Özel Sağlık, Tamamlayıcı Sağlık ve Doğum Sigortası için Merak Edilen Sorular

Özel sağlık sigortası yaptırmak için SGK’lı olma şartı yoktur. Yani SGK’lı olmayan kişiler ÖSS yaptırabilir ve SGK anlaşması olmayan özel hastanelerden de yararlanabilir. SGK’lı olma şartı tamamlayıcı sağlık sigortası için geçerlidir.

Sigorta başvurusu sırasında, sigorta şirketleri genellikle bir sağlık beyanı formu doldurulmasını ister, Bu formda, mevcut ve geçmişteki sağlık durumu, kronik hastalıklar, daha önce geçirilen ameliyatlar, kullanılan ilaçlar gibi bilgilerin belirtilmesi gerekebilir. Sağlık beyanı, sigorta şirketinin risk değerlendirmesi yapabilmesi için önemlidir. Sağlık beyanını doldururken verilen bilgilerin doğru ve eksiksiz olması gerekir. Yanlış veya eksik bilgi vermek, sigorta şirketinin poliçeyi iptal etme veya tazminat ödememe hakkına sahip olmasına yol açabilir. Sigortalının beyanı dışında doktor muayenesi sırasında hastalığın ne zamandır mevcut olduğuna dair doktor beyanı, provizyon aşamasında sigorta şirketinin geçmiş hastalık tanılarını kontrol etmesi gibi durumlarda geçmiş hastalıkların tespit edilmesine neden olur.

Tamamlayıcı sağlık sigortası aile poliçesi şeklinde yapılırsa poliçede belirtilen aile üyelerinin de sağlık harcamalarını karşılar. TSS’nin tüm aileyi kapsaması için poliçenin aile fertlerini de kapsayacak şekilde yaptırılmış olması gerekir. Yani tek bir kişi örneğin aile babası kendi adına TSS yaptırırsa eş ve çocukları kendiliğinden kapsamaz. Eş ve çocukların da poliçeye ekletilmesi, onlar için de uygun teminat ve kapsamların poliçede yazılı olması gerekir. TSS aile poliçesi şeklinde yapıldığında aileyi de kapsayarak sağlık hizmetlerinden yararlanılmasına imkan verir diyebiliriz.

Özel sağlık sigortasının yurt dışında geçerli olup olmadığı, sigorta poliçesinin teminatlarına bağlıdır. Bazı özel sağlık sigortaları sadece belirli bir ülkede veya bölgede geçerli olabilirken, diğerleri uluslararası kapsam sunabilir. Eğer yurt dışında da sağlık sigortası kapsamı istiyorsanız, bu konuda özel bir ekstra teminat veya uluslararası kapsam sağlayan bir poliçe seçebilirsin.

Yurt dışı teminatlı bir özel sağlık sigortası vize almak için istenen seyahat sağlık sigortası yerine de geçebilir. Geçerli olması için ÖSS'deki yurt dışı teminat limitinin vize için şart koşulan seyahat sigortasının teminat limitini karşılaması gerekir. Aynı zamanda seyahat edilecek sürede ÖSS'nin geçeli olması yani zamanlarının da uyması gerekir. Eğer bu şartlar ÖSS poliçesinde varsa seyahat sağlık sigortası gibi kullanılabilir.

Tamamlayıcı sağlık sigortası yaptırdığın zaman ayakta tedavi teminatına dahil olan sağlık hizmetlerini hemen kullanmaya başlayabilirsin. Bazı hastalık ve tedaviler için bekleme süresi uygulaması olabilir. Sigorta şirketlerine ve teminat kapsamlarına göre değişmekle birlikte bekleme süresi olan ve olmayan durumlar aşağıdaki gibidir.

 

Bekleme Süresi Olan Durumlar

• Hamilelik ve doğum (genellikle hamilelik ve doğumla ilgili masraflar için belirli bir bekleme süresi vardır. Bu süre genellikle 10-12 ay arasında olabilir.)
• Planlı Ameliyatlar ve Tedaviler

Bekleme Süresi Olmayan Durumlar

• Doktor muayeneleri
• Acil tedaviler (yaralanmalar, kalp krizi gibi acil tedavi gerektiren durumlar)
• Laboratuvar Testleri (rutin kan testleri, röntgen gibi laboratuvar işlemleri)

Özel sağlık sigortası fiyatları genellikle yıllık bazda gözden geçirilir ve yenilenir. Fiyatlar birçok faktöre bağlı olarak değişebilir. Ekonomik faktörler ya da enflasyon oranları sağlık hizmetlerinin maliyetini arttırarak primleri etkileyebilir. Sigorta şirketlerinin kendi iç değerlendirmeleri ve risk analizleri de fiyatları değiştirebilir. Bu durumlar rutin olarak fiyatların her ay artmasını şart kılmasa da fiyatları yükseltebilir. Ayrıca sigortalının yaşının artması ya da sağlık sorunları yaşaması gibi kişisel nedenlerde kısa sürelerde fiyat farklılıklarına neden olabilmektedir.

