Aklanmasının Önlenmesi “ hakkındaki kanun ve bu kanun uyarınca 9 Ocak 2008 tarihinde yayınlanarak, 1 Nisan 2008’ den itibaren yürürlüğe giren “ Suç Gelirlerinin Aklanmasının ve Terörün Finansmanının Önlenmesine Dair Tedbirler Hakkında Yönetmelik “ gereğince, sigorta şirketleri ve aracı kurumlarının kimlik tespit yükümlülüğü oluşmuştur.

Sigortacılık işlemlerinde, işlem tutarı veya aynı poliçeye ilişkin birbiriyle bağlantılı birden fazla işlemin toplam tutarı 20.000-TL veya üzeri olduğunda aşağıda belirtilen evrakların sigortacıya ibrazı sigortta ettirenin yükümlülüğündedir. Bu kapsamda istenecek belgeler;

 

İlgilinin adı,soyadı

Doğum yeri ve tarihi

Anne Baba adı

Uyruğu

TC kimlik numarası (TC vatandaşları için)

Kimlik belgesinin türü ve numarası

Adresi ve imza örneği

Varsa telefon numarası, faks numarası, elektronik posta adresi ile iş ve mesleğine ilişkin bilgiler.

 

11.3 Sigortalıların yeni doğan ve doğumu sigortacıya yazılı olarak bildirilen çocukları için

aşağıdaki uygulamalar geçerlidir :Doğum masrafları Groupama Sigorta tarafından karşılanmaya hak kazanmış sigortalıların bebeklerinin ilk 14 gün içerisinde poliçeye girişinin talep edilmesi halinde risk değerlendirmesi yapılarak, sigorta döneminin sonuna kadar gün esaslı prim karşılığı BAŞAK ÇOCUK olma ayrıcalığı ile ilk günden itibaren sigortalanabilir. Bu durumda Ömür Boyu Yenileme Güvencesi ile Başak Çocuk Teminatlarına hak kazanır.Groupama Sigorta’da poliçesi mevcut olup doğum teminatına hak kazanmayan sigortalıların bebekleri sağlıklı olması şartı ile en erken 14. günden itibaren sigorta döneminin sonuna kadar gün esaslı prim karşılığı sigorta kapsamına alınabilir.

Ebeveynleri ile birlikte ilk defa sigorta kapsamına alınacak bebekler en erken 14.günden itibaren poliçe kapsamına alınabilir.

Doğum tarihi itibariyle 14. günden sonra yapılan başvurularda, poliçeye giriş tarihi başvuru formunun sigortacı tarafından teslim alındığı tarih olacaktır. Ebeveynlerin farklı planlarda ve farklı poliçelerde olması halinde; çocuk, sigorta kapsamına gireceği ebeveyni ile aynı planı alır.

15/08/ 2012 öncesinde ebeveyni ile aynı poliçede olmasına rağmen farklı plan almış çocuklar poliçede her hangi bir sigortalı için bir plan değişikliği yapılmadığı sürece aynı planlarla devam edebilir. 15/08/2012 tarihinden sonra yapılacak tüm poliçelerde çocuklar aynı poliçede bulunan ebeveyn ile aynı planı almalıdır.

 

11.4 Bakmakla yükümlü olunan çocuğunun aile poliçesi kapsamında sigortalanabilirliği evlenmemiş olmak şartıyla 25 yaşına kadardır (25 yaş dahil).

 

11.5 Sigorta kapsamına sigorta yılı içinde girecek kişiler için ödenmesi gereken prim, gün esasına göre hesap edilerek düzenlenecek poliçe ekinde gösterilir. Sigorta yılı içinde sigortadan ayrılma talebinde bulunan sigortalılar iptal dilekçesini üzerindeki tarih itibariyle 7 gün içinde Groupama Sigorta’ya ulaştırmalıdır. Evrağın üzerinde herhangi bir tarih olmaması halinde iptal işlemi evrağın Groupama Sigorta’ya ulaştığı tarih itibariyle yapılır.

 

11.6 Annelik teminatını içeren bir plan seçilmesi durumunda; 25 yaşından küçük, bakmakla yükümlü olunan ve çocuk bağımlı olarak sigorta kapsamına alınan kişilerin, sigorta süresi içerisinde evlenmeleri halinde, sigortaları süre sonuna kadar devam eder ve annelik teminatından (kişinin sigortasının en az 1 yıllık doğum teminatı içeren bir plan olması koşulu ile) yararlanır. Poliçenin yenilenmesi halinde bu kişilerin sigortası çocuk bağımlı yaptırabilirler. Bu durumda annelik teminatındaki bekleme süresinde bir önceki sigortalılık dönemleri dikkate alınır.

 

11.7 Annelik teminatını içermeyen bir plan alınmış olması halinde, kişinin sigortası dönem sonuna kadar devam eder ve annelik teminatları hariç tazminat ödenmesine devam edilir. Poliçenin yenilenmesi halinde bu kişilerin sigortası çocuk bağımlı olarak yapılamaz. İsterlerse Risk KabulPolitikası koşulları çerçevesinde sigorta yaptırabilirler. Bu durumda annelik teminatındaki bekleme süresi geçerlidir.

 

12- Geçiş İşlemleri Ve Kazanılmış Haklar :

 

Sağlık sigortası sistemine dahil olan, yeni sözleşme döneminde şirket değişikliği gerçekleştiren sigortalılar için uygulanacak kurallar aşağıdadır; Sigortacı, önceki poliçesi diğer şirkette olan sigortalıya risk değerlendirmesi sonucu kazanılmışhak verip vermemekte serbesttir. Diğer şirketinsigortalısına kazanılmış haklarını verirken son sağlık durumunu belirten beyanını, sosyal ve/veya özel sağlık sigortalılığına ilişkin kayıtların ibrazını ve ek tetkiklerini isteyebilir, Sigorta Bilgi Merkezinden, önceki sigorta şirketlerinden veya sigortalıyı tedavi eden kişi ve kurumlardan bilgi alabilir ve Sigorta Bilgi Merkezi ile bilgi paylaşımı yapabilir. Sigortalı, Groupama Sigorta'ya veya önceki sigorta şirket(ler)ine verdiği sağlık beyanında ihbar yükümlülüğüne uymadığı takdirde kazanılmış hakkından söz edilemez.

Kazanılmış hakların verilebilmesi için, sigortalının bir önceki poliçesinde en az 1 yıl sigorta kapsamında olması ve sigorta bitiş tarihinden itibaren 30 günden fazla süre geçmemiş olması gerekmektedir. Kazanılmış hakların kaybedilmemesi için 30 gün içinde risk değerlendirmesi sonucu belirlenen şartlarda ve primde mutabık kalınması ve başvuru formunun Groupama Sigorta’ya ulaştırılmış olması gerekmektedir.

Sigortalının, önceki poliçesinin özel şartlarında/teminatlarında yer alan ama yeni sigorta dönemi için geçerli olan özel şartlarda/teminatlarda olmayan haklar kazanılmış hak olarak değerlendirilmeyecektir. Ancak, yeni dönem için geçerli özel şartlarda mevcut olan ama bir önceki dönem özel şartlarda yer almayan haklar sigortalı için de geçerli olacaktır.

Sigortaya diğer sigorta şirketlerinden geçişlerde sigortalılar için üst yaş limiti 60’tır.

Diğer sigorta şirketinde sigortalının annelik teminatı ile ilgili kazanılmış hakkı olsa dahi Groupama Sigorta’da annelik teminatında bekleme süresi uygulanacaktır.

Kişinin diğer sigorta şirketi/şirketlerindeki ilk sigortalanma tarihinden de önceye dayandığı tespit edilen rahatsızlıkları önceki sigorta şirketinde ödenmiş olsa dahi kazanılmış hak kapsamına girmez. Bu rahatsızlıklar teminat haricidir.

Diğer bir sigorta şirketinden geçişlerde ömür boyu yenileme güvencesinin devamı ile ilgili süreçler aşağıda tanımlanmaktadır; o En az dört yıl sigortalı kalmak kaydıyla diğer şirkette yenileme güvencesi kazanmış sigortalılara Groupama Sigorta yenileme güvencesi verilip verilmeyeceğinideğerlendirir. o Diğer sigorta şirketinde henüz yenileme güvencesi kazanmamış sigortalıların, geçişte kazanılmış hakları verilmiş ise; Groupama Sigorta da geçen 1. Sigortalılık yılı sonunda sigortalı kalınan son 4 yıla ait ( Groupama Sigorta‘da 1 yıl + önceki 3 yıl ) sigortalılık süreleri de yenileme güvencesi kazanmaları için değerlendirmeye alınacaktır. o Kişilerin önceki sigorta şirketlerindeki yenileme güvencesi belgelerini veya son 4 yıla ait kişi bazında ödenen prim, ödenen hasar bilgilerinin de yer aldığı hasar / prim oranı listelerini Groupama Sigorta’ya en geç iki ay içinde ulaştırmaları gerekmektedir. o Geçişlerde Groupama Sigorta risk değerlendirmesi sonucu bazı hastalıklar için ek prim veya muafiyet, hastalık limiti belirleyerek bu hakkı verebilir.

