Özel Sağlık, Tamamlayıcı Sağlık ve Doğum Sigortası için Merak Edilen Sorular

Özel sağlık sigortasının zorunlu estetik ameliyatları karşılayıp karşılamayacağı, sigorta poliçesinin detaylarına ve sigorta şirketinin politikalarına bağlıdır. Estetik bir operasyon sağlık açısından zorunlu ise sigorta tarafından karşılanabilir. Örneğin, kişi bir kaza sonucu yüzünde ciddi deformasyonlar yaşamışsa, bu tür bir cerrahi işlem bazen "zorunlu" olarak kabul edilebilir ve sigorta tarafından karşılanabilir.

Sigorta başvurusu sırasında, sigorta şirketleri genellikle bir sağlık beyanı formu doldurulmasını ister, Bu formda, mevcut ve geçmişteki sağlık durumu, kronik hastalıklar, daha önce geçirilen ameliyatlar, kullanılan ilaçlar gibi bilgilerin belirtilmesi gerekebilir. Sağlık beyanı, sigorta şirketinin risk değerlendirmesi yapabilmesi için önemlidir. Sağlık beyanını doldururken verilen bilgilerin doğru ve eksiksiz olması gerekir. Yanlış veya eksik bilgi vermek, sigorta şirketinin poliçeyi iptal etme veya tazminat ödememe hakkına sahip olmasına yol açabilir.

Sigortalının beyanı dışında doktor muayenesi sırasında hastalığın ne zamandır mevcut olduğuna dair doktor beyanı, provizyon aşamasında sigorta şirketinin geçmiş hastalık tanılarını kontrol etmesi gibi durumlarda geçmiş hastalıkların tespit edilmesine neden olur.

Tamamlayıcı sağlık sigortalarında birçok sigorta şirketi aile indirimi uygulamaktadır. Aile indirimi, genellikle aynı aileye ait birden fazla kişi için sigorta yaptırıldığında poliçe primlerinde bir indirim olarak kendini gösterir. Aile olarak bir sigorta paketi almak, tek tek her birey için ayrı ayrı sigorta yaptırmaktan genellikle daha ekonomik olabilir. Aile indirimleri, ailedeki birey sayısına, yaşa, sağlık durumuna ve sigorta şirketlerinin özel şartlarına bağlı olarak değişebilir, ancak genellikle toplu alımlarda indirim uygulanır.

Özel sağlık sigortasının yurt dışında geçerli olup olmadığı, sigorta poliçesinin teminatlarına bağlıdır. Bazı özel sağlık sigortaları sadece belirli bir ülkede veya bölgede geçerli olabilirken, diğerleri uluslararası kapsam sunabilir. Eğer yurt dışında da sağlık sigortası kapsamı istiyorsanız, bu konuda özel bir ekstra teminat veya uluslararası kapsam sağlayan bir poliçe seçebilirsin.

Yurt dışı teminatlı bir özel sağlık sigortası vize almak için istenen seyahat sağlık sigortası yerine de geçebilir. Geçerli olması için ÖSS'deki yurt dışı teminat limitinin vize için şart koşulan seyahat sigortasının teminat limitini karşılaması gerekir. Aynı zamanda seyahat edilecek sürede ÖSS'nin geçeli olması yani zamanlarının da uyması gerekir. Eğer bu şartlar ÖSS poliçesinde varsa seyahat sağlık sigortası gibi kullanılabilir.

Tamamlayıcı sağlık sigortası yaptırdığın zaman ayakta tedavi teminatına dahil olan sağlık hizmetlerini hemen kullanmaya başlayabilirsin. Bazı hastalık ve tedaviler için bekleme süresi uygulaması olabilir. Sigorta şirketlerine ve teminat kapsamlarına göre değişmekle birlikte bekleme süresi olan ve olmayan durumlar aşağıdaki gibidir.