Özel sağlık ve tamamlayıcı sağlık sigortaları genellikle acil servis hizmetlerini kapsar, ancak bu durum sigorta şirketinin politikasına ve poliçenin detaylarına göre değişebilir. Acildeki sağlık kontrolü, özel sağlık sigortasında poliçenin yıllık limitinden tamamlayıcı sağlıkta ise muayene hakkından düşülerek poliçe kapsamında değerlendirilir.

Birçok sağlık sigortası şirketi, doğum teminatı için poliçenin etkinleşmesinden sonra belirli bir bekleme süresi uygular. Bu süre zarfında, hamilelik ve doğum gibi belirli sağlık hizmetleri genellikle kapsanmaz. Bekleme süreleri genellikle birkaç aydan bir yıla kadar değişebilir. Yani, planlı bir hamilelik düşünüyorsan, hamile kalmadan önce sağlık sigortası yaptırmak ve bekleme süresini tamamlamak genellikle en mantıklı yaklaşımdır. Ancak, bekleme süresi olmayan sağlık sigortası planları da mevcuttur. Bu tür planlar genellikle hamile kaldıktan sonra bile satın alınabilir, ancak primleri genellikle bekleme süresi olan planlara göre daha yüksek olabilir. Ayrıca, bu tür planlar genellikle daha sınırlı kapsam sunabilir.

Birçok doğum sigortası poliçesi, hamilelik komplikasyonlarını kapsamaktadır. Düşük yapılması gebelik komplikasyonları içerisinde olduğu için çoğu sigorta şirketi düşük nedeniyle kürtaj masraflarını kapsam altına alabilir. Aynı şekilde medikal bir gereklilik sonucu kürtaj yapılması gerektiğinde de masraflar ödenebilir. Sigorta şirketinin özel şartlarına ve doğum poliçesinin kapsamına göre değişiklikler olabilir. Bu sebeple poliçenin şartlarına bakılmalı ya da şirketle direkt iletişime geçilmelidir.

Doğum veya hamilelik sigortası annenin hamilelik ve doğum sürecini kapsar, ancak bazı poliçeler yenidoğan teminatı da sunabilir. Yenidoğan teminatı, bebeğin doğduktan sonraki ilk birkaç gün veya hafta boyunca (süre sigorta şirketine ve poliçeye bağlı olarak değişebilir) sağlık hizmetlerini kapsar. Bu teminat genellikle doğumdan hemen sonraki kritik dönemi kapsar ve yenidoğanın ilk sağlık kontrolleri, hastanede yatış süresi ve olası komplikasyonlar gibi durumları içerebilir. Yenidoğan teminatının belirli bir süresi vardır ve bu süre genellikle poliçe detaylarında belirtilir. Bu süre sona erdikten sonra, yenidoğan teminatı genellikle sona erer ve bebeğin sağlık hizmetleri artık bu poliçe tarafından kapsanmaz. Bu nedenle, yenidoğan teminatı süresi dolduktan sonra, bebek için ayrı bir bebek sağlık sigortası poliçesi yaptırılması gerekebilir.

Özel sağlık sigortasının zorunlu estetik ameliyatları karşılayıp karşılamayacağı, sigorta poliçesinin detaylarına ve sigorta şirketinin politikalarına bağlıdır. Estetik bir operasyon sağlık açısından zorunlu ise sigorta tarafından karşılanabilir. Örneğin, kişi bir kaza sonucu yüzünde ciddi deformasyonlar yaşamışsa, bu tür bir cerrahi işlem bazen "zorunlu" olarak kabul edilebilir ve sigorta tarafından karşılanabilir.