 

13 - Sigorta Sözleşmesinin Sona Erme Esasları :

 

Sigortalının poliçe tanzim tarihinden itibaren aynı ay içinde, iptal isteminde bulunması, aynı zamanda poliçede hasar ve herhangi bir tahsilatın olmaması halinde mebdeinden iptal yapılabilir. Sigortalının poliçe tanzim tarihinden itibaren 1 ay sonra iptal isteminde bulunması ya da vefat etmesi halinde aşağıdaki şartlarda fesh yapılır.

Hasarı Yoksa : Gün esasına göre prim tahakkuk ettirilir.

Hasarı Varsa : İptal tarihi herhalükarda son hasar tarihinden daha önce olamayacağı gibi, ödenen hasar; hakedilen primden yüksek ise prim iadesi yapılmaz. Ödenen hasar hak edilen primden düşük ise ödenen hasar düşülerek aradaki fark iade edilir. Sigorta ettirenin Prim ödeme yükümlülüğünün gereği gibi yerine getirilmemesi durumunda Türk Ticaret Kanunu hükümleri çerçevesinde police iptal edilir.

Sigortalının kötü niyetli veya hileli davranışlarının (sigortanın sigortalı olmayan kişilerce kullanımı, sahte evrak ile tazminat talebinde bulunma vs) tespit edilmesi halinde Groupama Sigorta ödenen tazminatları geri isteme ve poliçeyi prim iadesi yapmaksızın iptal etme hakkına sahiptir. Ömür boyu yenileme güvencesi verilen sigortalının bu güvence verilmeden önceki sigortalılık döneminde ortaya çıkan ve sigortalı tarafından bilinen ancak sigortacının bilgisi dahilinde olmayan rahatsızlık / hastalık durumunda, sigortacı durumu öğrendiği tarih itibari ile ömür boyu yenileme güvencesine son verme, ek şart ve/veya hastalık ek primi ve/veya limit ve/veya katılım payı uygulayarak devam ettirme veya poliçeyi iptal etme hakkına sahiptir.

 

14- Vergi - Resim ve Harçlar :

 

Tarife primleri üzerinden geçerli mevzuata göre tahakkuk ettirilecek vergi resim ve harçlar sigortalı / sigorta ettirenden alınır

 

15- Tebligat Adresi:

 

Bir taraf sözleşmede gösterilen adresini değiştirdiği takdirde, bu hususu, diğer tarafa yazı ile bildirmek durumundadır. Aksi taktirde, eski adrese yapılan tebligat geçerli sayılacaktır.

 

16- İhtilaflar:

 

İşbu sigortadan dolayı doğabilecek uyuşmazlıkların halinde İstanbul Mahkemeleri ve İstanbul İcra Daireleri yetkilidir.

 

17- Vergi Avantajı:

 

GELİR VERGİSİ YÖNÜNDEN

Bordro ile gelir elde edenler (ücretliler)

Beyana tabi gelir vergisi mükellefleri ödedikleri sigorta primlerini Gelir Vergisi Kanunun 63/3 maddesinde belirtilen şartlar dahilinde gelir vergisi matrahından indirebilirler.

 

18- Ekler :

 

18.1 Teminat Tablosu

 

18.2 Başak Çocuk Teminat Tablosu

 

18.3 Yurt İçi Ve Uluslararası Acil Yardım Hizmeti :

18.3 -YURT İÇİ VE ULUSLARARASI ACİL YARDIM HİZMETİ :

Yurtiçi ve uluslarlararası acil yardım hizmetleri Groupama Sigorta tarafından tayin edilen asistans hizmeti veren şirket tarafından yürütülmektedir.

 

Coğrafi Kapsam

 

Hizmetler, Türkiye dahil tüm Dünya’da geçerlidir ( Plan F için sadece Türkiye sınırları içinde geçerlidir).

 

Hizmetler

 

A) Tıbbi Hizmetler

 

1. Tıbbi Bilgi ve Danışmanlık

 

Acil olan veya olmayan her türlü sağlık problemi ile ilgili olarak sigortalıya karşılaştığı sağlık problemi konusunda bilgi verilir. Doktor, uzman doktor, diş hekimi, hastane, teşhis merkezleri, eczane isimleri, adresleri ve telefon numaraları bildirilir. Karşılaşılan sağlık problemi konusunda alınması gereken önlemler ile ilgili tavsiyede bulunulur ancak tanı konmaz, ilaç önerilmez.

 

2. Tıbbi Nakil

 

Hastaneye Nakil  Asistans Şirketi, sigortalının hayatını tehdit eden bedeni yaralanma ve ciddi hastalık gibi acil durumlarda sigortalının, en yakın donanımlı hastaneye veya sağlık kurumuna kara veya hava ambulansı ile naklini sağlayacaktır.

Hava ambulansı ile nakil, Avrupa ülkeleri ve Akdeniz ülkeleri ile sınırlıdır. Bir Hastaneden Diğerine Nakil

Gerektiğinde, sigortalının asistans şirketinin belirleyeceği bir araçla (kara/hava ambulansı, tarifeli uçuş) bedensel zarar ya da hastalığa özel daha uygun ekipmanlı bir hastaneye, gereken gözetim altında doğrudan nakli sağlanır. Bir tıbbi merkezden diğer tıbbi merkeze nakil, ancak, bulunulan tıbbi merkezde hastaya yapılacak tedavi için gerekli donanım ve tıbbi ekip yoksa sağlanacaktır. Naklin yapılabilmesi için, tedavi eden doktorun düzenleyeceği tıbbi rapor gerekmektedir.

Eve / İkamet Yakınındaki Hastaneye Nakil Tedavinin bitiminde, sigortalının asistans şirketinin belirleyeceği bir araçla, daimi ikametgah iline ya da ikameti yakınındaki uygun hastaneye veya sağlık merkezine, gereken gözetim altında, doğrudan nakli sağlanır. Asistans Şirketinin medikal ekibi ve tedavi eden hekim, Lehdarın sağlık durumunun, sıradan bir yolcu gibi nakline müsait olup olmadığını ya da başka ilave düzenlemelerin gerekli olup olmadığını; bedensel zarar ya da hastalığa uygun nakil aracını (kara ambulansı, hava ambulansı, tarifeli uçuş, v.b) tedavi eden doktorun yazılı raporu doğrultusunda belirleyeceklerdir

 

3. Gerekli İlaçların Sevki

 

Seyahat esnasında, (tıbbi gerekliliği asistans şirketinin medikal ekibi tarafından onaylanan) eşdeğeri bulunamayan reçete edilmiş ilaçlar temin edilir, masrafı Lehdar tarafından karşılanır. Nakliye ücreti 10 kg.’a kadar ödenir.

 

4. Hastaneden Taburcu Oluşu Takiben Otelde Konaklama

 

Sigortalının yurtdışında veya Türkiye sınırları içerisinde ikamet etmiş olduğu il dışında bir hastanede yatışını takiben, tedavi eden doktoru ve asistans şirketinin medikal ekibi tarafından gerekli görülmesidurumunda, sigortalının uygun bir otelde konaklaması azami birbirini izleyen 5 gece ve gecelik azami 100 USD’la sınırlı olmak üzere ödenir.

 

5. Refakatçi Nakli

 

Sigortalının, 7 günden fazla hastanede kalması durumunda, bildireceği bir yakınının hastaya refakat edebilmesi için ulaşım gideri ödenir. Yurtiçi için gidiş-dönüş otobüs bileti veya 500 Km’yi aşan mesafeler için gidiş dönüş ekonomi sınıfı uçak bileti, yurtdışı için ise ekonomi sınıfı uçak bileti sağlanır.

 

6. Refakatçi Yakının Konaklama Giderleri

 

Sigortalının hastanede 7 günden fazla kalmasının gerektiği durumlarda, bir yakın akrabasının konaklama masrafları oda/kahvaltı olmak üzere azami 4* otelde veya refakat edilen hastanede azami birbirini izleyen 7 gece olmak kaydıyla konaklama masrafları ödenir. Refakatçiye, hastanenin bulunduğu bölgede 4 yıldızlı otel yok veya 4 yıldızlı otellerde yer müsait değil ise, 3 yıldızlı bir otel temin edilecektir. otel asistans şirket tarafından belirlenir.

 

7. Refakat Edilemeyen Çocukların Dönüşü

 

Sigortalının tıbbi bakımı esnasında seyahat sırasında yanında bulunan, 15 yaş ve altındaki çocukların (varsa mevcut biletleri de kullanılarak) ülkeye / ikametgaha refakatçi eşliğinde geri dönüşleri ödenir.

Yurtiçi için gidiş-dönüş otobüs bileti veya 500 Km’yi aşan mesafeler için gidiş dönüş ekonomi sınıfı uçak bileti, yurtdışı için ise ekonomi sınıfı uçak bileti sağlanır.