Bekleme Süresi Olan Durumlar

• Hamilelik ve doğum (genellikle hamilelik ve doğumla ilgili masraflar için belirli bir bekleme süresi vardır. Bu süre genellikle 10-12 ay arasında olabilir.)
• Planlı Ameliyatlar ve Tedaviler

Bekleme Süresi Olmayan Durumlar

• Doktor muayeneleri
• Acil tedaviler (yaralanmalar, kalp krizi gibi acil tedavi gerektiren durumlar)
• Laboratuvar Testleri (rutin kan testleri, röntgen gibi laboratuvar işlemleri)

Özel sağlık sigortası fiyatları genellikle yıllık bazda gözden geçirilir ve yenilenir. Fiyatlar birçok faktöre bağlı olarak değişebilir. Ekonomik faktörler ya da enflasyon oranları sağlık hizmetlerinin maliyetini arttırarak primleri etkileyebilir. Sigorta şirketlerinin kendi iç değerlendirmeleri ve risk analizleri de fiyatları değiştirebilir. Bu durumlar rutin olarak fiyatların her ay artmasını şart kılmasa da fiyatları yükseltebilir. Ayrıca sigortalının yaşının artması ya da sağlık sorunları yaşaması gibi kişisel nedenlerde kısa sürelerde fiyat farklılıklarına neden olabilmektedir.

Özel sağlık ve tamamlayıcı sağlık sigortaları genellikle acil servis hizmetlerini kapsar, ancak bu durum sigorta şirketinin politikasına ve poliçenin detaylarına göre değişebilir. Acildeki sağlık kontrolü, özel sağlık sigortasında poliçenin yıllık limitinden tamamlayıcı sağlıkta ise muayene hakkından düşülerek poliçe kapsamında değerlendirilir.

Birçok sağlık sigortası şirketi, doğum teminatı için poliçenin etkinleşmesinden sonra belirli bir bekleme süresi uygular. Bu süre zarfında, hamilelik ve doğum gibi belirli sağlık hizmetleri genellikle kapsanmaz. Bekleme süreleri genellikle birkaç aydan bir yıla kadar değişebilir. Yani, planlı bir hamilelik düşünüyorsan, hamile kalmadan önce sağlık sigortası yaptırmak ve bekleme süresini tamamlamak genellikle en mantıklı yaklaşımdır. Ancak, bekleme süresi olmayan sağlık sigortası planları da mevcuttur. Bu tür planlar genellikle hamile kaldıktan sonra bile satın alınabilir, ancak primleri genellikle bekleme süresi olan planlara göre daha yüksek olabilir. Ayrıca, bu tür planlar genellikle daha sınırlı kapsam sunabilir.

Birçok doğum sigortası poliçesi, hamilelik komplikasyonlarını kapsamaktadır. Düşük yapılması gebelik komplikasyonları içerisinde olduğu için çoğu sigorta şirketi düşük nedeniyle kürtaj masraflarını kapsam altına alabilir. Aynı şekilde medikal bir gereklilik sonucu kürtaj yapılması gerektiğinde de masraflar ödenebilir. Sigorta şirketinin özel şartlarına ve doğum poliçesinin kapsamına göre değişiklikler olabilir. Bu sebeple poliçenin şartlarına bakılmalı ya da şirketle direkt iletişime geçilmelidir.

Doğum veya hamilelik sigortası annenin hamilelik ve doğum sürecini kapsar, ancak bazı poliçeler yenidoğan teminatı da sunabilir. Yenidoğan teminatı, bebeğin doğduktan sonraki ilk birkaç gün veya hafta boyunca (süre sigorta şirketine ve poliçeye bağlı olarak değişebilir) sağlık hizmetlerini kapsar. Bu teminat genellikle doğumdan hemen sonraki kritik dönemi kapsar ve yenidoğanın ilk sağlık kontrolleri, hastanede yatış süresi ve olası komplikasyonlar gibi durumları içerebilir. Yenidoğan teminatının belirli bir süresi vardır ve bu süre genellikle poliçe detaylarında belirtilir. Bu süre sona erdikten sonra, yenidoğan teminatı genellikle sona erer ve bebeğin sağlık hizmetleri artık bu poliçe tarafından kapsanmaz. Bu nedenle, yenidoğan teminatı süresi dolduktan sonra, bebek için ayrı bir bebek sağlık sigortası poliçesi yaptırılması gerekebilir.

ÖBYG olarak da bilinen Ömür Boyu Yenileme Garantisi, sigorta şirketlerinin sağlık sigortanı hayatın boyunca aleyhine olacak değişiklikler yapmadan yenileme taahhüdüdür. Bu garanti, poliçenin teminat kapsamının ve ödeme limitlerinin değişmeden kalmasını sağlayarak sana birçok avantaj sağlar. Birincisi, yüksek riskli bir hastalığa yakalansan bile prim ödemelerinin artmayacağı anlamına gelir. Ayrıca teminat kapsamına giren hastalıklarla ilgili tüm masraflar, katkı payı oranları artırılmadan ve teminat limitleri azaltılmadan sigorta şirketi tarafından karşılanır. Ayrıca, ileri yaşlarında sağlık sorunlarıyla karşılaşsan bile sigortanın bozulmadan kaldığını bilmenin rahatlığını sağlar.