ÖBYG olarak da bilinen Ömür Boyu Yenileme Garantisi, sigorta şirketlerinin sağlık sigortanı hayatın boyunca aleyhine olacak değişiklikler yapmadan yenileme taahhüdüdür. Bu garanti, poliçenin teminat kapsamının ve ödeme limitlerinin değişmeden kalmasını sağlayarak sana birçok avantaj sağlar. Birincisi, yüksek riskli bir hastalığa yakalansan bile prim ödemelerinin artmayacağı anlamına gelir. Ayrıca teminat kapsamına giren hastalıklarla ilgili tüm masraflar, katkı payı oranları artırılmadan ve teminat limitleri azaltılmadan sigorta şirketi tarafından karşılanır. Ayrıca, ileri yaşlarında sağlık sorunlarıyla karşılaşsan bile sigortanın bozulmadan kaldığını bilmenin rahatlığını sağlar.

ÖSS'den TSS poliçesine geçilirse ÖBYG hakkının durumu sigorta şirketlerinin özel uygulamalarına göre değişebilir. Genel olarak ÖSS poliçeleri TSS'ye göre daha kapsamlı ve yüksek primli olduğu için, ÖSS'deki hakkın TSS'ye taşınması sigorta şirketleri açısından daha kabul edilebilirdir. Çoğu sigorta şirketi şartları uygunsa geçişi sağlayabilir. Buna karşın sigorta şirketlerinin farklı kazanma şartları ya da kapsam dışı bıraktığı hastalıklarda farklı uygulamaları olabilir, bu nedenle geçiş hakkı şartlarını sigorta şirketinden detaylıca öğrenmekte fayda vardır.

TSS ve ÖSS’de ömür boyu yenileme garantisinin getirdiği haklar aynıdır. Yani sigorta şirketi ÖBYG hakkını kazanan sigortalının hak kazandıktan sonra ortaya çıkan hastalıklarını kapsam dışında bırakamaz. Yüksek tedavi masrafları gerektiren hastalıklar olsa bile bu hastalıklara ilişkin yenileme yaparken prim artışında bulunamaz. Sigortalı istediği sürece poliçeyi yenilemek zorundadır, sigortayı iptal edemez. Sigortalının aleyhine olacak şekilde teminat limitlerini azaltıp, katılım payı oranlarını yükseltemez. Bu haklar hem ÖSS hem TSS poliçelerindeki ÖBYG için de geçerlidir.

Doğum sigortası kapsamı, sigorta şirketlerine ve ürünlerine göre değişmektedir. Tamamlayıcı sağlık sigortalarında SGK anlaşmalı hastane ve doktor şartı vardır. SGK ve sigorta şirketi ile anlaşması olan özel sağlık kurumlarında yine SGK anlaşması olan doktorlardan sağlık hizmeti alınabilir. Doktor seçimini bu kapsam dahilinde sigortalı yapabilir. Özel sağlık sigortasında ise SGK anlaşmalı sağlık kuruluşu şartı yoktur, sigorta şirketinin anlaşmalı olduğu hastane ve doktorlardan sağlık hizmeti alınabilir. Belirli bir hastane ve doktorun kapsam içerisinde olmasını istiyorsan özel sağlık sigortanı alırken detayları öğrenerek poliçeni yaptırabilirsin.

Tamamlayıcı sağlık sigortası ayakta tedavi teminatı adetlerle sınırlıdır. Bu sınırın aşılması kapsam dışı sayılır ve muayene masraflarını sigortalının ödemesi gerekir. Her muayene hakkı içerisinde doktorun yönlendirdiği test ve tetkikler de vardır. Yani doktor muayenesi sırasında kan tahlili istendiyse ayrıca ücret ödemeden muayene hakkı içerisinde test işlemleri yapılır.

Özel sağlık sigortası poliçelerinde teminatlar genelde limitlerle sınırlıdır. Yani muayene hakkı 10.000 TL’ye kadar ise bu limit dolduğunda artık sigortalının kendi bütçesinden ödeme yapması gerekir. Teminat bitiminde sigorta şirketleri ile anlaşmalı özel hastanelerin teminat dışı durumlar için indirim avantajları olabilir. Örneğin hiç sigortası olmayan birine göre belirli bir indirim oranıyla muayene ücretini ödemek gibi. Aynı zamanda sigortalının 1. derece yakınları da indirimli muayene hakkından yararlanabilir. Bu tarz indirim avantajları her şirket ve özel sağlık kuruluşunda olmaz, bu nedenle şirket ya da hastaneden bilgi alarak hareket edilmesinde fayda vardır.