 

8. Tedavi Sonrası İkametgaha Geri Dönüşün Sağlanması

 

Daimi ikametgah ilinin dışındaki tedavisinin bitiminde sigortalının daimi ikametgahına nakli sağlanacak ve ilgili giderleri karşılanacaktır. Asistans şirketinin medikal ekibi ve tedavi eden hekim, Lehdarın sağlık durumunun, sıradan bir yolcu gibi nakline müsait olup olmadığını ya da başka ilave düzenlemelerin gerekli olup olmadığını; bedensel zarar ya da hastalığa uygun nakil aracını (kara ambulansı, hava ambulansı, tarifeli uçuş, v.b) tedavi eden doktorun yazılı raporu doğrultusunda belirleyeceklerdir.

 

9. Sigortalının Cenazesinin Tıbbi Şartlara Uygun Nakli Sigortalının daimi ikametgah ilinin dışında vefat etmesi durumunda asistans şirketi, cenazenin Türkiye sınırları içerisindeki defin yerine naklinin organizasyonu için tüm gerekli tedbirleri alır ve uluslararası tıbbi şartlara uygun taşıma için gereken tabutun ve kalan eşyaların defin yerine naklini üstlenir. Cenaze töreni ve defin masrafları kapsam dışıdır.

 

10.Sigortalının Vefatı Halinde Aile Fertlerinin Dönüşü Sigortalının daimi ikametgah ilinin dışında vefat etmesi durumunda, ailesinin önceden öngörülmüş imkanlar ile eve dönüşü imkansız ise, var ise mevcut biletlerini de kullanmak suretiyle asistans şirket, bu kişilerin daimi ikametgahlarına dönüşlerini düzenler ve masrafları karşılar.

 

11.Daimi İkametgaha Öngörülmeyen Dönüş (Yakının Vefatı Durumunda) Sigortalının, ikametgahındaki akrabasının vefatı nedeniyle daimi ikametgah adresine acilen dönmesi gerekiyor ise, asistans şirket sigortalının geri dönüşünü organize eder ve ulaşım masraflarını öder. Yurtiçi için gidiş-dönüş otobüs bileti veya 500 Km’yi aşan mesafeler için gidiş dönüş ekonomi sınıfı uçak bileti, yurtdışı için ise ekonomi sınıfı uçak bileti sağlanır.

* Geridönüş sonrasında Lehdar vefatı resmi bir evrak ile belgelendirmelidir.

 

12. Sigortalının Yakınının Sağlık Durumunun İzlenmesi

 

Sigortalının bir yakınının bedeni zarar veya hastalığı durumunda, yakınının sağlık durumu asistans şirketin medikal ekibi tarafından takip edilir ve durumundaki değişiklikler sigortalıya bildirilir

 

13. Acil Mesajların İletilmesi

 

Asistans şirket kendi müdahele ettiği vakalarda, istenir ise sigortalının ikamet ettiği yerdeki arkadaşları, iş çevresi ve akrabalarıyla karşılıklı olarak acil mesaj alışverişinde bulunmasını sağlar.

 

B) Sosyal Hizmetler

 

1. Turistik, Kültürel ve Sosyal Aktivitelerle İlgili Rezervasyon/Bilet Alımı/UlaştırmaSigortalı adına yukarıda sözü edilen kültürel, sportif ve seyahat amaçlı aktivitelerde mümkün olan durumlarda rezervasyon yapılır. Rezervasyonlar ulaşım giderleri sigortalıya ait olup hizmet ile ilgili olarak sigortalı onayı alınmak suretiyle teslimat yapılır.

 

2. Otel Rezervasyonları Sigortalı tarafından talep edilen tüm rezervasyonlar, Türk Turizm Acentaları tarafından yapılır ve uygulanan indirimler ve diğer promosyonlar sigortalılara aynen yansıtılır.

 

3. Kiralık Araç Rezervasyonları Türkiye’de Europ Assistance tarafından Sigortalı adına yapılacak kiralık araç rezervasyonlarında Kiralık Araç Acentelerinin uygulanmış oldukları indirim oranları Sigortalıya komisyonsuz olarak yansıtılacaktır.

 

4. Uçak Bileti Alma / Ulaştırma Sigortalı adına ücret / yer / tarih / mevki onayı alınmak kaydıyla yurt içi ve yurt dışı uçak bileti alınır. Sigortalının bildireceği adrese biletin ulaştırılması gideri ile ilgili onayı üzerine teslimat yapılır.

 

5. İş Organizasyonları İş gereçleri ve ihtiyaçları (mütercim-tercüman hizmetleri, kongre-seminer-konferans, açılış, toplantı ve benzeri organizasyonlar, ses, ışık projeksiyon gereçleri, faks, mobil telefon, PC kiralama) ücret / yer / tarih / özellik onayı alınmak kaydıyla sigortalıya liste fiyatı üzerinden %5 indirim oranı ile sağlanır. Bilet ücretleri, bilet ulaştırma giderleri, posta hizmetleri, hizmet / araç / gereç kiralama, sigorta veya iptal bedeli gibi meblağlar önceden onayı alınmak kaydıyla sigortalının hesabından tahsil edilir.

 

C) Seyahat Yardım Hizmetleri

 

Aşağıdaki hizmetler sadece, sigortalının yurtdışında seyahatte olduğu durumlarda geçerlidir.

 

1.       Pre-Travel Service Kart Sahibine vize, pasaportlar, girişteki aşı istekleri, gümrükler ve kuralları, döviz kurları ve vergiler, hava durumu, bankalar, elçilikler ve konsolosluklar hakkında ön bilgi verilir.

 

2. Seyahat Dökümanlarının Kaybı Kaybolan veya çalınan kredi kartları, kimlikler veya seyahat dökümanlarının bulunması veya ikamesi için, yerel otorite ve kurumlarda izlenmesi gereken prosedür hakkında bilgi verilir.

 

3. Sigortalının Yakınının Sağlık Durumunun İzlenmesiSigortalının Türkiye’deki bir yakının bedeni zarar veya hastalığı durumunda, yakınının sağlık durumu Groupama Assistance medikal ekibi tarafından takip edilir ve durumundaki değişiklikler yolculukta bulunan sigortalıya bildirilir.

 

4. Kefalet İçin Avans Ödeme Sigortalının yasal işlemlerle ilgili teminat göstermesi gerekirse veya trafik kazası neticesinde tutuklanırsa, 2.000 USD’a kadar kefalet ücreti sigortalı namına avans olarak ödenir. (Söz konusu masraflar, KKM’den provizyon alınarak sigortalının kredi kartına harcama olarak kaydedilebilir veya sigortalınin serbest bırakılışını takiben 15 gün içerisinde asistans şirkete geri ödenmelidir).

 

5. Avukat Danışman Giderleri Sigortalının özel hayatında (herhangi motorlu taşıt kullanılması, mülkiyeti veya muhafazası sırasında meydana gelen kazalar dışında) bir kaza neticesinde oluşan hukuki durumlarda :

 

a) Bulunduğu ülkenin medeni kanunlarına göre yasal hakları konusunda bilgi verilmesi için,

b) Kaza sonucunda oluşan ve sigortalının şahsi yaralanması veya kişisel eşyalarına 300 USD’ın üzerinde verilen zararlar için üçüncü şahıslara açılan tazminat davalarının yürütülmesi için asistans şirket, sigortalıya bir hukuki danışman / avukat sağlar. 2.000 USD’a kadar olan hukuki masraflar asistans şirketi tarafından karşılanır.

 

6. Acil Durumlarda Avans Ödeme Sigortalının yurtdışında acilen hastaneye yatırılması durumunda veya kartın kaybedilme, çalınma sebebiyle kullanılamadığı durumlarda asistans şirketi, sigortalı namına acil masrafları ilgili kurum(lar)a sigortalı adına garanti eder veya avans olarak öder.

 

7. Kayıp Bagajın Bulunup Ulaştırılması Asistans şirketi, raporların hazırlanmasında sigortalıya yardım sağlayacak ve kayıp bagajların bulunması için gereken görüşmelerde ona tavsiyelerde bulunacak veya yardımcı olacaktır. Bagajın bulunması halinde, asistans şirketi söz konusu bagajı daimi ikametgaha veya seyahat için tasarlanan varış yerine gönderecektir.

 

Yurtiçi Ve Uluslararası Acil Yardım Hizmeti Genel İstisnaları

 

1- Sigortalının, asistans şirketinin ön izni olmadan Kara Ambulansı dışında doğrudan doğruya kendisinin ödediği masrafları geri alma hakkı olmayacaktır. Kara Ambulansına ait faturalar ilgili teminat limitleri dahilinde ödenecektir.