ÖBYG hakkının kazanma aşamaları aşağıdadır:

• ÖBYG kazanmak için öncelikle TSS ya da ÖSS poliçesi yaptırmak gerekir.
• 3-4 yıl ara vermeden sağlık sigortasının yenilenmesi gerekir, bu süre sigorta şirketine göre değişebilir.
• 3-4 yıl yenilemenin ardından ÖBYG hakkının verilmesi için sigorta şirketi tarafından uygunluk ve risk değerlendirmesi yapılır.
• Bu değerlendirmelerde hastanın hasar prim oranına bakılır. Yani sigortalının poliçeyi kullanma durumu incelenir. Sağlık harcamaları poliçeye ödediği prim tutarını aşıyorsa ÖBYG verilmeyebilir. Yani ÖBYG hakkını kazanmadan yüksek masraflı sağlık hizmetlerini sürekli şekilde kullanmak ÖYBG almayı zorlaştırabilir.
• Değerlendirmede sigortalının poliçeyi yaptırdıktan sonra ortaya çıkan rahatsızlıkları da incelenir. Bu hastalıklar ÖBYG verilirken kapsam dışında bırakılabilir. Sigorta şirketi, ÖBYG’ye hak kazandıktan sonraki hastalıkları kapsam dışında bırakamaz, yani bunlara rağmen poliçeyi prim attırmadan yenilemek zorundadır.
• Eğer sigorta şirketinin şartlarına uygunsa sigortalıya ÖBYG verilir, eğer şartlar uygun değilse verilmez ama bir sonraki sene yeniden değerlendirmeye alınabilir. Bir kere verilmemesi değerlendirme imkanının bitmesi anlamına gelmez.

ÖSS'den TSS poliçesine geçilirse ÖBYG hakkının durumu sigorta şirketlerinin özel uygulamalarına göre değişebilir. Genel olarak ÖSS poliçeleri TSS'ye göre daha kapsamlı ve yüksek primli olduğu için, ÖSS'deki hakkın TSS'ye taşınması sigorta şirketleri açısından daha kabul edilebilirdir. Çoğu sigorta şirketi şartları uygunsa geçişi sağlayabilir. Buna karşın sigorta şirketlerinin farklı kazanma şartları ya da kapsam dışı bıraktığı hastalıklarda farklı uygulamaları olabilir, bu nedenle geçiş hakkı şartlarını sigorta şirketinden detaylıca öğrenmekte fayda vardır.

Doğum sigortası kapsamı, sigorta şirketlerine ve ürünlerine göre değişmektedir. Tamamlayıcı sağlık sigortalarında SGK anlaşmalı hastane ve doktor şartı vardır. SGK ve sigorta şirketi ile anlaşması olan özel sağlık kurumlarında yine SGK anlaşması olan doktorlardan sağlık hizmeti alınabilir. Doktor seçimini bu kapsam dahilinde sigortalı yapabilir. Özel sağlık sigortasında ise SGK anlaşmalı sağlık kuruluşu şartı yoktur, sigorta şirketinin anlaşmalı olduğu hastane ve doktorlardan sağlık hizmeti alınabilir. Belirli bir hastane ve doktorun kapsam içerisinde olmasını istiyorsan özel sağlık sigortanı alırken detayları öğrenerek poliçeni yaptırabilirsin.

Tamamlayıcı sağlık sigortası ayakta tedavi teminatı adetlerle sınırlıdır. Bu sınırın aşılması kapsam dışı sayılır ve muayene masraflarını sigortalının ödemesi gerekir. Her muayene hakkı içerisinde doktorun yönlendirdiği test ve tetkikler de vardır. Yani doktor muayenesi sırasında kan tahlili istendiyse ayrıca ücret ödemeden muayene hakkı içerisinde test işlemleri yapılır.