Gebelikteki kontrollerin karşılanması için tamamlayıcı sağlık sigortasında doğum teminatının olması gerekir. Doğum teminatı olmayan bir tamamlayıcı sağlık sigortan varsa hamilelikte ilgili sağlık kontrolleri karşılanmaz. Bunun için TSS yaptırırken doğum teminatı da ekletmen gerekir, o zaman hamilelik kontrollerin ve doğumun masrafları sigorta kapsamında olur.

Doğum teminatı olan tamamlayıcı sağlık sigortalarında belirli bir bekleme süresi vardır. Yani doğum teminatını kullanabilmek için hamile kalmadan örneğin 12 ay gibi bir süre öncesinde poliçenin yaptırılması gerekir. Bu nedenle doğum teminatı olmayan TSS poliçesinden doğumu kapsayan poliçeye geçiş yapılamaz, bu durum bekleme süresi şartına aykırıdır. Ayrı olarak hamile kaldıktan sonra bekleme süresi olmayan doğum sigortaları vardır, poliçe geçişi şeklinde olmasa da ayrıca bu doğum paketleri satın alınabilir.

Doğum teminatlı tamamlayıcı sağlık sigortalarında muayene hakkı adetle sınırlıdır. Örneğin 8 adet muayene hakkı hamilelik kontrolleri ile bittikten sonra sigortalı kendi bütçesinden ödeme yapmak durumundadır. Bu durum doğum masraflarını karşılama kısmını etkilemez, yani TSS doğumu muayene hakkı bitse de karşılar. Özel sağlık sigortalarında ise teminatlar ücret limitiyle sınırlı olabilmektedir. Eğer doğumla ilgili teminatların tümü ortak bir ücret limitine tabiyse o zaman muayeneye ödenen tutar bir süre sonra limitin bitmesine neden olabilir. O durumda doğum masrafları limit dışında kalabilir. Eğer ÖSS poliçesinde hamilelik muayeneleri ve doğum farklı ücret limitlerine tabiyse, muayene limiti dolması doğumun karşılanmasını etkilemez. Bu durum sigortanın türüne ve kapsamına göre değişebildiği için poliçe detaylarının incelenerek plan yapılması gerekir.

Tamamlayıcı sağlık sigortalarında birçok sigorta şirketi aile indirimi uygulamaktadır. Aile indirimi, genellikle aynı aileye ait birden fazla kişi için sigorta yaptırıldığında poliçe primlerinde bir indirim olarak kendini gösterir. Aile olarak bir sigorta paketi almak, tek tek her birey için ayrı ayrı sigorta yaptırmaktan genellikle daha ekonomik olabilir. Aile indirimleri, ailedeki birey sayısına, yaşa, sağlık durumuna ve sigorta şirketlerinin özel şartlarına bağlı olarak değişebilir, ancak genellikle toplu alımlarda indirim uygulanır.

Tamamlayıcı sağlık sigortasının mesleki hastalıkları ve iş kazalarını kapsaması, sigorta şirketlerine göre değişmektedir. Bazı şirketler direkt kapsam dışı tutarken bazları poliçe başlangıç tarihinden sonra ortaya çıkma şartı ile kapsam altına alır. Kapsam altına alan şirketlerin de özellikle poliçe yapmadığı meslek kolları olabilmektedir. İnşaat işçisi, güvenlik görevlisi ya da maden mühendisleri gibi. TSS ürünleri arasında seçim yaparken poliçe detaylarına dikkat ederek tercih yapmanda fayda var.

Profesyonel sporcular tamamlayıcı sağlık sigortası yaptırabilirler. Mesleklerinden dolayı çıkabilecek sağlık sorunlarında ise çoğu TSS poliçesi meslek hastalıklarını kapsamadığı için sigorta ödeme yapmayabilir. Örneğin profesyonel bir sporcu, mesleği olan sporundan kaynaklı bir sağlık problemi yaşarsa sigorta tedaviyi ödemezken, uğraştığı spor dalından bağımsız bir rahatsızlığında tamamlayıcı sağlık sigortasıyla özel hastanelerden yararlanabilir.