 

2- Aşağıdaki nedenlerden ileri gelen hasarlar kapsam dışıdır :

 

a) Savaş, istila, yabancı düşman harekatı, çatışma (savaş ilan edilmiş olsun olmasın), iç savaş, isyan, ayaklanma, terörist-askeri-inzibati güçler, halk hareketleri.

b) Kasten kendini yaralama veya Lehdarın bir suça iştiraki.

c) Lehdarın her türlü araba yarışına ya da gösterilerine yarışmacı olarak iştirak ettiği sırada oluşan hasarlar.

d) Lehdarın meşru müdafa hariç herhangi bir kavga / dövüşe karışması nedeniyle hasar.

e) Profesyonel olarak ya da resmi bir yarışma veya gösteri için eğitici sıfatıyla spor yapılması nedeniyle hasar.

f) Herhangi bir nükleer yakıttan ileri gelen ionizasyon radyasyonları ya da radyoaktif bulaşmanın veya herhangi bir patlayıcı nükleer bileşim veya nükleer bileşenin radyoaktif, zehirleyici ve diğer tehlikeli özelliklerinden doğrudan ya da dolaylı olarak ileri gelen veya bunların yol açtığı hasar.

g) Alkol zehirlenmesi veya (ehliyetli bir hekimin talimatı ve reçetesi doğrultusunda tedavi amacıyla alınanlar hariç) ilaç / uyuşturucu zehirlenmesinin etkisi altında iken ya da bu etkiden ileri gelen tam veya kısmi iş görememezlik durumu nedeniyle hasar.

h) İntihar ya da teşebbüsü sonucunda ölüm, yaralanma veya hastalık.

i) Tahmini doğum tarihinden 3 ay öncesine kadar hamileliğe ya da gönüllü çocuk düşürmeye bağlı olaylar.

j) Akıl hastalığı veya kişilik kaybına bağlı olarak kendisine, üçüncü kişilere ve çevresine zarar verdiği

olaylar.

k) 92 günü aşan yurtdışı seyahatleri

 

Sigortalının Yükümlülükleri

 

Acil bir durumda sigortalı Groupama Sigorta’nın İstanbul merkezini 24 saat boyunca, kendisine verilmiş olan 0 850 250 5050 numaralı telefondan “0”ı tuşlayarak herhangi bir şahsi girişimde bulunmadan önce arayarak :

. Adını ve Soyadını, poliçesinin başlangıç ve bitiş tarihlerini,

. Kendisine ulaşılabilecek yer ve telefon numarasını,

. Karşılaştığı problemi ve istenen yardımın türünü bildirmalidir.

 

Tıbbi Nakil

 

Eğer Lehdar tıbbi nakil için başvuruyorsa şunları temin etmelidir :

 

i) Assistans şirketinin bir an önce devreye girebilmesi için, kendisi ya da yükümlü olduğu kişinin:  Kaldırıldığı hastanenin adı, adresi ve telefon numarası. . Tedavi eden doktorun ve varsa aile doktorunun adres ve telefon numarası.

 

ii) Asistans şirketinin medikal ekibi veya temsilcileri Lehdarın durumunu tesbit edebilmek için onun yanına serbestçe girebileceklerdir. Şayet bu yükümlülük yerine getirilmezse ve haklı bir itiraz olması hariç, Lehdar tıbbi yardıma hak kazanmayacaktır.

 

iii) Herhalükarda asistans şirketi tedaviyi üstlenen doktor ile mutabık kalarak nakil tarih ve aracını tayin edecektir.

 

iv) Hastanede yatmayı gerektiren bedeni zarar/yaralanma durumunda Lehdar veya onun adına hareket eden kişi olayın vuku tarihinden itibaren 48 saat içinde asistans şirketini haberdar edecektir. Bu haberin verilmemesi halinde, asistans şirketi ortaya çıkacak masrafları Lehdara ödememe hakkına sahip olacaktır.

 

Genel Hükümler

 

i) Sınırlama

 

Bir hasar sonucunda oluşan talep ortaya çıktığında, Lehdar bu hasarı sınırlamak yada durdurmak için çaba sarfetmek durumundadır. Kapsam dışında yapılan tüm masraflar ve Lehdar adına ödenen bedeller, Lehdarın önceden onayı alınması koşulu ile kendisinden tahsil edilir. Sigortalının onayvermediği durumlarda, asistans şirketi sigortalının talebi üzerine meydana gelen hasarı asistans limitleri dahilinde karşılamakla yükümlüdür.

 

ii) İstirdat (Geri Alım)

 

Lehdar asistans şirketinin ilgili kaynaklardan gerekli ödemeleri geri alabilmesi için asistans şirketine her türlü belgeyi sağlayacak ve formaliteleri yerine getirecektir.

 

Kefaletin Teslimi

 

Sigortalı lehine kefalet ödenecek ise, ödenecek tutar karşılığında sigortalının borç senedi imzalama zorunluluğu bulunmaktadır. Borç senedi lehdarın akrabası tarafından da imzalanabilir.

 

SAĞLIK SİGORTASI GENEL ŞARTLARI

 

Teminat Kapsamı

 

Madde 1

İşbu sigorta, sigortalıların sigorta süresi içinde hastalanmaları ve / veya herhangi bir kaza sonucu yaralanmaları halinde tedavileri için gerekli masrafları ile varsa gündelik tazminatları, bu genel şartlarla varsa özel şartlar çerçevesinde poliçede yazılı meblağlara kadar temin eder.

 

Teminat Dışı Kalan Haller

 

Madde 2

 

Aşağıdaki haller nedeniyle sigortalıların sigorta süresi içinde hastalanmaları ve / veya herhangi bir kaza sonucu yaralanmaları teminat dışında kalır.

 

a- Harp ve harp niteliğindeki hareket, ihtilal, isyan, ayaklanma ve bunlardan doğan iç kargaşalıklar,

b- Cürüm işlemek veya cürme teşebbüs,

c- Tehlikede bulunan kişileri ve malları kurtarma hali müstesna, sigortalının kendisini bilerek ağır bir tehlikeye maruz bırakacak hareketlerde bulunması,

d- Esrar, eroin gibi uyuşturucuların kullanımı,

e- Nükleer rizikolar veya nükleer, biyolojik ve kimyasal silah kullanımı veya nükleer, biyolojik ve kimyasal maddelerin açığa çıkmasına neden olacak her türlü saldırı ve sabotaj,

f- 3713 sayılı Terör Mücadele Kanununda belirtilen terör eylemleri ve bu eylemlerden doğan sabotaj sonucunda oluşan veya bu eylemleri önlemek ve etkilerini azaltmak amacıyla yetkili organlar tarafından yapılan müdahaleler sonucu meydana gelen biyolojik ve / veya kimyasal kirlenme, bulaşma veya zehirlenmeler nedeniyle oluşacak bütün zararlar

g- Sigortalının intihara teşebbüsü nedeniyle meydana gelebilecek hastalık veya yaralanma halleri ile

h- Poliçe özel şartlarında düzenlenecek sair teminat dışı haller.

 

Aksine Sözleşme Yoksa Teminat Dışında Kalan Haller

 

Madde 3

 

Aksine sözleşme yoksa, aşağıdaki haller nedeniyle sigortalıların sigorta süresi içinde hastalanmaları ve / veya herhangi bir kaza sonucu yaralanmaları sigorta teminatı dışındadır.

 

a) Deprem, sel, yanardağ püskürmesi ve yer kayması

b) 2.maddenin (f) bendinde belirtilen zararlar hariç olmak üzere, 3713 sayılı Terörle Mücadele

Kanununda belirtilen terör eylemleri ve sabotaj ile bunları önlemek ve etkilerini azaltmak amacıyla yetkili organlar tarafından yapılan müdahaleler.

 

Sigortanın Coğrafi Sınırı

 

Madde 4

 

Sigortanın coğrafi sınırları poliçede belirtilecektir.

 

Sigortanın Başlangıcı Ve Sonu

 

Madde 5

 

Sigorta, poliçede başlama ve sona erme tarihleri olarak yazılan günlerde, aksi kararlaştırılmadıkça, Türkiye saati ile öğleyin 12:00'de başlar ve öğleyin saat 12:00'de sona erer.

 

Sigorta Ettirenin Sözleşme Yapılırken Beyan Yükümlülüğü

 

Madde 6

 

Sigortacı bu sigortayı sigorta ettirenin teklifname, teklifname yoksa poliçe ve eklerinde yazılı beyanına dayanarak kabul etmiştir. Sigorta ettiren/sigortalı teklifname ve bunu tamamlayıcı belgelerde kendisine sorulan sorulara doğru cevap vermek ve rizikonun konusunu teşkil eden, rizikonun takdirine etkili olacak hususlarından kendisince bilinenleri de beyan etmekle yükümlüdür. Sigorta ettirenin / sigortalının beyanı gerçeğe aykırı veya eksikse, sigortacının sözleşmeyi yapmamasını veya daha ağır şartlarda yapmasını gerektirecek hallerde,

 

a- Sigorta ettirenin/sigortalının kasdı varsa, sigortacı durumu öğrendiği tarihten itibaren bir ay içinde sözleşmeden cayabilir ve riziko gerçekleşmiş ise sigortalıya tazminatı ödemez.

Cayma halinde sigortacı prime hak kazanır.

b- Sigorta ettirenin/sigortalının kasdı bulunmaz ise, sigortacı durumu öğrendiği tarihten itibaren 1 ay içinde sözleşmeyi fesheder veya prim farkını almak suretiyle sözleşmeyi yürürlükte tutar. Sigorta ettiren / sigortalı talep edilen prim farkını kabul etmediğini 8 gün içinde bildirdiği takdirde sözleşme feshedilmiş olur.