Özel sağlık sigortası poliçelerinde teminatlar genelde limitlerle sınırlıdır. Yani muayene hakkı 10.000 TL’ye kadar ise bu limit dolduğunda artık sigortalının kendi bütçesinden ödeme yapması gerekir. Teminat bitiminde sigorta şirketleri ile anlaşmalı özel hastanelerin teminat dışı durumlar için indirim avantajları olabilir. Örneğin hiç sigortası olmayan birine göre belirli bir indirim oranıyla muayene ücretini ödemek gibi. Aynı zamanda sigortalının 1. derece yakınları da indirimli muayene hakkından yararlanabilir. Bu tarz indirim avantajları her şirket ve özel sağlık kuruluşunda olmaz, bu nedenle şirket ya da hastaneden bilgi alarak hareket edilmesinde fayda vardır.

Gebelikteki kontrollerin karşılanması için tamamlayıcı sağlık sigortasında doğum teminatının olması gerekir. Doğum teminatı olmayan bir tamamlayıcı sağlık sigortan varsa hamilelikte ilgili sağlık kontrolleri karşılanmaz. Bunun için TSS yaptırırken doğum teminatı da ekletmen gerekir, o zaman hamilelik kontrollerin ve doğumun masrafları sigorta kapsamında olur.

Doğum teminatı olan tamamlayıcı sağlık sigortalarında belirli bir bekleme süresi vardır. Yani doğum teminatını kullanabilmek için hamile kalmadan örneğin 12 ay gibi bir süre öncesinde poliçenin yaptırılması gerekir. Bu nedenle doğum teminatı olmayan TSS poliçesinden doğumu kapsayan poliçeye geçiş yapılamaz, bu durum bekleme süresi şartına aykırıdır. Ayrı olarak hamile kaldıktan sonra bekleme süresi olmayan doğum sigortaları vardır, poliçe geçişi şeklinde olmasa da ayrıca bu doğum paketleri satın alınabilir.

Doğum teminatlı tamamlayıcı sağlık sigortalarında muayene hakkı adetle sınırlıdır. Örneğin 8 adet muayene hakkı hamilelik kontrolleri ile bittikten sonra sigortalı kendi bütçesinden ödeme yapmak durumundadır. Bu durum doğum masraflarını karşılama kısmını etkilemez, yani TSS doğumu muayene hakkı bitse de karşılar. Özel sağlık sigortalarında ise teminatlar ücret limitiyle sınırlı olabilmektedir. Eğer doğumla ilgili teminatların tümü ortak bir ücret limitine tabiyse o zaman muayeneye ödenen tutar bir süre sonra limitin bitmesine neden olabilir. O durumda doğum masrafları limit dışında kalabilir. Eğer ÖSS poliçesinde hamilelik muayeneleri ve doğum farklı ücret limitlerine tabiyse, muayene limiti dolması doğumun karşılanmasını etkilemez. Bu durum sigortanın türüne ve kapsamına göre değişebildiği için poliçe detaylarının incelenerek plan yapılması gerekir.

Tamamlayıcı sağlık sigortası SGK anlaşması olan sağlık kurumlarında ve özel hastanelerde geçerlidir. Yani yurt dışındaki bir seyahatte sağlık hizmeti alman gerektiğinde TSS poliçeni kullanamazsın. Bu anlamda seyahat sağlık sigortasının yerine geçmez. Yurt dışında seyahatteyken sağlık sorunu yaşadığında seyahat sağlık sigortanı kullanarak hizmet alabilirsin.

Tamamlayıcı sağlık sigortasının mesleki hastalıkları ve iş kazalarını kapsaması, sigorta şirketlerine göre değişmektedir. Bazı şirketler direkt kapsam dışı tutarken bazları poliçe başlangıç tarihinden sonra ortaya çıkma şartı ile kapsam altına alır. Kapsam altına alan şirketlerin de özellikle poliçe yapmadığı meslek kolları olabilmektedir. İnşaat işçisi, güvenlik görevlisi ya da maden mühendisleri gibi. TSS ürünleri arasında seçim yaparken poliçe detaylarına dikkat ederek tercih yapmanda fayda var.

Profesyonel sporcular tamamlayıcı sağlık sigortası yaptırabilirler. Mesleklerinden dolayı çıkabilecek sağlık sorunlarında ise çoğu TSS poliçesi meslek hastalıklarını kapsamadığı için sigorta ödeme yapmayabilir. Örneğin profesyonel bir sporcu, mesleği olan sporundan kaynaklı bir sağlık problemi yaşarsa sigorta tedaviyi ödemezken, uğraştığı spor dalından bağımsız bir rahatsızlığında tamamlayıcı sağlık sigortasıyla özel hastanelerden yararlanabilir.