TSS’de sigorta şirketleri yenileme garantisini iki şekilde sunabilir, "ömür boyu yenileme garantisi (ÖBYG)" ve "yenileme garantisi (YG)" şeklinde. ÖBYG’de sigorta şirketi hak kazanıldıktan sonra her sene poliçeyi yenilemeyi taahhüt eder, hastalıkları kapsam dışında bırakamaz ve ortaya çıkan hastalıklar için prim artışında bulunamaz. "Yenileme garantisi"nde ise sigorta şirketi yine hak kazanıldıktan sonra poliçe yenilemesini taahhüt etse de hastalıkları kapsam dışında bırakabilir, ya da buna bağlı prim artışında bulunabilir. ÖBYG'sine göre sigortalı aleyhine kapsamda değişiklik yapma hakkı vardır da diyebiliriz. Buna karşın YG'nin kapsamı şirketlere göre değişebilir. Bazı sigorta şirketleri "yenileme garantisi"ni muafiyet uygulamadan da verebilir. Yani YG verip hastalıkları kapsam dışında bırakmayabilir. Bu nedenle TSS poliçesini seçerken ÖBYG ve YG hakkında bilgi alarak hareket etmekte fayda vardır.

Genel olarak sigorta şirketlerinde ÖBYG için 3-4 yıl poliçeyi yenileme şartı vardır. Bazı şirketlerde ise ÖBYG hakkını daha erken veren avantajlı TSS ürünleri vardır. Bu ürünler, poliçeyi yaptırdıktan sonra 1. yılın bitiminde ÖBYG için sigortalıyı değerlendirmeye alma imkanı sunar. Bu uygulama için ek prim ödenmesi gerekir, yani sigortalı erken ÖBYG verebilen bu TSS paketine daha yüksek prim öder. Aynı zamanda sigortalının bir sene içerisinde sağlık sigortasını hiç kullanmaması gerekir. Bu şartlar sağlanırsa sigortalı 3-4 yıl beklemeden 1. yılın sonunda değerlendirmeye alınır. ÖBYG alabilmek için kişisel ve sağlık değerlendirmesi sigorta şirketinin özel şartlarına uygunsa ÖBYG alabilir. Sigortam.net’ten ÖBYG’ni kısa sürede sunan şirketler ve ürünler hakkında bilgi alabilirsin.

TSS'de ÖBYG kazandıysan bu garantinin ÖSS’ye geçtiğinde devam etme durumu değişkenlik gösterir. Çoğu sigorta şirketi TSS’den ÖSS poliçelerine geçişte ÖBYG’sini devam ettirmez, bunun nedeni ÖSS TSS’ye göre daha geniş kapsamlı, primleri daha yüksek bir sigortadır. Aynı zamanda tamamlayıcı sağlık sigortası poliçeleri farklı hüküm ve koşullara sahip olabileceği gibi, bazıları ömür boyu yenileme garantisi de vermeyebilir. Bu nedenle, bu tür poliçeler arasında geçiş yapmak potansiyel olarak ömür boyu yenileme garantisinin kaybedilmesiyle sonuçlanabilir. Yeni poliçenin şartlarını dikkatlice incelemek ve böyle bir geçiş yaparken yenileme garantisinin üzerindeki etkiyi anlamak için sigorta şirketinden bilgi almak önemlidir.

ÖBYG hakkının kazanma aşamaları aşağıdadır:

ÖSS’de eğer poliçe kapsamında anlaşmalı doktor belirtiliyorsa doktorların özel muayenehanelerinde de sağlık hizmeti alınabilir. Yani anlaşmalı doktor kapsamı doktorun bulunduğu hem özel hastane hem özel muayenehanesinden yararlanılabileceğini gösterir. Bu anlamda ÖSS sadece hastane değil birçok sağlık kurumundan yararlanma avantajı sunar.

TSS de limitsiz demek bir teminatı kapsamının ücret ya da adet sınırı olmaması anlamına gelir. Örneğin yatarak tedavi teminatında ameliyat limitsiz karşılanır ifadesi ameliyatla ilgili operasyon, hastanede yatışta oda ve refaketçi masrafları, ameliyatla ilgili verilen tedaviler gibi durumların limit olmadan sigorta şirketi tarafından ödenmesidir.

Tamamlayıcı sağlık sigortası fiyatı yıllık olarak hesaplanır. Yani TSS için ödenecek prim bir yıllıktır ama taksitle ödeme imkanı varsa ödeme aylara bölünebilir. Örneğin 8 ay bir taksit yapıldıysa bir yıllık poliçe ücreti taksit sayısına bölünerek ödenebilir. Aylık olarak fiyatların artması, her ay farklı bir tutar ödenmesi gibi bir durum söz konusu değildir.