Sigortacı tarafından iadeli taahhütlü mektupla veya noter vasıtası ile yapılan fesih ihbarı sigorta ettirenin/sigortalının tebellüğ tarihini takip eden beşinci iş günü saat 12:00'de hüküm ifade eder.

Feshin hüküm ifade ettiği tarihe kadar geçen sürenin primi gün esası üzerinden hesap edilir ve fazlası geri verilir.

c- Cayma, fesih veya prim farkını isteme hakkı, süresinde kullanılmadığı takdirde düşer.

d- Sigorta ettirenin/sigortalının kasdı bulunmadığı takdirde riziko:

 

1- Sigortacı durumu öğrenmeden önce veya,

2- Sigortacının fesih ihbarında bulunabileceği süre içinde veyahut,

3- Bu ihbarın hüküm ifade etmesi için geçecek süre içinde gerçekleşirse, Sigortacı tahakkuk ettirilen prim ile tahakkuk ettirilmesi gereken prim arasındaki oran dairesinde tazminattan indirim yapar.

 

Sigorta Süresi İçinde İhbar Yükümlülüğü

 

Madde 7

 

Sözleşmenin yapılmasından sonra teklifnamede, teklifname yoksa poliçe ve eklerinde beyan olunan hususlar değiştiği takdirde sigorta ettiren en geç 8 gün içinde durumu sigortacıya ihbarla yükümlüdür. Sigortacı, değişikliği öğrendiği tarihten itibaren, bu değişiklik, sözleşmeyi yapmamasına veya daha ağır şartlarla yapmasını gerektiriyorsa, 8 gün içinde;

 

1- Sözleşmeyi fesheder veya,

2- Prim farkını istemek suretiyle sözleşmeyi yürürlükte tutar. Sigorta ettiren istenen prim farkını kabul etmediğini 8 gün içinde bildirdiği takdirde, sözleşme feshedilmiş olur. Sigortacı tarafından iadeli taahhütlü mektupla veya noter vasıtası ile yapılan fesih ihbarı sigorta ettirenin tebellüğ tarihini takip eden beşinci iş günü saat 12:00'de hüküm ifade eder. Feshin hüküm ifade ettiği tarihe kadar geçen sürenin primi gün esası üzerinden hesap edilir ve fazlası geri verilir. Süresinde kullanılmayan fesih veya prim farkını isteme hakkı düşer.

Değişikliği öğrenen sigortacı, sekiz gün içinde sözleşmeyi feshetmez veya sigorta primini tahsil etmek gibi sigorta sözleşmesinin aynen devamına razı olduğunu gösteren bir harekette bulunursa, fesih veya prim farkını talep etme hakkı düşer.

 

Sigorta priminin ödenmesi, sigortacının sorumluluğunun başlaması ve Sigorta ettirenin temerrüdü

 

Madde 8

 

Sigorta priminin tamamının, primin taksitle ödenmesi kararlaştırılmışsa peşinatın ( ilk taksit ) akit yapılır yapılmaz ve en geç poliçenin tesliminin karşılığında ödenmesi gerekir. Aksi kararlaştırılmadıkça, prim veya peşinat ödenmediği takdirde poliçe teslim edilmiş olsa dahi sigortacının sorumluluğu başlamaz ve bu husus poliçenin ön yüzüne yazılır. Sigorta ettiren kimse sigorta primini ve primin taksitle ödenmesi kararlaştırıldığı takdirde peşinatı, sigorta poliçesinin teslim edildiği günün bitimine kadar ödemediği takdirde sigorta sözleşmesi hiçbir ihtara gerek olmaksızın feshedilmiş olur. Prim ödenmemiş olmasına rağmen poliçenin teslimi ile sigortacının mesuliyetinin başlayacağının kararlaştırılacağı hallerde, bu bir aylık sürenin ilk on beş gününde sigortacının sorumluluğu devam eder.

Primin taksitle ödenmesi kararlaştırıldığı takdirde taksitlerin kesin ödeme zamanı, miktarı ve vadesinde ödenmemesinin sonuçları poliçe üzerine yazılır veya poliçe ile birlikte yazılı olarak sigorta ettirene bildirilir.

Prim ödeme borcunda temerrüde düşülmesi halinde Borçlar Kanunu hükümleri uygulanır.

Poliçenin önyüzüne yazılması kaydıyla rizikonun gerçekleşmesi ile henüz vadesi gelmemiş prim taksitlerinin sigortacının ödemekle yükümlü olduğu tazminat miktarını aşmayan kısmı muaccel hale gelir.

Bu madde uyarınca sigorta sözleşmesinin feshedilmiş sayıldığı hallerde, sigortacının sorumluluğunun devam ettiği süreye tekabül eden prim gün esası üzerinden hesap edilerek fazlası sigorta ettirene iade edilir.

 

Rizikonun Gerçekleşmesi Halinde Sigortalının Yükümlülükleri

 

Madde 9

 

A- Rizikonun gerçekleştiğinin ihbarı:

 

Sigorta ettiren / sigortalı rizikonun gerçekleştiğini öğrendiği veya her halükarda haber vermeye muktedir oldukları tarihten itibaren sekiz gün içinde sigortacıya yazı ile bildirmeye mecburdur.

Sigorta ettiren/sigortalı söz konusu ihbarda kazanın veya hastalığın yerini, tarihini, nedenlerini bildirmek ve ayrıca tedaviyi yapan hekimlerden kaza veya hastalığın durumu ile bunun muhtemel sonuçlarını gösteren bir rapor alarak sigortacıya göndermekle yükümlüdür.

 

B- Tedaviye başlama ve gerekli önlemleri alma:

 

Kaza veya hastalığı müteakip derhal tedaviye başlanması, yaralı veya hastanın iyileşmesi için gereken önlemlerin alınması şarttır. Sigortacı her zaman kazazedeyi veya hastayı muayene ve sağlık durumunu kontrol ettirmek hakkına haiz olup bu muayene ve kontrollerin yapılmasına izin verilmesi zorunludur.

Kazazedenin veya hastanın iyileşmesi hakkında sigortacının hekimi tarafından yapılacak kaza veya hastalık sonuçlarını doğrudan etkileyecek tavsiyelere uyulması da şarttır.

 

Yukarıda (A) ve (B) paragraflarında belirtilen yükümlülükler;

 

a- Kasten yerine getirilmediği takdirde poliçeden doğan haklar kaybolur.

b- Kusur sonucunda yerine getirilmediği ve bu nedenle kaza ve hastalık sonuçları ağırlaştığı takdirde

sigortacı ağırlaşan kısımdan sorumlu olmaz.

c- Gerekli belgelerin teslimi

Sigorta ettiren veya sigortalı kaza veya hastalık sonucu ödenmesi gereken muayene, tedavi, ilaç ve hastane masraflarını gösteren belgelerin asıllarını veya asıllarından şüpheyi davet etmeyecek suretlerini tedaviyi yapan hekim veya hastanece doldurulacak şirket ihbar ve tedavi formları ekinde teslim etmekle yükümlüdür.

 

Masrafların tespiti:

 

Madde 10

 

İşbu sigorta, teminat altına alınan rizikoların gerçekleşmesi nedeniyle sigorta ettirenin varsa gündelik tazminat ile yapmış bulunduğu masrafları da poliçede yazılı limitlere kadar temin eder. Sigortacı aşağıda yazılı durumlarda yapılan masraflarla ilgili istekleri karşılamaz:

 

a- İşin gereği yapılmaması gereken masraflar ile özel bir anlaşmaya dayanarak ve makul miktarı aşan talepler

b- Sigorta özel şartlarına aykırı masraf talepleri,

Taraflar masraf miktarı üzerinde uyuşamadıkları takdirde, masraf miktarı varsa hekimlerin meslek kuruluşları tarafından belirlenecek yoksa uzman kişiler arasından seçilecek ve hakem-bilirkişi diye adlandırılan kişiler tarafından aşağıdaki hükümlere tabi olmak üzere tespit edilir.

