Hangi Durumlar Sağlık Sigortası Kapsamlarının Dışında Kalır?

Hayatın karşımıza ne zaman, ne tür sürprizler çıkaracağını önceden kestirmek güç. Bu, ailene yeni katılacak bir bebek haberi gibi güzel bir sürpriz ya da beklenmedik bir hastalık gibi kötü bir sürpriz de olabilir. Her iki durumda da sağlık sigortası oldukça büyük bir yardımcı olarak bu sürprizlerin maddi yükünü hafifletmeye yardımcı olur. Tabii hayal kırıklıkları yaşamamak için mutlaka sağlık sigortalarında kapsam dışında bırakılan hususlara özel olarak dikkat edilmesi gerekir.

Sağlık Sigortası Neleri Karşılamaz?

Genel hatlarıyla sağlık sigortaları, özel ve tamamlayıcı sağlık sigortası şeklinde ikiye ayrılır. Her iki sigorta türünün de kapsamı ve kapsam dışı olarak belirlediği alanlar değişiklik gösterir. Fakat ortaklaştıkları noktalar da bulunur. Genellikle sağlık sigortalarının kapsamı dışında kalan hastalıkları aşağıdaki gibi sıralayabiliriz.

Sağlık sigortası kapsam dışı hastalıklar

Doğuştan/geçmişten gelen hastalıklar
Poliçe öncesinde de var olan hastalıklar
Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından karşılanmayan harcamalar
Anlaşmalı olmayan hastanelerde gerçekleşen harcamalar
Estetik operasyonlar (Bazı poliçe kapsamlarına estetik ameliyatkar dahil edilebilir, özel sağlık sigortası estetik ameliyatı karşılıyor mu konulu yazımızdan detayları öğrenebilirsin.)
İntihar girişimi nedenli tedavi masrafları
İş Sağlığı ve Güvenliği Kanunu gibi özel kanunlarla sınırlanan alanlarda çalışan ve çalışma sonucu tedaviye ihtiyaç duyulan kişilerin sağlık masrafları

Burada sıraladığımız maddeler genel sınırlamaları içerir ancak bazı sigorta şirketleri, yukarıda yer alan hususlardan bazılarını kapsam dahilinde sayabilir. Yani bir poliçeye imza atmadan önce kapsamı dahilinde yer alan hususlara veya kapsam dışında bırakılan noktalara özel olarak dikkat edilmesi gerekir. Çünkü kapsam dışındaki teminatlar için sağlık hizmeti alınmak istenirse sigorta şirketi provizyon vermeyebilir. Yani başvurulan konu için hastaneye ödeme yapmaz. Provizon nedir, özel sağlık sigortası hastanede nasıl kullanılır yazımızdan detaylarıyla öğrenebilirsin.

Genel hatlarıyla kapsam dışında bırakılan noktalar dışında tamamlayıcı ve özel sağlık sigortalarının kendilerine has bazı kısıtlamaları bulunabilir. İlk olarak tamamlayıcı sağlık sigortası tarafından kapsam dışında bırakılan noktaları inceleyelim.

Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Neleri Karşılamaz?

SGK’lı kişilerin, özel hastanelerde aldıkları hizmet karşılığında fark ücreti ödemesini engelleyen sağlık sigortası çeşidine tamamlayıcı sağlık sigortası adı verilir. TSS şeklinde kısaltılan tamamlayıcı sağlık sigortası, çok sayıda teminata sahiptir. Tamamlayıcı sağlık sigortası kapsamında; laboratuvar tetkikleri, fizik tedavi, tomografi, kemoterapi, ameliyat ücretleri ya da refakatçi giderleri gibi çok sayıda farklı teminat bulunur. Tamamlayıcı sağlık sigortası teminatları hakkında daha detaylı bilgi alabilirsin.

TSS kapsamı dışında kalan durumlar ise şöyle sıralanır:

Check-up
Diyetisyen
Psikolojik destek (Tamamlayıcı sağlık sigortası psikolog/psikiyatri karşılar mı öğrenmek için içeriğimizi okuyabilirsin.)
Diş bakımı
İlaç masrafları
Diş tedavisi
Doğum hizmetleri
Gözlük veya lens
Ambulans hizmetleri
Tüp bebek tedavisi

Ancak bunlar da tıpkı genel olarak kapsam dışında bırakılan hususlar gibi teminatlarla güvence altına alınabilir. Örneğin; doğum, check-up, diyetisyen, psikolojik destek, diş tedavisi, tüp bebek tedavisi ve diş bakımı gibi konular için ek teminat alınabilir. Böylece talep edilen tedavilerin kapsam dışı kalmasının önüne geçilir. "Özel ve tamamlayıcı sağlık sigortası tüp bebeği karşılar mı?" başlıklı yazımızı okuyarak bu konuda detaylı bilgi edinebilirsin.