Özel ve tamamlayıcı sağlık sigortası arasında bir tercihte bulunmak için bütçe ve ihtiyaçlar göz önünde bulundurulmalıdır. TSS sadece SGK’lıların yaptırabileceği bir poliçedir ve SGK anlaşmalı özel hastanelerde geçelidir. Bu anlamda daha uygun primleri vardır. ÖSS’de ise SGK’lı olma zorunluluğu yoktur, A+ özel hastanelerde de geçer ve anlaşmalı sağlık kuruluşu ağı daha geniştir. Bütçenin ne kadar olduğuna ve teminat kapsamının ihtiyaçlarını karşılayıp karşılamadığına bakarak karar verilmesi en sağlıklısıdır.

Tamamlayıcı sağlık sigortası yaş sınırı sigorta şirketlerine göre değişebilmektedir. Her şirket ve sigorta poliçesi için geçerli tek bir üst yaş sınırı yoktur. Genel olarak TSS yapan sigorta şirketleri 0-64 yaş aralığı için ürünlerini sunar. Bazı şirketlerde 55, 59 ya da 60 yaş sınırları da vardır. Nadir de olsa 70-80 yaş aralığı için uygun TSS poliçelerinden de bahsetmek gerekir. Yaş aralıklarına göre ürünlerin teminat kapsam ve limitleri değişebilir. Yaş sınırı değişen bir kriter olduğu için en güncel bilgiyi teklif alarak görülmesi mümkündür.

TSS poliçesinin yenilenmesi yani bittiğinde tekrar satın alınması sigorta kapsamında kazanılan haklar açısından önemlidir. Yenileme zamanında TSS poliçeni devam ettirmezsen ilk defa TSS alıyormuş gibi bazı haklar için süreç başa dönebilir. Örneğin bekleme süreleri veya ömür boyu yenileme garantisi gibi. Poliçende 1 yıllık bir bekleme süresi olan bir tedavi/teminat varsa yenileme yaptığında kullanabilecek duruma gelecekken yenileme yapmazsan bekleme süresi başa dönebilir. Ya da üst üste poliçe yenileme şartı olan ÖBYG hakkından vazgeçmiş olabilirsin. Bu nedenle sigorta kapsamını ve şartlarını iyi öğrenerek süreci devam ettirmen önemlidir.

Tamamlayıcı sağlık sigortasında ayakta tedavi teminatları hemen kullanılmaya başlanabilir. Yani doktor muayenesi, tahlil ve tetkikler gibi sağlık hizmetleri için beklemek gerekmez. Yatarak tedavi teminatlarını yani ameliyat gibi hastanede yatışı gerektiren tedavileri kullanmak için ise belirli bir süre beklemek gerekir. Sigorta şirketlerine göre değişmekle birlikte en az 3 ay bekleme süresi vardır.

Tamamlayıcı sağlık sigortası SGK anlaşması olan sağlık kurumlarında ve özel hastanelerde geçerlidir. Yani yurt dışındaki bir seyahatte sağlık hizmeti alman gerektiğinde TSS poliçeni kullanamazsın. Bu anlamda seyahat sağlık sigortasının yerine geçmez. Yurt dışında seyahatteyken sağlık sorunu yaşadığında seyahat sağlık sigortanı kullanarak hizmet alabilirsin.

Özel sağlık sigortalarında çoğunlukla isteğe bağlı estetik ameliyatları karşılamaz yani teminat kapsamında yoktur. Bazı sigorta şirketleri ise ek teminat ve paketlerle estetik müdahaleleri de belirli limitlerle karşılayabilir. ÖSS teklifi alarak estetik kapsamı var mı, burun estetiği kapsama giriyor mu, limitleri ne kadar öğrenmek güncel bilgileri almak açısından en mantıklısıdır. Çünkü estetik kapsamı çoğu şirkette yoktur ve varsa da şartları değişkendir.

Tamamlayıcı sağlık sigortasında 3 ay bekleme süresi bazı teminatların kullanılabilmesi için 3 beklenmesi anlamına gelir. Yani bekleme süresine tabi olan teminatlar süre dolmadan TSS kapsamında olmaz. Örneğin TSS’de yatarak tedavi teminatı 3 ay bekleme süresine tabiyse poliçe başlangıcından itibaren 3 ay boyunca ameliyat vs. gibi hastanede yatış gerektiren sağlık hizmetleri TSS kapsamında alınamaz.