 

a- İki taraf (b) fıkrasına göre tek hakem-bilirkişi seçiminde anlaşamadıkları takdirde, taraflardan her biri kendi hakem-bilirkişisini tayin eder ve bu hususu noter eliyle diğer tarafa bildirir. Taraflar hakem-bilirkişileri tayinlerinden itibaren yedi gün içerisinde ve incelemeye geçmeden önce, bir üçüncü tarafsız hakem-bilirkişi seçerek bunu bir tutanakla tespit ederler. Üçüncü hakem-bilirkişi ancak taraf hakem-bilirkişilerinin anlaşamadıkları hususlarda, anlaşamadıkları sınırlar içerisinde kalmak ve bu kapsam içinde olmak kaydıyla karar vermeye yetkilidir. Üçüncü hakem-bilirkişi kararını ayrı bir rapor halinde verebileceği gibi, diğer hakem bilirkişilerle birlikte bir rapor halinde de verebilir. Hakem-bilirkişi raporları taraflara aynı zamanda tebliğ edilir.

b- Taraflardan herhangi biri diğer tarafça yapılan tebliğden itibaren 15 gün içerisinde hakem bilirkişisini tayin etmez, yahut taraf hakem- bilirkişileri üçüncü hakem-bilirkişileri üçüncü hakem bilirkişinin seçimi hususunda yedi gün içerisinde anlaşamazlar ise, taraf hakem hakem-bilirkişisi veya üçüncü hakem bilirkişi, taraflardan birinin talebi üzerine tedavi yerindeki ticaret davalarına bakmaya yetkili mahkeme başkanı tarafından tarafsız ve uzman kişiler arasından seçilir.

c- Her iki taraf üçüncü hakem-bilirkişisini bu kişi ister taraf hakem-bilirkişilerince, ister yetkili mahkeme başkanı tarafından seçilecek olsun sigortacının veya sigortalının ikamet ettiği veya tedavinin yapıldığı yer dışından seçilmesini isteme hakkını haizdirler ve bu isteğin yerine getirilmesi gereklidir.

d- Hakem-bilirkişi ölür, görevden çekilir veya reddedilir ise, ayrılan hakem-bilirkişi yerine yenisi aynı usule göre seçilir ve tespit işlemine kaldığı yerden devam edilir. Sigortalının ölümü, tayin edilmiş bulunan hakem-bilirkişinin görevini sona erdiremez. İhtisas yokluğu nedeniyle hakem-bilirkişilere yapılacak itiraz, bu kişilerin öğrenildiği tarihten itibaren yedi gün içinde yapılmadığı takdirde itiraz hakkı düşer.

e- Hakem-bilirkişiler masraf miktarının tespiti bakımından gerekli görecekleri delilleri, kayıt ve belgeleri isteyebilir ve tedavi yerinde incelemede bulunabilirler.

f- Hakem-bilirkişi veya hakem-bilirkişiler ya da üçüncü hakem-bilirkişinin masraf miktarı hususunda verecekleri kararlar kesindir, tarafları bağlar. Bir hakem-bilirkişi kararına dayanmadan sigortacıdan tazminat istenemez ve sigortacı dava edilemez. Hakem-bilirkişi ve kararlarına ancak, kararların açıkça gerçek durumundan önemli şekilde farklı olduğu anlaşılır ise itiraz edilebilir ve bunların iptali raporun tebliğ tarihinden itibaren bir hafta içinde, tedavi yerinde ticaret davalarına bakmaya yetkili mahkemeden istenebilir.

g- Taraflar tazminat miktarı hususunda anlaşamadıkça alacak ancak hakem-bilirkişi kararı ile muaccel olur ve zaman aşımı kesin raporun taraflara tebliği tarihinden evvel işlemeye başlamaz. Meğer ki, hakem-bilirkişilerin tayini ile Türk Ticaret Kanunu'nun 1292. Maddesindeki ihbar süresi arasında iki yıllık süre geçmiş olsun.

h- Taraflar kendi hakem-bilirkişilerinin ücret ve masraflarını öderler. Üçüncü hakem-bilirkişinin ücret ve masrafları taraflarca yarı yarıya ödenir.

ı- Masraf miktarının tespiti teminat verilen rizikolar, sigorta bedeli, sigorta değeri sorumluluğunun başlangıcı, hak düşürücü ve hak azaltıcı nedenler hususunda bu poliçede ve mevzuatta mevcut hüküm ve şartları ve bunların ileri sürülmesini etkilemez.

 

Tazminatın Sonuçları ve Sigortacının Halefiyet Hakkı

 

Madde 11

 

Sigortacı ödediği tedavi masrafları dolayısıyla sorumlu üçüncü kişilere karşı ödediği tutar kadar sigortalının yerine geçer.

 

Müşterek Sigorta

 

Madde 12

 

Tedavi masraflarının birden fazla sigortacı tarafından temin edilmiş olunması halinde bu masraflar sigortacılar arasında teminatları oranında paylaşılır.

 

Sırların Saklı Tutulması

 

Madde 13

 

Sigortacı sigorta ettiren/sigortalı hakkında öğrenebileceği sırların saklı tutulmasından doğacak zararlardan sorumludur.

 

Tebliğ ve İhbarlar

 

Madde 14

 

Sigorta ettirenin ihbar ve tebliğleri sigorta şirketinin merkezine veya sigorta sözleşmesine aracılık yapan acenteye, noter aracılığı ile veya yazılı olarak yapılır.

Sigorta şirketinin ihbar ve tebliğleri de sigorta ettirenin poliçede gösterilen adresine bu adreslerin değişmiş olması halinde ise sigorta şirketinin merkezine veya sigorta sözleşmesine aracılık yapan acenteye bildirilen son adresine aynı suretle yapılır.

 

Yetkili Mahkeme

 

Madde 15

 

Bu poliçeden doğan uyuşmazlıklar nedeniyle sigorta şirketi aleyhine açılacak davalarda yetkili mahkeme, sigorta şirketi merkezinin veya sigorta sözleşmesine aracılık yapan acentenin ikametgahının bulunduğu veya hasarın ortaya çıktığı sigorta şirketi tarafından açılacak davalarda ise, davalının ikametgahının bulunduğu yerin ticaret davalarına bakmakla görevli mahkemesidir.

 

Zaman Aşımı

 

Madde 16

 

Sigorta sözleşmesinden doğan bütün istemler iki yıllık zaman aşımına tabidir.

 

Madde 17

 

Poliçelere, bu genel şartlara ve varsa bunlara ilişkin klozlara aykırı düşmeyen özel şartlar konulabilir

 

GROUPAMA SAĞLIK SİGORTASI GENEL ŞARTLARI

Teminat Kapsamı

Madde 1- İşbu sigorta, sigortalıların sigorta süresi içinde hastalanmaları ve/veya herhangi bir kaza sonucu yaralanmaları halinde tedavileri için gerekli masrafları ile varsa gündelik tazminatları, bu genel şartlarla varsa özel şartlar çerçevesinde, poliçede yazılı meblağlara kadar temin eder.

 

Teminat Dışı Kalan Haller

Madde 2- Aşağıdaki haller nedeniyle sigortalıların sigorta süresi içinde hastalanmaları ve/veya herhangi bir kaza sonucu yaralanmaları teminat dışında kalır.

a) Harp veya harp niteliğindeki harekat, ihtilal, isyan, ayaklanma ve bunlardan doğan iç kargaşalıklar,

b) Cürüm işlemek veya cürme teşebbüs,

c) Tehlikede bulunan kişileri ve malları kurtarmak hali müstesna, sigortalının kendisini bile bile ağır bir tehlikeye maruz bırakacak hareketlerde bulunması,

d)
Esrar, eroin gibi uyuşturucuların kullanımı,

e)
Nükleer rizikolar veya nükleer, biyolojik ve kimyasal silah kullanımı veya nükleer, biyolojik ve kimyasal maddelerin açığa çıkmasına neden olacak her türlü saldırı ve sabotaj,

f)
3713 sayılı Terörle Mücadele Kanununda belirtilen terör eylemleri ve bu eylemlerden doğan sabotaj sonucunda oluşan veya bu eylemleri önlemek ve etkilerini azaltmak amacıyla yetkili organlar tarafından yapılan müdahaleler sonucu meydana gelen biyolojik ve/veya kimyasal kirlenme, bulaşma veya zehirlenmeler nedeniyle oluşacak bütün zararlar.

g)
Sigortalının intihara teşebbüsü nedeniyle meydana gelebilecek hastalık veya yaralanma halleri ile,

h)
Poliçe özel şartlarında düzenlenecek sair teminat dışı haller.

Aksine Sözleşme Yoksa Teminat Dışında Kalan Haller

 

Madde 3 - Aksine sözleşme yoksa, aşağıdaki haller nedeniyle sigortalıların sigorta süresi içinde hastalanmaları ve/veya herhangi bir kaza sonucu yaralanmaları sigorta teminatı dışındadır:

a) Deprem, sel, yanardağ püskürmesi ve yer kayması.

b) 2 nci maddenin (g) bendinde belirtilen zararlar hariç olmak üzere, 3713 sayılı Terörle Mücadele Kanununda belirtilen terör eylemleri ve sabotaj ile bunları önlemek ve etkilerini azaltmak amacıyla yetkili organlar tarafından yapılan müdahaleler.

 

Sigortanın Coğrafi Sınırı

Madde 4-
Sigortanın coğrafi sınırları poliçede belirtilecektir .

Sigortanın Başlangıcı ve Sonu

Madde 5- Sigorta, poliçede başlama ve sona erme tarihleri olarak yazılan günlerde, aksi kararlaştırılmadıkça, Türkiye saati ile öğleyin saat 12.00'de başlar ve öğleyin saat 12.00'de sona erer.

Sigorta Ettirenin Sözleşme Yapılırken Beyan Yükümlülüğü

Madde 6- Sigortacı bu sigortayı sigorta ettirenin teklifname, teklifname yoksa poliçe ve eklerinde yazılı beyanına dayanarak kabul etmiştir.