Özel Sağlık Sigortası Neleri Karşılamaz?

Özel sağlık sigortası, hastalık veya herhangi bir sağlık sorunun ortaya çıkması durumunda devreye girip teminatlar kapsamında tüm ödemeleri karşılar.

ÖSS şeklindeki kısaltmasıyla da sık sık anılan özel sağlık sigortasının kapsamında; doktor muayeneleri, ameliyatlar, evde tıbbi bakım hizmetleri, ilaç masrafları, doğum ve kemoterapi gibi çok sayıda farklı teminat yer alır. Özel sağlık sigortası teminatları hakkında daha detaylı bilgi alabilirsin.

Poliçe öncesinde de var olan hastalıklar gibi sağlık sigortalarının genelinde kapsam dışı bırakılan durumlar, özel sağlık sigortasında da kapsam dışında tutulur. Buna ek olarak;

Tüp bebek
Sünnet
Diş tedavisi
Diş bakımı
Check-up

Son olarak poliçeler içerisinde; prostat, fıtık, tiroit veya rahim hastalıkları gibi bir dizi sağlık problemi kapsam dahilinde görülür. Ancak poliçenin başlangıç tarihinden itibaren ilk 3 ay içerisinde bu tip bir sağlık problemiyle karşılaşıldığında sağlık sigortası devre dışı kalabilir.

Bu nedenle de sigorta şirketinin hazırladığı poliçeye imza atmadan önce özel olarak teminatların şartlarının okunması gerekir.

Geçmişten Gelen Hastalıkları Kapsayan Sigorta Var mı?

Geçmişten gelen hastalıklar genel olarak sağlık sigortası kapsamında değildir. Yani çoğu sigorta şirketi mevcut ve geçmiş hastalıkları teminat dışı tutarak tedavi masraflarını ödemez. Sigorta şirketleri ileride oluşabilecek hastalık risklerine karşı güvence verir. Bu duruma istisna olarak geçmişten gelen hastalıkları kapsayan sağlık sigortası yapan şirletler de vardır. Sağlık sigortanı yaptırırken eğer geçmişten gelen hastalıklarını da kapsasın istiyorsan teklif detaylarını inceleyerek karar vermen faydalı olacaktır.

Geçmiş hastalıkları kapsayan sağlık sigortası, poliçe başlangıç tarihinden önce var olan şikayet ve hastalıkların tedavi masraflarını da öder. Bu sayede mevcut hastalıkların için tedavi masraflarını kendi bütçenden değil yine sigortandan karşılayabilirsin.

Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Geçmiş Hastalıkları Kapsar mı?

Tamamlayıcı sağlık sigortası geçmiş hastalıklar kapsam dışı konular arasındadır. Buna rağmen bazı sigorta şirketleri avantajlı özellikler sunabilmek adına geçmiş ve mevcut hastalıkları da poliçe kapsamına dahil edebilir. TSS'ni yaptırırken eğer geçmişten gelen hastalıklarını da kapsasın istiyorsan teklif detaylarını inceleyerek karar vermen faydalı olacaktır. En iyi tamamlayıcı sağlık sigortası tekliflerini inceleyebilirsiniz.

Özel Sağlık Sigortası Geçmiş Hastalıkları Kapsar mı?

Özel sağlık sigortası da aynı TSS gibi geçmiş hastalıkları kapsam dışı bırakır. Yine bazı sigorta şirketleri ise geçmiş hastalıkları da kapsama dahil ederek poliçe oluşturabilirler. ÖSS esnek bir poliçe türüdür, yani birçok sigorta şirketi kişinin ihtiyaçlarına göre poliçe teminatlarını belirleyebilir. Bu açıdan sigorta şirketi ile görüşerek geçmiş hastalıkların da teminat kapsamına alınması talep edilebilir.

Hemen Sağlık Sigortası Teminat ve Fiyatlarını İncele!

Hem ÖSS hem de TSS’de teminatlardan emin olmak ve ek teminat almak için ise sigortam.net’ten faydalanabilirsin. ÖSS ve TSS teklifi alarak teminatları inceleyebilir kendi ihtiyaçlarınıza en uygun poliçeyi seçebilirsin.

Bu sayede de hangi durumların kapsam dışında kaldığını görebilir ve kendinize uygun ek teminatlarla özel hastanelerde uçtan uca sağlık hizmetlerinden yararlanabilirsiniz.