Özel sağlık sigortasında katılım payı hastane masrafının belirli bir kısmını sigortalının karşılaması anlamına gelir. Yani özel hastanedeki sağlık hizmeti için ödenecek tutarın poliçede belirtilen belirli bir oranını sigortalı kendi bütçesinden öder. Bu katılım payı oranı sigorta şirketlerine ve ürün kapsamlarına göre değişir. Şirketler katılım payı oranlarını farklı ihtiyaçlara yönelik olması açısından değiştirebilir, örneğin aynı kapsamı %20, %40 gibi farklı katılım payı seçenekleri ile sunabilir. Aynı zamanda çoğunda %100 şirket ödemeli yani katılım payı olmayan seçenekler de vardır.

Provizyon, özel sağlık poliçenle hastanede bir hizmet almadan önce, sigorta şirketinden aldığın bir ön onay anlamına gelir.

Bunu şöyle düşünebilirsin: Hastaneye gittiğinde, danışma masasına sigorta bilgilerini veriyorsun. Hastane, senin adına sigorta şirketine bir provizyon talebi gönderiyor. Şirketin, bu talebi poliçe kapsamına göre değerlendiriyor ve "tamam, bu tedavi masraflarını karşılayabiliriz" şeklinde bir onay veriyor.

Bu onay geldiğinde, hastaneye sunulan hizmetin masrafını **o an kendi cebinden ödeme yapmadan, doğrudan sigorta şirketinden karşılamış olursun.**

Anlaşmalı bir hastanede provizyon almak oldukça kolaydır, çünkü hastane ve sigorta şirketin arasında doğrudan bir anlaşma vardır. Hizmet almak için kimlik belgelerinle hastaneye başvurman yeterlidir. Hastane, provizyon işlemlerini kendisi başlatır. Tedavin poliçe limitleri ve kapsamı dahilinde olduğu sürece, masraflar doğrudan sigorta şirketine fatura edilir ve senin ek bir ödeme yapmana gerek kalmaz.

Sigorta şirketinin anlaşmalı olmadığı bir hastanede direkt provizyon alamazsın. Bu durumda tüm masrafı öncelikle kendin öder, ardından belgelerinle sigorta şirketine başvurarak geri ödeme talep edersin.

Sigorta şirketin, bu geri ödemeyi yaparken **poliçenin kapsamına, limitlerine ve en önemlisi Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) bedellerine** bakar. Anlaşmasız hastaneyle özel bir fiyat anlaşması olmadığı için, hastanenin talep ettiği yüksek ücretin tamamını değil, SUT tarifesine göre belirlenen makul bir kısmı sana iade eder. Bu nedenle, cebinden ek bir ödeme çıkması olasıdır.

Bu durum, özellikle **Tamamlayıcı Sağlık Sigortası (TSS)** poliçelerinde daha katı olabilir; çünkü bu poliçeler genellikle yalnızca anlaşmalı kurumlar için geçerlidir. Kapsamlı **Özel Sağlık Sigortalarında (ÖSS)** ise anlaşmalı kurum dışı teminatlar yaygındır, ancak geri ödeme oranı yine poliçe şartlarına bağlıdır. Bu yüzden poliçe alırken bu durumu mutlaka kontrol etmelisin.

Sağlık sigortanı hastanede sorunsuz kullanmak için provizyon öncesinde birkaç önemli adımı atman gerekir. Öncelikle, poliçenin kapsamını ve istisnalarını dikkatlice okuyarak alacağın hizmetin teminat altında olup olmadığını öğrenmelisin. Gideceğin hastanenin sigorta şirketinin anlaşmalı olduğu kurumlar arasında yer alıp almadığını teyit etmelisin. Ayrıca, provizyon talebi için gerekli olan kimlik ve tıbbi raporların gibi tüm belgeleri önceden hazırlaman da süreci hızlandırır.

Evet, provizyon talebin bazı durumlarda reddedilebilir. Sigorta şirketleri, bir hizmet için onay vermeden önce poliçe şartlarına ve tıbbi gerekliliğe bakar. Provizyon alamamanın başlıca nedenleri şunlar olabilir:

Bu nedenleri önceden bilmek, hastaneye gitmeden önce hazırlıklı olmanı sağlar.

Poliçe kapsamını daralttıkça primin düşer. Bu nedenle, kendi ihtiyaçlarını göz önünde bulundurarak aşağıdaki seçenekleri değerlendirebilirsin:
 

• Hastane ağını daraltarak: Sadece sık kullandığın veya yakınındaki hastaneleri içeren bir poliçe seçmek, primi düşürür.
• Ayakta tedavi hakkını azaltarak: İhtiyacın olmayan ayakta tedavi haklarını düşürmek, doğrudan primleri etkiler.
• Sadece yatarak tedaviyi seçerek: Eğer sadece ameliyat gibi büyük masrafları karşılamak istiyorsan, en uygun fiyatlı poliçe türüdür.