Sigorta ettiren/sigortalı teklifname ve bunu tamam1ayıcı belgelerde kendisine sorulan sorulara doğru cevap vermek ve rizikonun konusunu teşkil eden, rizikonun takdirine etkili olacak hususlardan kendisince bilinenleri de beyan etmekle yükümlüdür. Sigorta ettirenin/sigortalının beyanı gerçeğe aykırı veya eksikse, sigortacının sözleşmeyi yapmamasını veya daha ağır şartlarla yapmasını gerektirecek hallerde;

a) Sigorta ettirenin/sigortalının kasdı varsa, sigortacı durumu öğrendiği tarihten itibaren bir ay içinde sözleşmeden cayabilir ve riziko gerçekleşmiş ise sigortalıya tazminatı ödemez.
Cayma halinde sigortacı prime hak kazanır.

b) Sigorta ettirenin/sigortalının kasdı bulunmaz ise, sigortacı durumu öğrendiği tarihten itibaren bir ay içinde sözleşmeyi fesheder veya prim farkını almak suretiyle sözleşmeyi yürürlükte tutar. Sigorta ettiren/sigortalı talep edilen prim farkını kabul etmediğini 8 gün içinde bildirdiği takdirde sözleşme feshedilmiş olur. Sigortacı tarafında iadeli tahhütlü mektupla veya noter vasıtası ile yapılan fesih ihbarı sigorta ettirenin/sigortalının tebelluğ tarihin takip eden beşinci iş günü saat 12.00'de hüküm ifade eder. Feshin hüküm ifade ettiği tarihe kadar geçen sürenin primi gün esası üzerinden hesap edilir ve fazlası geri verilir.

c) Cayma, fesih veya prim farkını isteme hakkı, süresinde kullanılmadığı takdirde düşer.

d) Sigorta ettirenin/sigortalının kasdı bulunmadığı takdirde riziko:

1-
Sigortacı durumu öğrenmeden önce veya,

2-
Sigortacının fesih ihbarında bulunabileceği süre içinde veyahut,

3-
Bu ihbarın hüküm ifade etmesi için geçecek süre içinde gerçekleşirse, sigortacı tahakkuk ettirilen prim ile tahakkuk ettirilmesi gereken prim arasındaki oran dairesinde tazminattan indirim yapar.

Sigorta Süresi İçinde İhbar Yükümlülüğü

Madde 7- Sözleşmenin yapılmasından sonra teklifnamede, teklifname yoksa poliçe ve eklerinde beyan olunan hususlar değiştiği takdirde sigorta ettiren en geç 8 gün içinde durumu sigortacıya ihbarla yükümlüdür.

Sigortacı, değişikliği öğrendiği tarihten itibaren, bu değişiklik, sözleşmeyi yapmamasını veya daha ağır şartlarla yapmasını gerektiriyorsa, 8 gün içinde;

1- sözleşmeyi fesheder veya,

2- prim farkını istemek suretiyle sözleşmeyi yürürlükte tutar.
Sigorta ettiren istenen prim farkını kabul etmediğini 8 gün içinde bildirdiği takdirde, sözleşme feshedilmiş olur.

Sigortacı tarafından iadeli taahhütlü mektupla veya noter vasıtası ile yapılan fesih ihbarı sigorta ettirenin tebellüğ tarihini takip eden beşinci iş günü saat 12.00'de hüküm ifade eder.
Feshin hüküm ifade ettiği tarihe kadar geçen sürenin gün esası üzerinden hesap edilir ve fazlası geri verilir.

Süresinde kullanılmayan fesih veya prim farkını isteme hakkı düşer.
Değişikliği öğrenen sigortacı, sekiz gün içinde sözleşmeyi feshetmez veya sigorta primini tahsil etmek gibi sigorta sözleşmesinin aynen devamına razı olduğunu gösteren bir harekette bulunursa, fesih veya prim farkını talep etme hakkı düşer.

Sigorta Priminin Ödenmesi, Sigortacının Sorumluluğunun Başlaması ve Sigorta Ettirenin Temerrüdü

 

Madde 8-Sigorta priminin tamamının, primin taksitle ödenmesi kararlaştırılmışsa peşinatın (ilk taksit) akit yapılır yapılmaz ve en geç poliçenin teslimi karşılığında ödenmesi gerekir. Aksi kararlaştırılmadıkça, prim veya peşinat ödenmediği takdirde poliçe teslim edilmiş olsa dahi sigortacının sorumluluğu başlamaz ve bu husus poliçenin ön yüzüne yazılır. Sigorta ettiren kimse, sigorta primini veya primin taksitle ödenmesi kararlaştırıldığı takdirde peşinatını, sigorta poliçesinin teslim edildiği günün bitimine kadar ödemediği takdirde temerrüde düşer ve prim borcunu temerrüde düştüğü tarihi takip eden 30 gün içinde dahi ödemediği takdirde sigorta sözleşmesi hiç bir ihtara gerek olmaksızın feshedilmiş olur. Prim ödenmemiş olmasına rağmen poliçenin teslimi ile sigortacının mesuliyetinin başlayacağının kararlaştırıldığı hallerde, bu bir aylık sürenin ilk 15 gününde sigortacının sorumluluğu devam eder.

Primin taksitle ödenmesi kararlaştırıldığı takdirde, taksitlerin kesin ödeme zamanı, miktarı ve vadesinde ödenmemesinin sonuçları poliçe üzerine yazılır veya poliçe ile birlikte yazılı olarak sigorta ettirene bildirilir. Sigorta ettiren kimse, kesin vadeleri poliçe üzerinde belirtilen ya da yazılı olarak kendisine bildirilmiş olan prim taksitlerinin herhangi birini vade günü bitimine kadar ödemediği takdirde temerrüde düşer. Sigorta ettiren, prim borcunu temerrüde düştüğü tarihi takip eden 15 gün içinde ödemediği takdirde sigorta teminatı durur. Rizikonun gerçekleşmemesi kaydıyla, teminatın durduğu süre içinde prim borcunun ödenmesi halinde teminat durduğu yerden devam eder .Sigorta teminatının durduğu tarihten itibaren 15 gün içerisinde prim borcunun ödenmemesi halinde, sigorta sözleşmesi hiç bir ihtara gerek olmaksızın feshedilmiş olur.
Poliçenin ön yüzüne yazılması kaydıyla, rizikonun gerçekleşmesiyle henüz vadesi gelmemiş prim taksitlerinin sigortacının ödemekle yükümlü olduğu tazminat miktarını aşmayan kısmı, muaccel hale gelir .

Bu madde uyarınca sigorta sözleşmesinin feshedilmiş sayıldığı hallerde, sigortacının sorumluluğunun devam ettiği süreye tekabül eden prim gün esası üzerinden hesap edilerek fazlası sigorta ettirene iade edilir.

Rizikonun Gerçekleşmesi Halinde Sigortalının Yükümlülükleri

Madde 9-

A) Rizikonun gerçekleştiğinin ihbarı:
- Sigorta ettiren/sigortalı rizikonun gerçekleştiğini öğrendiği veya her halükarda haber vermeye muktedir oldukları tarihten itibaren sekiz gün içinde sigortacıya yazı ile bildirmeye mecburdur.
- Sigorta ettiren/sigortalı sözkonusu ihbarda kazanın veya hastalığın yerini, tarihini, nedenlerini bildirmek ve ayrıca tedaviyi yapan hekimden kaza veya hastalığın durumu ile bunun muhtemel sonuçlarını gösteren bir rapor alarak sigortacıya göndermekle yükümlüdür.

B) Tedaviye başlama ve gerekli önlemleri alma:
Kaza veya hastalığı müteakip derhal tedaviye başlanması, yaralı veya hastanın iyileşmesi için gereken önlemlerin alınması şarttır.
Sigortacı her zaman kazazedeyi veya hastayı muayene ve sağlık durumunu kontrol ettirmek hakkını haiz olup, bu muayene ve kontrollerin yapılmasına izin verilmesi zorunludur.
Kazazedenin veya hastanın iyileşmesi hakkında sigortacının hekimi tarafından yapılacak kaza veya hastalık sonuçlarını doğrudan etkileyecek tavsiyelere uyulması da şarttır.
Yukarıda (A) ve (B) paragraflarında belirtilen yükümlülükler;
a) Kasden yerine getirilmediği takdirde poliçeden doğan haklar kaybolur.
b) Kusur sonucunda yerine getirilmediği ve bu nedenle kaza ve hastalık sonuçları ağırlaştığı takdirde sigortacı ağırlaşan kısımdan sorumlu olmaz.

C) Gerekli belgelerin teslimi
Sigorta ettiren veya sigortalı kaza veya hastalık sonucu ödenmesi gereken muayene, tedavi, ilaç ve hastane masraflarını gösteren belgelerin asıllarını, veya asıllarından şüpheyi davet etmeyecek suretlerini tedaviyi yapan hekim veya hastanece doldurulacak şirket ihbar ve tedavi formları ekinde teslim etmekle yükümlüdür.

Masrafların Tesbiti

Madde 10- İşbu sigorta, teminat altına alınan rizikoların gerçekleşmesi nedeniyle sigorta ettirenin varsa gündelik tazminat ile yapmış bulunduğu masrafları da poliçede yazılı limitlere kadar temin eder.

Sigortacı aşağıda yazılı durumlarda yapılan masraflarla ilgili istekleri karşılamaz.

a) İşin gereği yapılmaması gereken masraflar ile özel bir anlaşmaya dayanarak ve makul miktarı aşan talepler,

b) Sigorta özel şartlarına aykırı masraf talepleri,
Taraflar masraf miktarı üzerinde uyuşamadıkları takdirde, masraf miktarı varsa hekimlerin meslek kuruluşları tarafından belirlenecek yoksa uzman kişiler arasından seçilecek ve hakem-bilirkişi diye adlandırılan kişiler tarafından aşağıdaki hükümlere tabi olmak üzere tesbit edilir.
İki taraf (b) fıkrasına göre tek hakem-bilirkişi seçiminde anlaşamadıkları takdirde, taraflardan her biri kendi hakem-bilirkişisini tayin eder ve bu hususu noter eliyle diğer tarafa bildirir. Taraflar hakem-bilirkişileri tayinlerinden itibaren yedi gün içerisinde ve incelemeye geçmeden önce, bir üçüncü tarafsız hakem-bilirkişi seçerek bunu bir tutanakla tesbit ederler. Üçüncü hakem-bilirkişi ancak taraf hakem-bilirkişilerinin anlaşamadıkları hususlarda sınırlar içerisinde kalmak ve bu kapsam içinde olmak kaydıyla karar vermeye yetkilidir. Üçüncü hakem-bilirkişi kararını ayrı bir rapor halinde verebileceği gibi, diğer hakem-bilirkişilerle birlikte bir rapor halinde de verebilir. Hakem-bilirkişi raporları taraflara aynı zamanda tebliğ edilir.

b)
Taraflardan herhangi biri diğer tarafça yapılan tebliğden itibaren 15 gün içerisinde hakem-bilirkişisini tayin etmez, yahut taraf hakem-bilirkişileri üçüncü hakem-bilirkişisinin seçimi hususunda yedi gün içerisinde anlaşamazlar ise, taraf hakem-bilirkişisi veya üçüncü hakem-bilirkişi, taraflardan birinin talebi üzerine tedavi yerindeki ticaret davalarına bakmaya yetkili mahkeme başkanı tarafından tarafsız ve uzman kişiler arasından seçilir.

c)
Her iki taraf, üçüncü hakem-bilirkişinin bu kişi ister taraf hakem-bilirkişilerince, ister yetkili mahkeme başkanı tarafından seçilecek olsun sigortacının veya sigortalının ikamet ettiği veya tedavinin yapıldığı yer dışından seçilmesini isteme hakkını haizdirler ve bu isteğin yerine getirilmesi gereklidir.

d)
Hakem-bilirkişi ölür, görevden çekilir veya reddedilir ise, ayrılan hakem-bilirkişi yerine yenisi aynı usule göre seçilir ve tesbit işlemine kaldığı yerden devam edilir. Sigortalının ölümü, tayin edilmiş bulunan hakem-bilirkişinin görevini sona erdirmez.
İhtisas yokluğu nedeniyle hakem-bilirkişilere yapılacak itiraz, bu kişilerin öğrenildiği tarihten itibaren yedi gün içinde yapılmadığı takdirde itiraz hakkı düşer.

e)
Hakem-bilirkişiler, masraf miktarının tesbiti bakımından gerekli görecekleri delilleri; kayıt ve belgeleri isteyebilir ve tedavi yerinde incelemede bulunabilirler.

f)
Hakem-bilirkişi veya hakem-bilirkişiler, ya da üçüncü hakem-bilirkişinin masraf miktarı hususunda verecekleri kararlar kesindir, tarafları bağlar. Bir hakem-bilirkişi kararına dayanmadan sigortacıdan tazminat istenemez ve sigortacıya dava edilemez.
Hakem-bilirkişi ve kararlarına ancak, kararların açıkca gerçek durumdan önemli şekilde farklı olduğu anlaşılır ise itiraz edilebilir ve bunlann iptali raporun tebliğ tarihinden itibaren bir hafta içinde, tedavi yerinde ticaret davalarına bakmaya yetkili mahkemeden istenebilir.

g)
Taraflar tazminat miktarı hususunda anlaşmadıkça, alacak ancak hakem-bilirkişi kararı ile muaccel olur ve zaman aşımı kesin raporun taraflara tebliği tarihinden evvel işlemeye başlamaz. Meğer ki, hakem-bilirkişilerin tayini ile Türk Ticaret Kanunu'nun 1292. maddesindeki ihbar süresi arasında iki yıllık süre geçmiş olsun.

h)
Taraflar kendi hakem-bilirkişilerinin ücret ve masraflarını öderler. Üçüncü hakem-bilirkişinin ücret ve masrafları taraflarca yarı yarıya ödenir.

ı)
Masraf miktarının tesbiti, teminat verilen rizikolar, sigorta bedeli, sigorta değeri sorumluluğunun başlangıcı, hak düşürücü ve hak azaltıcı nedenler hususunda bu poliçede ve mevzuatta mevcut hüküm ve şartları ve bunların ileri sürülmesini etkilemez.

Tazminatın Sonuçları ve Sigortacının Halefiyet Hakkı

Madde 11- Sigortacı ödediği tedavi masrafları dolayısıyla sorumlu üçüncü kişilere karşı ödediği tutar kadar sigortalının yerine geçer.

Müşterek Sigorta

Madde 12- Tedavi masraflarının birden fazla sigortacı tarafından temin edilmiş olunması halinde, bu masraflar sigortacılar arasında teminatları oranında paylaşılır.

Sırların Saklı Tutulması

Madde 13- Sigortacı, sigorta ettiren/sigortalı hakkında öğreneceği sırların saklı tutulmamasından doğacak zararlardan sorumludur.

Tebliğ ve İhbarlar

Madde 14- Sigorta ettirenin ihbar ve tebliğleri sigorta şirketinin merkezine veya sigorta sözleşmesine aracılık yapan acenteye, noter aracılığıyla veya yazılı olarak yapılır.
Sigorta şirketinin ihbar ve tebliğleri de sigorta ettirenin poliçede gösterilen adresine, bu adreslerin değişmiş olması halinde ise sigorta şirketinin merkezine veya sigorta sözleşmesine aracılık yapan acenteye bildirilen son adresine aynı suretle yapılır.

Yetkili Mahkeme

Madde 15-
Bu poliçeden doğan uyuşmazlıklar nedeniyle sigorta şirketi aleyhine açılacak davalarda yetkili mahkeme, sigorta şirketi merkezinin veya sigorta sözleşmesine aracılık yapan acentenin ikametgahının bulunduğu veya hasarın ortaya çıktığı, sigorta şirketi tarafından açılacak davalarda ise, davalının ikametgahının bulunduğu yerin ticaret davalarına bakmakla görevli mahkemesidir.

Zaman Aşımı

Madde 16- Sigorta sözleşmesinden doğan bütün istemler iki yıllık zaman aşımına tabidir.

Özel Şartlar

Madde 17- Poliçelere, bu genel şartlara ve varsa bunlara ilişkin klozlara aykırı düşmeyen özel şartlar konulabilir. 

444 24 00
7/24 SİGORTA DESTEK HATTI







ChemOrbis
Plastik hammadde fiyatları ve alım satım tekliflerini bulabileceğiniz global iş ağı.
Cimri
Tüm ürünlerin fiyatlarını kıyaslayabileceğiniz önde gelen fiyat karşılaştırma sitesi.
Dijimecmua
Dergiler ve diğer basılı yayınları online okuyabileceğiniz dijital dergi platformu.
GittiGidiyor
Türkiye’nin en işlek alışveriş caddesi.
Firaret
Online otel rezervasyonu yapmanızı sağlayan otel rezervasyon platformu.
HangiKredi
Kredi hesaplama ile bankaların ihtiyaç, taşıt, konut kredisi ürünlerini karşılaştırın.
Hangisi.net
En uygun kredi hangisi? En ucuz cep, adsl, fiber internet tarifelerini karşılaştırın.
HangiMevduat
Mevduat faiz oranları hesaplama ve güncel altın fiyatları ile akıllı yatırım rehberi.
Kariyer.net
İş arayanlar için iş ilanları; eleman arayışı için milyonlarca özgeçmiş burada.
Neredekal.com
Otel yorumları, otel fiyatları bulunan ve tatil tavsiyeleri veren bir seyahat platformudur.
Sigortam.net
Kasko, trafik ve sağlık sigortası branşlarında en uygun sigorta
seçenekleri burada.
SteelOrbis
Güncel çelik fiyatları, çelik endeks ve fiyat arşivi, çelik ticareti.
Unisbul.com
Oyun ablası, part-time iş ve eleman
bulmanın en doğru yolu.


En iyi kasko fiyatları burada Reviewed by En iyi kasko fiyatları burada En iyi kasko fiyatları burada En iyi kasko fiyatları burada Rating: 5 En iyi kasko fiyatları burada