Bunların yanı sıra, poliçe primini düşürmek için şu avantajlardan da yararlanabilirsin:
 

• Vergi avantajından faydalanmak: Primlerinin %15'ini vergi indirimi olarak geri alabilirsin.
• Kombine poliçe almak: Kasko gibi diğer sigorta ürünlerinle birlikte TSS alarak indirimlerden faydalanabilirsin.

Tamamlayıcı sağlık sigortası fiyatları, anlaşmalı hastane ağının genişliğine ve içeriğine göre değişiklik gösterir. Sigorta şirketleri genellikle farklı kapsamlarda hastane ağları sunar. Daha geniş ve A-plus olarak bilinen pahalı hastaneleri içeren ağlar, daha yüksek primlidir. Eğer sıkça ziyaret ettiğin veya oturduğun yere yakın belirli hastaneler varsa, sadece bu hastaneleri kapsayan daha dar bir ağ seçerek primini düşürebilir ve daha uygun fiyatlı bir poliçe alabilirsin. Bu şekilde, ihtiyacına göre en doğru tercihi yaparak bütçenden tasarruf edebilirsin.

Evet, tamamlayıcı sağlık sigortanda ayakta tedavi sayısını ihtiyacına göre belirleyebilirsin. Daha az ayakta tedavi hakkı içeren (örneğin 4-6 hakkı olan) poliçeler, daha fazla hak sunan poliçelere göre daha düşük primlidir. Bu şekilde, sık doktor muayenesine gitmiyorsan bütçenden tasarruf edebilirsin. Her şirket ve poliçe kapsamında az adetli paketler olmayabilir, teklif alırken inceleyerek ihtiyacına uygun poliçeyi bulabilirsin.

Evet, alabilirsin. Eğer amacın sadece ameliyat gibi hastanede yatış gerektiren büyük masrafları güvence altına almaksa, sadece yatarak tedavi teminatı içeren bir poliçe yaptırabilirsin. Bu poliçe türü, ayakta tedavi teminatı da içerenlere göre çok daha uygun fiyatlıdır. Ancak bu poliçede doktor muayenesi gibi giderleri kendin ödemen gerekir.

Evet, tamamlayıcı sağlık sigortası priminin %15'ini vergi indirimi olarak alabilirsin. Eğer özel sektör çalışanı, serbest meslek sahibi ya da devlet memuruysan, ödediğin primleri vergi matrahından düşerek dolaylı yoldan poliçeni daha uygun fiyata almış olursun.

Uygun fiyata TSS almak için birkaç farklı yoldan indirim yakalayabilirsin. Aracın için kasko gibi diğer sigorta türlerini de TSS ile birlikte yaptırarak kombine poliçe indirimi alabilirsin. Aynı zamanda, sigorta şirketlerinin dönemsel kampanyalarını takip ederek ve vade farksız taksit imkanlarından yararlanarak da toplam maliyeti düşürebilirsin. Ödeme avantajları ve indirim kampanlayaları şirketlere ve dönemlere göre değişebilir, teklif alıp güncel bilgileri öğrenmen en sağlıklısıdır.

Mevcut özel veya tamamlayıcı sağlık sigortanla ilgili tüm bilgilere birkaç farklı yoldan ulaşabilirsin. Eğer poliçeni Sigortam.net'ten aldıysan üye girişi yaparak kalan muayene hakkın, teminat detayların ve poliçe bitiş tarihi gibi bilgilere kolayca ulaşabilirsin. Ayrıca, poliçeni düzenleyen sigorta şirketinin web sitesi veya mobil uygulaması üzerinden de bu detayları kontrol edebilirsin.

Poliçe detaylarını unuttuysan endişelenmene gerek yok. E-Devlet üzerinden "Sağlık Sigortası Poliçe Bilgileri Sorgulama" sayfasına girerek mevcut ve geçmiş tüm poliçelerini görebilirsin. Burada poliçenin hangi sigorta şirketine ait olduğu, başlangıç ve bitiş tarihi gibi tüm bilgilere ulaşabilirsin. Bu, en güvenilir ve hızlı yöntemdir.